2014/1/10 本日の話題がんと上手に付き合うために〜伝統的な心とからだの癒やし方〜愛媛県立中央病院漢方内科山岡傳一郎  古代から見た病気の成り立ち  がんと私と漢方  伝統的な心とからだの癒し方とは  心を癒す方法市民公開講座 2013.12.1 四国（愛媛）の灸の伝統  古代医療のなぞ：『素問』中国最古の体系的な医学書（前漢？今から約2000年前）弘法大師の灸の歴史八十八箇所霊場の灸百会：おつむテンテンちりげ（身柱）のお灸「やいと」の漢字は？焼処（やけど≠やいと） ※どこにすえるかが重要｢いにしえの時代、病気の治療は、精神を動かして気を変えるだけで病気が良くなっていたのに、現在の病気の治療では、薬物で内を治し、鍼石で外を治す必要があり、それでもよくなるものとならないものがあるが、どうしてか。｣（黄帝）｢昔の時代は、生活が簡単で漁と狩りに努め、寒冷や暑気をさけ、こころに未練や羨望がなく、出世をもとめた過労や疲労がないので精神が守られていたから、病気が深く入らずにすんでいたのです。｣（岐伯） 9 古代におけるライフステージ（女性編）女子七歳．腎氣盛．齒更髮長．二七而天癸至．任脉通．太衝脉盛．月事以時下．故有子．三七腎氣平均．故眞牙生而長極．四七筋骨堅．髮長極．身體盛壯．五七陽明脉衰．面始焦．髮始墮．六七三陽脉衰於上．面皆焦．髮始白．七七任脉虚．太衝脉衰少．天癸竭．地道不通．故形壞而無子也． 1 2014/1/10 古代文献『素問』による７つの更年期～｢厄｣は｢役｣に通じる～「がんと私と漢方」の正直な話男：25，42，61歳、女：19、33、３７、６１歳（数年）男性女性ライフステージ第１更年第２更年８歳１６歳７歳１４歳少年期第３更年第４更年２４歳３２歳２１歳２８歳青年期第５更年第６更年４０歳男厄年４８歳３５歳４２歳壮年期第７更年５６歳６４歳４９歳５６歳熟年期女厄年難治性疾患の代表である「がん」と「漢方」について語ることは数年前までの私にはタブーでした。漢方医学を志した当初、漢方に過大な期待をもつ患者さんに出会いその多くの現実的転帰（ほとんどのケースを私自身で最期を看取ることもできない現実）を経験し、漢方医学の運用に限界を感じていました。つまり、「がんは私（の知っている漢方薬で）は治せません」と患者さんに伝えることが真摯な態度であると考えていました。しかしながら、今日、日本人の２人に１人が、がんになる時代であり、３人に１人が、がんでなくなるというまさに国民病となりました。そこで、これからは、「がんといえども暮らしの中の病」と認識して、がん患者さんと漢方医学をつなぐ仕事をしたいと考えるようになりました。私も還暦が近くなり、がんを一人称で考える時にもなりました。本日は、一緒に皆さんと勉強させて頂きます。私の尊敬する外科医の言葉代替療法に興味をもつ医師患者及び家族に次のような警鐘をならしている。鍼灸や漢方治療を運用する治療者が必ず心の底に持って然るべき戒めである。「がんの治療は、手間がかかります。気を許す（主となる治療を中止して、代替療法に走る）と逆にQualityを損ねることを患者さんとその家族に十分に説明してください。“可哀想”という温情が逆に患者さんを苦しめることになり得ること説明してください」と。キハダ＋ゲンノショウコ（黄膚、黄檗）（現之証拠）そろそろ、風邪の流行する季節になりました。皆さんが小さい頃、風邪をひくと、お母さんは、どんなにして治して（ケア）してくれましたか。思い出してみて下さい。母は、あたたかいスープ（生姜湯、・・・・たまご酒、）をのませてくれた。すると背中から汗がジワーっとでてくる。母はその汗を丁寧にしっかり拭いてくれた。そして、温かい布団に、私をやさしくねかせてくれた。一日で、または、二三日で風邪は治った。治ってしまうと、意外に、風邪をひく前よりもなんとなく体調がいい。母へ「ありがとう」とは言わなかったが、こころの片隅に感謝の気持ちが残っている。