巻頭言巻頭言に代えて ―わがサルコイドーシス学のはじまり記― 京都大学名誉教授泉孝英昨年 3 月，停年退官した．在職中，興味の対象の赴く生は 1930 年にノーベル生理学 • 医学賞を受賞している．ところ，結核，サルコイドーシス，間質性肺炎／肺線維 Landsteiner K, Chase MW ： Experiments on transfer of 症，びまん性汎細気管支炎，COPD，喘息と変転して 38 年が過ぎた．確かなことは「サルコイドーシスこそわが cutaneous sensitivity to simple compounds. Proc Soc Exp Biol Med 49: 688-690, 1942，はモルモットの腹腔浸出細古里」の思いである．私のサルコイドーシス学のはじま胞を用いて接触性過敏性を他のモルモットに移行できるりの思い出の記を書かせていただくこととしたい．ことを証明した論文で，抗体は血清だけでなく，細胞に学位論文は「ツベルクリン感受性伝達因子に関する研もあるという新事実，細胞性免疫の発見論文である．58 究」である．Journal of Immunology 93: 838, 1964に掲載年前のことである．し，京大医博第216号を頂戴した．学位の仕事が済んで， 1966年夏，日米医学協力計画結核部会の会合で来日しさて何をしようかと今後の暮らし方について思案した時たロックフェラーの Richard Costello 助教授の配慮で，期がある．この頃，図書室で関東逓信病院牛尾耕一氏の応が陰性化することを知った．サルコイドーシスにおけ WHOの奨学金が貰え，67年8月，ロックフェラーのRenｅ Jules Dubos 教授の許に留学することとなった．ロックフェラーはマンハッタンの東，EastRiverに沿う 62から66番街の風光明媚な場所にある．近くのアパートるツベルクリン反応陰性化の機序から，逆にツベルクリの家賃は月 1,000ドル以上．私の給与は，WHOから500ドン反応の成立機序を検討してみようと考えた．わがサルル，ロツクフェラー大学からの450ドル，併せて950ドル総説「 Sarcoidosisと結核菌」（医学のあゆみ 39: 13, 1961）にめぐり会った．サルコイドーシスではツベルクリン反コイドーシス学のはじまりであった． 1963 年 7 月の暑いで，住めるわけはない．当時は1ドル 360円，助手の月給日と記憶するが，正確なことではない．は 1 万 8,000 円 (50 ドル )．銀行のニューヨーク支店勤務その前，6 月にサルコイドーシスの第１例を経験してだった義弟に 270 ドルのアパートを Queens 区の Kew いた．結核予防会京都府支部西ノ京診療所の上田千里先 Gardensに探してもらい，満員のバス，地下鉄，バスを乗生から紹介された 19歳の女子症例である．以来，停年まり継いでの通勤となった．での 36年間に約 900例のサルコイドーシスを経験するこデュボス教授は，世界人名辞典には細菌学者と記載さとが出来た．れているが，当時はEnvironmental Biomedicineの教授で，チエイス先生主な関心事は環境問題，午後はほとんど不在，コステロ先生は，昼食前に現れる先生であった．私は，結核免疫「サルコイドーシスの免疫学」を研究課題とした私にのいささかの仕事をしながら，同じ大学のチェイス先生とって，1966年，Rockefeller UniversityのMerill Wallace のところへ出掛けたり，予研から留学中の吉田彪先生の Chase 教授によって執筆された "Delayed hypersensitivity and immunology of Hodgkin’s disease, with a pararell examination of sarcoidosis (Cancer Research 26: 1097)" は目映いばかりの総説であった．当時，先生は Louis E Silzbach 先生と協同してクベイム抗原の活性因子の研究紹介で後に免疫応答遺伝子の研究でノーベル賞を受けらすこととなった．