■ 日本看護倫理学会第7回年次大会会長講演患者の尊厳への思いを知るために：患者尊厳尺度国際版（iPDS）の開発 Measurement of patient s satisfaction and expectation of dignity: development of the international Patient Dignity Scale: iPDS 太田勝正 ◉名古屋大学大学院医学系研究科 1 ．はじめに患者の「尊厳」。それは「安全」とともに看護、医療においてもっとも重要なテーマの一つである。例えば日本看護協会の「看護者の倫理綱領」の第 1条に、「看護者は、人間の生命、人間としての尊厳及び権利を尊重する」と示されるように、私たち看護職の行動指針の当然とも言える基盤となっている。しかし、私たちは日頃、どの程度患者の「尊厳」を意識し、その確保・維持に積極的に取り組んでいるだろうか？過去の研究テーマを調べてみても、「尊厳」（キーワード、シソーラスとも）は看護における研究テーマの主流にはなっていなかったことが、例えば、「疼痛」「権利」「患者中心」などのキーワードと比べると論文数が少ないことからも推察される。一方、患者の「プライバシー」、とくに患者情報に係わるプライバシー（情報プライバシー）が、2005 年の個人情報保護法の制定を機に注目を集めてきている。 2 ．患者の情報プライバシーから尊厳へ情報プライバシーは、1960 年代にWestinによって 1 唱えられた概念であり（Leino-Kilpi, 2000）、わが国 2 では、船越（2001）が、伝統的なプライバシーの枠を超えた、自己情報コントロール権を主軸とした情報プライバシーの概念を示している。情報化社会の到来を背景に、医療機関においても電子カルテの導入が進むなど、患者情報の取扱いを巡る問題が大きくなることが予想されたため、筆者らは 2000 年に「患者情報の共有化と情報プライバシー：情報化時代における看護の課題」というテーマを立ち上げてこの問題に取り組んできた。それをさらに「情報プライバシーの視点からの患者情報の収集と共有のあり方：尺度開発と全国調査」へと展開させる中で、 92 日本看護倫理学会誌 VOL.7 NO.1 2015 2007 年に共同研究者により「入院患者の情報プライバシー認識尺度（PIPS）」が完成した（Iguchi, Ota, 2007）3。PIPSは、（1）病名や検査結果など9項目の「治療関連情報」、（2）名前や生年月日など6 項目の「属性情報」、（3）睡眠習慣や食生活など4 項目の「日常生活行動関連情報」、（4）価値観や家計の問題など 5 項目の「私生活関連情報」の4 因子24 項目（オリジナルは25 項目）からなる、患者自身が自分の情報について医療関係者にどの程度知られてもよいと認識しているのか（プライバシー感の程度）を測定する信頼性と妥当性が確認された尺度である。そして、この尺度を用いた全国122 施設（調査依頼は2,512 施設）の 6,141 人の入院患者を対象とする全国調査を実施した。たぶん 2009 年のことだったと思う。国際誌 Nursing Ethics編集長に就任した A. Gallagher 先生と会う機会があり、いよいよこの尺度を国際版に発展させるための意見交換を京都で行った。大きな自信を胸に秘めながらPIPSについて説明をすると、「なぜ、（情報）プライバシーだけに注目しているのか。なぜ、患者の尊厳全体に目を向けないのか」という質問が返ってきた。イギリスの看護の現場では、患者の尊厳をいかに保つかという問題がクローズアップされており、例えば、2008 年に英国王立看護協会が行った調査では、尊厳への配慮の重要性に気づき、尊厳に配慮したケアを行いたくても十分にできない設備面の問題、組織文化的な問題などが具体的に示されていた 4 （RCN, 2008）。プライバシーは尊厳を構成する要素の一つである。臨床の現場に、このプライバシーを含むより大きな問題が存在していること、そして臨床現場への成果の還元を考えれば、PIPS国際版の開発から、患者の尊厳への思いを測定できる尺度開発に方向転換する必要を感じた。 3 ．患者尊厳尺度の開発前述の英国王立看護協会の報告書には、「尊厳は、複雑だが、看護における中核的な価値である。それは、人々が、自分自身および他人の価値について、どのように感じ、考え、行動するかに関することであり、尊厳をもって当たることは、価値のある個人として、その人に敬意をもって接することである」と示さ 5 れている（RCN, 2008）4。Grifﬁn-Heslin（2005）は、尊厳を人としての尊重、自律性、エンパワーメント、およびコミュニケーションという4 つの中核概念でと 6 らえ、また、Walsh & Kowanko（2002）は、患者の尊厳を構成する要素として、看護師の立場から身体的なプライバシーの保護、気持ちへの配慮、ゆとり、人としての尊重、アドボカシーを、そして、患者自身の立場から、不必要な露出の保護、ゆとり、人としての尊重、十分な配慮と裁量権などを示している。尊厳に関するこれらの概念をもとに、以下のプロセスを経て患者尊厳尺度国際版の開発に取り組んだ。 1）国内調査文献検討およびフォーカスグループインタビューをもとに、47項目からなる尺度原案を作成し、2001 年に 1 県8 医療機関の協力を得て442名の入院患者を対象とする質問紙調査を行った。患者の尊厳への思いは、尊厳に配慮したケアへの期待として質問した。その結果、165 名から回答が得られ、因子分析の結果、患者の尊厳への希望について、（1）一人の人間として尊重すること（8 項目）、（2）患者の気持ちに寄り添うこと（7 項目）、（3）話し方と内容に配慮すること（6 項目）、（4）患者を主体として対応すること（2項目）の 4因子 23項目からなる患者尊厳尺度日本語版原案を得た。 2）シンガポール調査国内調査では、患者自身の尊厳への思いを「期待」という視点でとらえていた。これは、わが国の医療機関の状況を考えれば妥当であると考えたが、目を海外に向けると、そもそも患者の尊厳がどの程度保たれているのかという疑問には答えられないものであった。