ベルベリン含有フェロベリン（ﾘｰﾀﾞｲA）：腸の蠕動運動の抑制、腸内細菌の増殖抑制、腐敗発酵抑制母というものは、「子どのも中にある、内部環境としての自然の摂理の観察に長けており、その自然の治癒反応の存在を確信していたと」のではだろうか。（この母親の感性は古代もあったのではないかと思う。） 2 2014/1/10 真武湯玄武門附子小柴胡湯乾薑桂枝湯温熱柴胡白虎門石膏人参湯、補中益気湯中和漢方薬の特徴附子湯中（補）人参発汗桂枝麻黄黄耆麻黄湯白虎湯瀉下大黄十棗湯桂枝湯の構成青龍門 ①天然の生薬（草・根・木・皮・動物・鉱物） ②処方は２種類以上の生薬を組み合わせる（薬対）（民間薬は概して一剤） ③多くの成分を含み作用は西洋薬と比べると作用は比較的に弱い（メリット：副作用が少なく長期の連用が可能）（デメリット：病態と薬がぴったりと合わないと効き目が弱い。長年の処方経験が必要） ④漢方医学理論に基づいた処方構成からなる大棗朱雀門承気湯漢方薬の適応症ビデオ •①漢方単独でよい場合１：機能的疾患と考えられる場合（過敏性大腸症候群、常習便秘、慢性胃炎、更年期障害、習慣性頭痛など）２：西洋医学的には病能の把握が困難であったり、治療手段が無い場合（虚弱体質－易感冒・易疲労・倦怠感、難病など）３：西洋医学的には副作用のために治療の継続ができない場合４：その他、心身症や、検査異常のないもの芍薬 •②まず西洋医学、ついで東洋医学桂枝１：西洋医学的治療でより確実な効果があるもの（例）高血圧、消化性潰瘍、糖尿病、感染症）２：緊急な処置を必要とする場合（例）大量出血、ショック、心筋梗塞、脱水３：外科処置を必要とする場合（例）早期癌、透析、絞扼性イレウス、外傷甘草どの場合にも必ず現代医学的な見落としのないことが大前提である •③漢方治療、次いで西洋医学１：加齢に伴う病気がある（例）慢性健康障害（光藤定義）、変形性膝関節症、腰痛、排泄障害、更年期障害、下半身の機能低下（足の冷え、頻尿）２：漢方の優れた効果が判明している場合生姜吃逆（しゃっくり）と蔕冷え症など大棗 (既往歴)20年前から多発性胃潰瘍の反復。10年前から時に吃逆が１週間持続することあり。４年前に原因不明の左視力低下あり（「視神経障害？」）。平成12年4月末より吃逆がおこり止まらず。４日間はほとんど食事できず。平成12年5月12日に東洋学研究所を受診。柿蔕湯にて、吃逆の勢いがなくなる。鍼灸処置（施灸・肩甲間部刺絡）を３回行い5 月末より吃逆消失。なお、鍼灸処置時に奇妙な痛み（軽く皮膚を触るだけでも異常に大腿部や背中が痛むことあり）（現病歴）同年4月20日左肩が張り付くような感じと肩の凝りを自覚。5月になり左上下肢の動きにくさを感じる。その後風呂に入ったとき右足が冷たく感じ、近医にて頭部MRI 撮影され異常なし。5月6日総合診療部受診。以前からの病歴をまとめると、 ①原因不明の視力障害（ステロイドで治療？） ②原因不明の疼痛 ③左半身の感覚障害 ④吃逆以上のこと及び吃逆の文献でMSの吃逆を勉強したという思いつき（ヒューリスティック）から、ひょっとしたらMS（多発性硬化症）ではと思いつき造影MRIを施行した。 3 2014/1/10 造影MRI所見しゃっくりに有効な漢方例年/性基礎疾患・発症経過漢方・針灸効果 ①柿蔕湯有効例 75/男 DM、心胸膜炎１ｗ前～ﾗﾝﾄﾞｾﾝ無効柿蔕湯（煎）有効内関・ﾀﾞﾝ中・足三里・膈兪・肝兪足の三里穴について「ももひきの破れをつづり、笠の緒つけかえて三里に灸するよりまず松島の月、心にかかりて・・・」奥の細道（松尾芭蕉） ②半夏瀉心湯例 56/男 SAH、意識障害、回復～半夏瀉心湯（煎）有効 ③呉茱萸兪有効 55/男被殼出血、意識回復～軽度頭痛、心窩部冷感と心下痞呉茱萸湯（エキス）速効 ④四逆散有効例 37/男 SAH・脳幹部梗塞、小学校時～吃逆、回復四逆散（エキス）・柿蔕湯（煎）、妻施灸有効 ⑤四逆散有効例 37/男多発性胃潰瘍・原因不明の視神経障害の既往有り。