当時のロックフェラーは日本人は 3 人れた Baruj Benacerraf 教授のゼミに出掛けたりして暮らだけという寂しいものであった．チェイス先生の研究室はFlexner Hallにあった．赤痢菌をされていた．の発見者の Simon Flexner 所員を記念して命名された建チェイス先生は，細胞性免疫学の開拓者である．先生物で，ロックフェラーでは一番古い建物である．フレキは，1900年に ABO血液型の存在，1910年に血液型の遺伝シナー先生のペンシルベニア大学時代からの弟子であっはメンデルの法則によることを証明した後，1922年，ウた野口英世博士の研究室もこの建物であった．私の研究イーンを追われロックフェーラー大学に移ってきた室の South Building から Flexner Hall に行くのに，地上は KarlLandsteiner 教授の弟子である．ランドスタイナー先寒いので専ら地下道を利用した．私がチェイス先生のと 1 巻頭言ころに通っているのが知られてくると，顔見知りに会うされた．確かにそうである．ジルツバッハ先生に教えてと，私の頭を指して「大丈夫か」とひやかされる有様といただいた一番大きなことである．なった．ランドスタイナー先生は大変厳格な学者であったらしいが，その先生に仕えただけに，チェイス先生は，当時，J. G. Sca dd ing 先生の「Sar coi dos is （E yre s Spottiswoode, London）」が出版された．後にも先にも，きわめて厳格な定量的な学者であった．外様であった私私が全巻を読破した英語の本はこの一冊だけである．留は叱られずに済んだが，教室員は大変で，逃げ出す者多学中は時間があったということである．通読したお陰で，しの有様であった．それだけに，先生に惚れこむと話は別サルコイドーシス患者を診るときに，何かの問題点があで，かなり年下の女医さんはチェイス夫人となっていた．れば，Scadding 先生の本ではどのように書かれていたかどれくらい定量的だったかというと，モルモットの皮を思い出すことができたことは幸せであった．膚反応を測定するときには，研究室のなかで，太陽光が 2 一定の角度に入る場所を選び，測定時刻も決めていた．帰国・大学紛争反応を（−）から（＋＋＋＋＋）までを 20 に分け，（＋早々にニューヨークでの１年が経過した．＋＋）と（＋＋±）は明確に区別しなければならなかっもう少しという気分もあったが，１年の期限で出張の形た．頂戴した写真付きの判定・記載方法の図は，私の数での留学であったし，助手の身分を失う勇気もなかった．少ない宝として保存している． 1968年1月29日，「東大医学部無期限スト突入」以来，大ある日，日本から大教授がチェイス先生を表敬訪問し学紛争が全国の大学に拡大の気配をみせていた．ともかた．「学会発表は年 500，論文 100」との話に，大先生がく帰ることとした．出張期限ぎりぎりの8月31日の夕刻，帰ったあと，「彼は，クレージー」かと尋ねられた．自分羽田に帰着した．が直接手を下していない仕事の発表や論文に名を連ねる 1969 年 1 月 17 日，機動隊による安田講堂封鎖解除があことはチェイス先生には理解不可能なことであった．私り，東大紛争は鎮静化に向かったが，同月14日，京大で自身，在職中，学会発表の仕事のスライドなどはすべては増寮問題から学生による学生部封鎖という事態にな自分で用意して暮らしたが，これはチェイス先生の影響り，紛争は京大にも飛び火し，やがて医学部にも波及しであることは間違いないことである．てきた． 1969 年 4 月，ジルツバッハ先生は，1972 年の国際サルジルツバッハ先生コイドーシス会議東京開催をとの希望に応えられて来日チェイス先生の皮膚反応判定の手伝いをして，モルされた．併せて，京都での第44回日本結核病学会のシンモットを持ち上げている時に，「もう，ジルツバッハ先生ポジウム「サルコイドーシス」にも特別発言者として参に行ってきたか」と問われた．