動物咬傷 - 日本赤十字社松山赤十字病院

動物咬傷
松山赤十字病院皮膚科
緋田哲也
・哺乳類による動物咬傷
・ヘビ咬傷
哺乳類による動物咬傷
●イヌ咬傷
●ネコ咬傷
●ヒト咬傷
など
⇒救急での処置対応は基本的に同じです。
哺乳類による動物咬傷の救急対応
●洗浄
できるだけ局所麻酔下でしっかり洗浄（水道水or生理食塩水）。
深い場合にはシリンジを用いて高圧洗浄する。
場合によってはメスで切開して創を広げたり、デブリードマンが
必要なことも。
⇒最も重要です。
哺乳類による動物咬傷の救急対応
●縫合
議論が分かれる。
縫合してはならないという意見や、受傷早期であれば縫合してもよ
いなど。
創が大きい場合
⇒受傷早期で十分洗浄ができた場合縫合してもよい。
創が小さい場合
⇒開放創。
顔面、手指などは後遺症を考慮して初期治療後に形成外科、整形
外科にコンサルト。
縫合した場合にはドレナージなど（ナイロン糸をドレーンとして使用
する方法など）。
哺乳類による動物咬傷の救急対応
●抗生剤
議論が分かれる。
基本的に投与すべきと考える。
ペニシリン系抗生剤（オーグメンチン®、ユナシン®等）
第３世代セフェム系（セフゾン®等）、ミノサイクリン。
起因菌
Pasteurella（パスツレラ）、Staphylococcus、Streptococcusを想定。
実際には混合感染症例が多い。
Pasteurella（パスツレラ）感染症
Pasteurellaは嫌気性菌で哺乳類に生息している口腔内常在菌。
（ネコでは約70％～90％と非常に高い。イヌでは約20～50％）。
⇒イヌ・ネコ咬傷では最も多い感染症
壊死性筋膜炎や化膿性骨髄炎も生じうる。死亡例の報告あり。
発症は30分～2日間と急速例が多い。
感受性はペニシリン系では良好。
第一世代セフェム、エリスロマイシンでは抗菌活性が弱い。
実際は黄色ブドウ球菌や連鎖球菌との混合感染が多いため、
オーグメンチン®、ユナシン®が第一選択。
ペニシリン耐性株も散見。
臨床皮膚科,64巻6号,2010
哺乳類による動物咬傷の救急対応
●破傷風予防
十分な調査はないが、必要であると報告している論文は多数。
破傷風予防：外傷初期診療ガイドライン（JATECTM）改訂第３版より引用
トキソイド接種歴
きれいな傷
それ以外の傷
トキソイド
破傷風免疫グ
ロブリン
トキソイド
破傷風免疫グ
ロブリン
不明or3回以下
●
×
●
●
3回以上
3回目が10年以
上経過している
場合は●
×
3回目が5年以
上経過してい
る場合は●
×
哺乳類による動物咬傷のまとめ
・洗浄が最も大切である。
・縫合するか開放創にするかは難しいが、早期で洗浄
が十分であれば縫合も可能であると考える。
・Pasteurella感染症などの感染症に十分注意し、抗生
剤投与や破傷風対策を検討する必要がある。
ヘビ咬傷
●毒ヘビ咬傷
愛媛県ではマムシとヤマカガシ
●無毒ヘビ咬傷
マムシ
全長45 - 80センチ・メートル
北海道から九州まで
４月～１１月まで活動する（７月～９月が多い）。
基本的に夜行性。
年間約２,000人咬まれる
ヤマカガシ
全長は70 - 150cm
北海道以外に生息。
1972年に中学生が噛まれて死亡する事故が起
きてから、毒蛇として認識された。
ヤマカガシの毒性は強力で、LD50（半数致死
量）※で比較するとハブの10倍、マムシの3倍の
毒性。
※実験動物に毒物を投与したとき、その半数が死亡する体重1kgあたりの用量(mg)。単位は「mg/kg」。
（レジデントノート Vol13 2012）
がこん
がこん
⇒マムシの場合、並行する2個の牙痕（例外もあります）。
（レジデントノート Vol13 2012）
自験例
マムシとヤマカガシの毒の作用
マムシ毒
出血作用、腫脹作用
壊死作用
血小板凝集作用
血小板凝集阻止作用
トロンビン様作用
血液凝固阻止作用
線溶作用、溶血作用
末梢血管拡張作用
毛細血管透過性亢進作用
神経毒作用
腫脹、疼痛
悪心、嘔吐、動悸、血圧低下
複視、眼瞼下垂
急性腎不全、DIC、心筋変性⇒死因
ヤマカガシ毒
血液凝固作用
（プロトロンビンの活性化）
腫脹や疼痛はマムシに比べて軽度
受傷後数分後ないし数時間後の止血
傾向の無い出血
DIC、多臓器不全⇒死因
公衆衛生 vol.74,2010年より改変
有毒動物による死亡者数
年 1999
マムシ
17
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
6
8
3
8
10
5
5
6
4
19
15
ヤマカガシ
1
ハブ
1
ハチ
27
1
34
26
23
1
24
18
26
20
公衆衛生 vol.74,2010年より改変
マムシ咬傷の治療
マムシ咬傷の治療
●局所処置
切開による排毒や減張切開は現在では否定的な報告が多い。
受傷早期（1時間以内）に限り、５㎜ほど小切開するのがよいか。
⇒洗浄する程度でよいか。
●輸液
尿量を確保し、筋破壊からおこるミオグロビン血症による急性腎不全を
予防。
●感染予防
抗生剤、破傷風対策は哺乳類による動物咬傷と同様。
マムシ咬傷の治療
●マムシ抗血清（当院は常備しています。）
ウマ血清であり、原則生涯1度のみ使用可能。
皮下や筋注では効果がない。⇒静注1) 。
1、2時間以内が良いが少なくとも24時間以内。
アナフィラキシーショックや血清病に注意（10％程度）。
腫脹疼痛が激しい場合には、様々な意見はあるが
ステロイド前投与+1時間程度かけての点滴静注が望ましい。
マムシ血清の使用が予後に差がないため対症療法で十分との
報告もある2)。
⇒過去の判例で，マムシ咬傷で抗血清を投与せず死亡した症
例に対して，医師側が敗訴している（1990、鳥取地裁）。
１）皮膚病診療 vol.26,2004年、長江ら
2）医事新報 24-7,2000年、内藤祐史
マムシ咬傷の治療
●セファランチン
副作用があまりないが、効果は異論あり。
●ステロイド
マムシ抗血清が使用できない例ではパルス療法の報告もあり。
強力な抗炎症作用が効果的であったとの報告もある1）。
１）皮膚病診療 vol.26,2004年、長江ら
ヤマカガシ咬傷の治療
●ヤマカガシ抗血清（常備していません。）
治療はマムシと同様であるが、抗血清が手に入れにくい。
⇒蛇族学術研究所または杏林大学救急部に連絡
抗血清使用以前は輸血や血漿交換、血液透析などで対処してい
た。
ヘビ咬傷のまとめ
・毒ヘビ咬傷にはマムシ咬傷だけでなく、ヤマカガシ咬
傷がある。
・マムシ咬傷に対しては原則入院治療が必要。
・抗マムシ血清を使用するかどうかは議論が分かれる
が、症状に応じて投与が望ましいと考える。

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