10年前より吃逆有り。柿蔕湯（煎）、天ﾘｮｳ穴の施灸と刺絡有効 ⑥翳風穴有効例 68/男虚血性心疾患の既往歴あり。脳梗塞後吃逆発柿蔕湯が飲みにくく、飲むと下痢する。丁香柿蔕湯に変症方し、飲みすくなり、吃逆消失し、下痢もとまった。著効 ⑦翳風穴有効例 68/男研修中の言語療法士、数日前から吃逆止まらず受診。著効翳風穴の圧迫刺激柿蔕湯と兼用足三里付近の解剖長母指伸筋と長腓骨筋を除去すると、三里(足)穴は、前脛骨動静脈がこの部分で下腿前面に顔を出すところであることが分かるスポーツ選手の急激な下肢疲労に対して、足の三里は、経皮的二酸化炭素分圧の回復をはやめた（向野義人先生）鍼灸師・柔道整復師のための局所解剖カラーアトラス（南江堂）より診療の実際半米粒大（硬くひねる）生活の質（QOL）を高めることを目的として. 〔ツボ療法(灸・鍼)〕〔漢方（煎薬、エキス剤）〕を行います。自宅で自分で灸をすえたり、家族や友人同士ですえあったりするセルフケア・ファミリーケアの指導・普及に特に力を入れています。助け合いの精神をもった方々を大切にしています. 40壮施灸時周囲の発赤が広がり赤みも強くなる７壮施灸時周囲がやや発赤大趾の裏側付根横紋頭外側に施灸 4 2014/1/10 逆子に関する文献どうして至陰が逆子に効果的であるのか  推論１： JAMA 1998 ; 280, 18:1580-1584 The Journal of the American Medical Association Moxibustion for Correction of Breech Presentation 子宮壁の緊張↓ （臀位矯正に対する灸の効果）胎動の増加（文献１より）  推論２：前方回転の胎動（私共の症例経験から）  推論３：子宮壁の緊張の緩和 A Randomized Controlled Trial Francesco Cardini,MD；Huang Weixin,MD はじめてのEBMに則った鍼灸に関する文献至陰しいん（膀胱経の最後） 26 健康づくり講演会の案内とその風景第一号山○アヤ子さん経過地区の長老アヤ子おばあちゃんは、若い人達（７０才台の後輩）と一緒に私たちにごちそうをしてくれました。その年の正月には、孫全員にお年玉をあげたそうです。そして、２月に亡くなりました。 5 2014/1/10 早朝勉強会毎週木曜日朝７時から８時こんな感じで参照：第３６回富士研おみやげ 6 2014/1/10 血液検査所見（退院時） 92歳女性主訴：黄疸現病歴：平成17年5月末、嘔吐・吐血にて救急病院に入院。肝門部胆管癌を指摘された。5月26日から6月4日まで、当院にて精査入院。一時退院するも、黄疸が出現したため7月1日再入院となる。PTCD等の処置後、内瘻化は困難であった。夜間急変し緊急コールを得て病棟にいくと、心停止・呼吸停止状態であったが一時的に救命できた。しかし、その後、本人の強い在宅希望のため、7月26日に退院となった。現症：身長 135 cm 体重 38 kg 血圧 110/60mmHg 顔面はやや浮腫下腿に浮腫あり。黄疸は日に日に進行した。眼瞼結膜に貧血、眼球結膜と全身の皮膚に黄疸。胸部所見は、異常なし。腹部所見では、肝臓は触知せず、腹水貯留はなし。舌は紅、白苔なし、脈はやや沈。腹力なく、胸脇苦満なし、手足の冷えを認めた。歩行は困難で、ベッド上生活であったが、家は農家であり、家の中に患者専用の部屋を準備していた。 