「まだ」，「電話しておくか加された．京都の楽友会館でのジルツバッハ先生との国ら行ってこい」ということになり，晩秋の午後， Mount 際会議の打ち合わせに参加されていたのは，千葉保之， Sinai病院に出掛けた．三上理一郎，岩井和郎，細田裕，山本正彦，辻周介，その日の午後は，外来診察日で，いくつかの外来診察大島駿作の諸先生ではなかったかと記憶するが，定かなブースがあり，ジルツバッハ先生は各ブースを廻りながことではない．ら，若い医師を指導していた．教授とはこういう仕事をこの夏，ワシントンで開催された日米医学協力会結核するものかと思った．若い医師の中に，後の Alvin S 部会のため，2 度目の渡米をすることができた．大学紛 Teirstein 教授もいた筈であるが，当時は，はっきり認識争は問題提起の段階を通りこして，いささか馬鹿らしいしていたわけではない．臨床カンファレンスがあり，ジ様相を呈してきた．良い方向には解決しそうもないことルツバッハ先生は胸部Ｘ線写真を示しながら，「BHL はが判ってきた．もう一度，外国へ出てみたいという気が正面写真よりも側面写真で明瞭に見えるものだ」と強調かなり起こっていた．しかし，アメリカの生存競争のす巻頭言ざまじさも十分承知していた．往路，ノースウエスト・モスクワ経由のパリ行の日本航空便が開設された頃であオリエントの B707 の北太平洋上空で猛烈な揺れのなかる．パリ，コペンハーゲンを経由して，ストックホルムで，この際，一応，研究者として米国に再入国して永住に到着した 15日，ニクソン大統領によって米ドル防衛のビサが獲得できれば，日本人の単身赴任者を相手の 2 食ための非常措置としてドル・金交換停止が声明された（ニ付下宿の商売でもやれば生活できるのではないかと真面クソン声明）．旅行者のドル交換は1人1日200ドルに制限目に考えてみた思い出がある．された．米国政府の圧力で，27日，日本政府は変動相場帰国して 3 年ばかりが過ぎた．大学紛争は末端ではい性に移行，1ドル360円で購入したドルが，12月21日にはよいよおかしなことになってきた．昼間は，教授，助教 314円となった．大変な勉強をしたが，大損である．授を弾劾しても，夜になると，教授，助教授の自宅を訪ストックホルムでは，レフグレン先生のところで勉強ねてゴマをすり，中間の助手を追いだして，助手になりしたいと希望していたが，K a r o l i n s k a 病院のＡk e たいと企てる教室員も出てきた．こういう人のなかから， Hanngren 教授のところへ行くように指示された．これ後年，教授になった人もあるのは残念であるが，医学部は，前年，1970年にいわゆる7クローネの改革が行われ，紛争の原因のかなりの部分は，人事の停滞に対する鬱積医療の完全公営化が実施されたためである．患者の医療であったことを考えると，きわめて日本的現象であった機関選択権（フリーアクセス）はなくなり，病気になれとも言える．私の正論は上にも下にも通用しないことにば，重症度，病気の種類によって，地域の診療所，地域なった．いよいよ馬鹿らしくなったので，外国へ出かけ病院，さらには基幹病院（大学病院）に転送される体制ることとした．となった．ストックホルム地区では，カロリンスカ病院，帰国後，大学紛争で研究どころではなかったが，サル東病院，南病院が基幹病院として機能するようになり，コイドーシスという当時の日本では数少ない病気を研究レフグレン先生のセント・ヨーランス病院は地域病院と目的として持っていたことは大変幸せであった．1970年して位置づけられ，以前のようにサルコイドーシス患者 10月，自験症例の胸部Ｘ線写真を集めて「サルコイドーを沢山集めてということはできなくなっていた．シスのＸ線像」と題した写真集を出版した．結核予防会この医療革命には驚いた．7 クローネの革命と呼ばれ京都府支部の御援助によるものであった．る理由は，医療の公営化，正確には医療は州が責任をもつことが明確にされ，外来患者は7クローネ支払えば，後ストックホルム留学は無料となったためである．