さらに、尊厳に配慮したケアへの期待が、患者の不満から生じているものか、あるいはよりよい看護に向けての期待を反映したものであるのかを区別することができない。そこで、はじめは「期待」という 1次元で測定していた尺度を「期待」と「満足度」の 2次元で測定できるように再構成し、英語版調査票を作成することとした。その際、前述の日本語版原案の開発過程で脱落した項目についても改めて項目としての妥当性、必要性を吟味し直し、それに文献検討による新たな項目を含めて項目をすべて見直し、最終的に 36項目の英語版調査票を得た。なお、尊厳の構成概念は、基本的には日本語版と同じである。調査を行う国の選定に当たっては、尊厳やプライバシーと言う概念が時代や文化などによっても変化するものであることを踏まえて、英語を公用語の一つとしながら多民族国家として発展を遂げたシンガポールを選択した。そして、2012 年にシンガポール国立大学の教員の協力を得て、1 施設ではあるが430 名の患者を対象とするパイロット調査を実施した。その結果、 363 件の有効回答が得られ、（1）respect as a human being（人間としての尊重）、（2）respect for personal feeling and time（思いと時間の尊重）、（3）respect for privacy（プライバシーの尊重）、（4）respect for justice and fairness（正義と公平の尊重）、（5）respect for autonomy（自律性の尊重）の5因子で構成される尺度（患者尊厳尺度国際版 international Patient Dignity Scale： iPDS）の第1 版を得た。なお、尊厳への期待は 36項目の内の 30 項目（クロンバックα＝0.953）、尊厳に配慮したケアへの満足度は29 項目（クロンバックα＝0.936）で構成された。 3）ロンドン調査上記のiPDS第1 版の結果をもとに、英国サリー大学で看護倫理に関心のある研究者や大学院生を交えたセミナーを開催してもらい、意見交換および専門家からのアドバイスを得た。その結果を踏まえて一部項目の表現上の見直しと英国内の事情にそぐわない1 項目（安全のための身体拘束に関する質問）を削除した修正版を用いた調査を行った。対象施設は、1施設に限られたが、500 名の入院患者を対象とする調査を進めている（この原稿をまとめている現時点では、調査は完了）。データ解析の結果、尊厳に配慮したケアへの満足度は、シンガポール調査の結果とほぼ同じ 5因子（クロンバックα＝0.947）で構成されていた。一方、尊厳への期待について因子数は同じく 5 因子であるが、シンガポール調査結果の第 3 因子（プライバシー）と第4 因子（公正）が一つの因子として統合され、また、「思いと時間の尊重」から「個人としての尊重」という新たな因子が独立するなど、若干の因子構造の違いが生じていた（クロンバックα＝0.956）。現在、確定的因子分析によるモデル適合性の検証を行っているところである。筆者らが開発に取り組んでいる患者尊厳尺度国際版 iPDSは、（1）日本人が開発している「日本発」の国際版（英語版）尺度であり、（2）患者の尊厳について、尊厳への期待と尊厳に配慮したケアへの満足度という 2 つの側面を同時に測定できるなどの特徴を備えたものである。さらに、この iPDSを様々な国の臨床現場でより広く活用できるようにするために、「患者の尊厳を評価するためのベンチマークツール」としての改良、および、尊厳に関する思いを自ら的確に表現することが困難な認知症患者に適用できるようにするため日本看護倫理学会誌 VOL.7 NO.1 2015 93 に、家族と担当看護師の回答をもとにできるだけ正確に患者の思いを推定するための尺度の改良と評価法の検討を進めている。私たちは、看護の専門職として、あるいは看護の教育研究者として常に臨床現場に目を向け、そこにある問題に取り組んでいかなければならない。このiPDS が日本にとどまらず、世界の患者が遭遇している尊厳に関わる問題を改善、解決していくために役立つことを期待する。文献 1. Leino-Kilpi H, Scott PA, Välimäki M, Dassen T, Gasull M, Lemonidou C, Arndt M. Patient s autonomy, privacy and informed consent. Amsterdam: IOS Press; 2000. pp.88. 2. 船越一幸．情報とプライバシーの権利：サイバー 94 日本看護倫理学会誌 VOL.7 NO.1 2015 スペース時代の人格権．東京：北樹出版；2001． pp.120‒123. 3. Iguchi H. Ota. K. Development of instrument to measure patient perception of information privacy, Patients Information Privacy Scale （PIPS），and the Conventional Privacy Checklist（CPC），Jpn J Med Info 2007; 26 （6） : 367‒375. 4. Royal College of Nursing. Dignity at the heart of everything we do. 2008. 5. Grifﬁn-Heslin VL. An analysis of the concept dignity. Accident and Emergency Nursing. 2005; 13: 251‒257. 6. Walsh K. Kowanko I. Nurses and patients perceptions of dignity. International Journal of Nursing Practice. 2002; 8: 143‒151.