WBC RBC Hb Ht Plt 6000 235 7.5 23.9 43.7 /μL /μL g/dL % /μL BUN CREA Na K Cl 16.4 0.63 134 4.0 100 mg/dl mg/dl mEq/l mEq/l mEq/l TP Alb AST ALT γGTP T‐Bil LDH ALP 5.4 2.1 54 33 144 10.0 306 1166 g/dL g/dL IU/L IU/L IU/L mg/dL IU/L IU/L CRP 1.0 mg/dl CA19‐9 965 U/ml この方の問題点をこの方の問題点を臨床医学における倫理的決定のためのアプローチを利用して整理して下さい臨床医学における倫理的決定のためのアプローチを利用して整理して下さい医学的適応患者の意向患者の意向医学的適応胆管癌StageⅣ、現時点では「家に帰りたい」という言葉は、現代医学的効用なし（無益性何よりも真実。数回のPTCD Futility）に対して心身ともに限界 QOL 周囲の状況 QOL 周囲の状況黄疸は日に日に進行している農家であり、家の中に患者専が、食事は少量づつなら摂取用の部屋を設えて準備してい可能。トイレは補助にて可能。る。自宅での見取り準備。臨床倫理学：臨床医学における倫理的決定のための実践的なアプローチ、赤林、大井玄監訳、新興医学出版、東京、1997 舌診を試みて下さい足三里の施灸（By家族や診医等）両下腿浮腫失眠穴への施灸：浮腫改善に有効 7 2014/1/10 六君子湯まとめ桂枝加芍薬大黄湯茵蔯蒿湯＋十全大補湯茵蔯五苓散施灸足三里足底足背の浮腫皮膚掻痒総ビリルビンアルブミン 13.2 15.9 2.8 2.5 10 2.1 8/17 7/26 9/2 がんの統合医療ガイドライン（患者さん向けに改変、一部抜粋）推奨度強く勧められる（質の高い科学的根拠あり）推奨度強く勧められる（質の中等度の科学的根拠あり）この症例は、胆管癌末期状態で、黄疸と足背の浮腫に対して、茵蔯五苓散と施灸という東洋医学的治療を加えることで、終末期の在宅療養の質を高めることができたと考えられる。最期は家族にみとられて穏やかに亡くなった。退院後６ヶ月間の自宅療養であった。若い医師に伝えたいことがんの痛みに対する鍼灸治療放射線治療に伴う口腔内乾燥症に対する鍼灸治療私には、決してならない病気をもった患者さんを診ているのではない。抗がん剤や手術の麻酔による悪心や嘔吐に対する鍼灸治療推奨度弱く勧められる（質の低い科学的根拠あり）禁煙を助けるための鍼灸治療注意利用する際の注意事項自分の両親がなる病気（二人称の病気）、必ず自分自身もなる病気（一人称の病気）と、認識して患者さんを診させて頂いているのだという気持がすべてを変える。出血傾向のある患者さんが鍼灸治療を行う場合は、しかるべき専門家が注意深く行う（がんの補完代替医療ガイドブック（第２版）より日本人の死生観日本人の死生観→象徴的不死性 ①生物学的～私は人類の中に生き続ける死生観については、種々の著作があるが、日本人の死生観について内と外両面から検討し、しかも外（英語で）から表現した著作は岩波新書の下記のものが唯一である。『日本人の死生観』（上・下）加藤周一、M.ライシュ、 R.J.リフトン（著）矢島翠（訳）。この本の中には、６人の代表的日本人（乃木希典、森鴎外、中江兆民、河上肇、正宗白鳥、三島由紀夫）の死について考察され、不死感にもとづく象徴的な死からの超越について述べている。 ②神学的～魂は不滅、世俗的な重荷からの解放 ③創造的～創造的仕事、他者に与える個人的な影響 ④自然的～自然そのもの、国破れて山河あり ⑤経験的超自我～ある経験に基づく心的状態 8 2014/1/10 病院で死ぬということ病院では死なないために入院著者は現役の医師、山崎章郎。普遍的な意味での人間の死を観客とともに静かに見つめている作品である。ここではガンで死にゆく人々とその家族・医師に焦点をあて、ぎりぎりまで人として暮らすということ、人間の尊厳とは何かを問いかけている原作／山崎章郎（やまざきふみお）監督・脚本／市川準出演／岸辺一徳、塩野谷正幸、石井育代、七尾伶子、山内明第Ⅰラウンド：手術第Ⅱラウンド：化学療法（ⅠとⅡは逆の場合もあり）第Ⅲラウンド：悠々自適な癒しの時（with 鍼灸・漢方）第Ⅳラウンド：ターミナルケア（最期の場所と人選）一番大切なものの推移家族 Stomach, total gastrectomy: Type 4, se, sig+muc, non-solid type, INFγ, tumor size 18.0x18.5x1.4 cm, tumor location MUL Ant Cir, ly3+, v-, pm- 1.7+追切 cm, dm- 6.3 cm, n 37/57, Stage Ⅳ 患者さんから学んだこと医師に望むこと〜病を得てから〜    医師には、愛想の良さよりも、プロとしての腕を磨いてほしい。しかし、希望を与える任務も決して忘れてはいけない。勿論、糠喜びはさせてはいけない。患者として感じること〜病を得てから〜      病気は天の与えてくれた一時の休憩、もしくは警告である。病気、ことにガンという病気は、人を神に変える偉大な力を秘めている。「人間万事塞翁が馬」「禍福は糾える縄の如し」「災い転じて福となる」特別なことは何もない。起きて、寝て、家で過ごし、庭を見て、その時々の色、光、香りを感じるいことがたまらなくいとおしい。自分に優しく、家族に優しく、そして他人に優しくして、今を大切に生きていくこと、最期には誰に対しても感謝の気持ちを持とう。 9 2014/1/10 伝統の『伝』とは何か（コミュニケーション）     人と人とのコミュニケーションには、意識的に「伝えること」と自然に「伝わる」場合とがある。「無償の育児」（生後３ヶ月まで）獣医さんに学ぶ何が伝わるか何を伝えるか（病気の告知）「伝統」とは、人によって伝えられ、人々に伝わってきたもの（つまり文化）人参養栄湯癒しを与えてくれるもの自然：もっとも人を癒してくれる（森林浴）植物:育てることが癒しになる  小動物：金魚やメダカ特によい  動物：犬猫、ウサギ、馬など  人間：ジャングルにおいてさえもっとも危険なもの →→→「気」の疲れのもと  社会：人にとってもっとも危険な状況   言葉・行動・態度伝えるときに役立つ順番は、［言葉］→［行動］→［態度］ 真実が伝わるときの順番は、［態度］→［行動］→［言葉］ 慇懃無礼とは、言葉と態度が乖離した、もっとも失礼さて、「患者様」か、「患者さん」か？  神田橋條治『精神科診断面接のコツ』（参考文献）『ノンヒューマン環境論』快と楽（心地よい癒し）［快］とは、「ダムの決壊」に示されるように、貯められていたものが外にでること、解放されること。  外にものがでることで、これは自然であり、ときに「快」となる。例えば、「排便」「排尿」「発汗」「発疹」「嘔吐」「射精」「生理の出血」、そして［笑い］。また、ベチャクチャしゃべるのも悪くない。  腹式呼吸：まず息を十分に吐ききってから大きく息を吸う  「お金」も財布から出すときは快である。買い物の楽しさ  GIVE and TAKE （まずは、GIVEから）  楽：木の上で楽器を弾いている様、つまりリズムストレス反応に対する養生  充分な時間をかけて癒すこ心身症ストレス → とが大切（人養生）行動うつ状態（参考文献）中井久夫『看護のための精神医学』 60 10 2014/1/10 Ｄｉｇｎｉｔｙ（尊厳）のかしら文字「Ｄ］大切なことは『治療者が患者の心の側にいて、じっと耐えて周囲の動きと、本人の展開をみていればいいのでは・・・』小野従道 H13.7.6 am4:48 恬淡虚無（てんたんきょむ）      健康増進に関する伝統的な智慧心が物欲や名誉欲に束縛されずに自由であること恬淡虚無なれば、真気これに従う。しかし、現実には難しい？問題はそのあとに生じる無意識やからだのひずみ（ツボの変化）を正すことが大切。伝統的な心とからだの癒し方（小野従道先生の心とからだの関係模式図）意識心心身一如恬淡虚無無意識からだ（身体） 11