医師はすべて公務員となり， 1971 年 1 月頃，スウェ―デン心臓・肺協会（結核予防給料は大幅ダウンの大打撃となった． 1971 年といえば，会の後身：当時，病院，診療所などの現業部門を廃止し日本では国民皆保険後10年，薬漬け医療の拡大（当時のていた）が奨学研究員 3 名（心臓 2 名，肺 1 名）を募集し薬剤費の医療に占める比率は40％）とともに医師の富裕ていることを知ったので，S t . G ｏr a n s 病院の S v e n 化に拍車のかかった頃である．スウェ―デンと日本の違 Lｏfgren 先生のところでサルコイドーシスの勉強をしたいという希望を書いて応募した．6 月中旬，採用との通知がきた．サルコイドーシス147例を経験した時点で，8 月12日，羽田から出発した．脱出したいという気分が大いに仰天した．どうして，このような医療革命ができた変強かったのだろう．準備は何もなかった．当時は，ディた．在宅でも入院でも食費は必要との簡単な論理からでのか．「土地と医療は利権の対象としないというモラルが北欧にはある」と言われても理解できないことであった．医療費無料といっても，入院すれば食費は徴収されていスカウント・チケットもなく，航空運賃は片道 24 万円，ある．抗生物質は入院では無料となるが，外来では50％スウェ―デンの物価は日本の10倍で，丁度，今，中国か患者負担となっていた．サルコイドーシスの勉強にきたらの留学生が日本にきたようなもので，留学は大変な経はずであるが，スウェ―デンでは何よりも社会保障，医済的出費を伴うことになった．父親に 200万円借金した．療保障の勉強をすることにした．スウェ―デン留学中の 3 巻頭言体験が，その後の私の医療観を大きく支配することに D. Geraint James 先生に初めてあったのはこの時である．なったのは間違いないところである．研究会の世話役で，大きな体で大きな声を出して，第一サルコイドーシスの仕事も少しはした．午前は，カロ印象は，その後に変わりはない．スキャディング先生はリンスカ病院の外来を手伝い，サルコイドーシス患者か謹厳な先生という感じであった．先生が cryptogenic らリンパ球培養のための採血をした．血液を冷蔵庫に入 fibrosing alveolitis の概念を提唱されたのはこの年であっれておいて，正午前のカンファレンスに出席した．カンた．ファレンスに出席してまず驚いたことは，結核の胸部 X どこへ連れて行かれるのか，判らないまま若い医師の線像が京都と全く違うことであった．肺炎様の症例ばか車で夕食に連れて行かれ，夕食後の二次会はジェームスりであった．帰国して，京都でも十数年経つと同じよう先生のお宅であった．10人以上が，ガヤガヤと話して過な胸部 X 線像の患者が増えてきた．午後は，血液を提げごしたが，後世名をなした人も多かったらしい．サインて，バスに乗ってシティホールの前にあるセラフィル病でも集めておけばと思うと残念である．院の研究室に出掛けてリンパ球を培養し，クベイム抗原ジェームス先生のお宅からホテルまでは歩いて帰っによる刺激テストの仕事をした．結果的には否定的な仕た．ジルツバッハ先生御夫妻と3人で歩いた．ジルツバッ事であった．スウェ―デンでは臨床部門は研究室を持つハ先生は Ciba Guest House に滞在されていた．ゲストハことはなく，研究は基礎部門の研究室に出掛けてするこウスの前で，バーで少し飲まないかと誘われたが，疲労とになっていたためである．困憊で断りを申し上げたことだけは覚えている．渡米前の 1967 年 5 月頃からオーストラリアの T. H. Hurley 先生から Kveim 抗原を頂戴して，京都でクベイム巻頭言に代えて，わがサルコイドーシス学のはじまり反応を行っていた．当初は，きわめて特異性の高いものとの出会いの場を中心に書かさせていただいた．この 3 であったが，米国から帰国してからは，特異性がおかし人の先生からはいろいろな意味で教えを受けた．感謝しくなってきた．当時は， 1970 年 5 月頃，ハーレー先生にていることである．記，チェイス先生，ジルツバッハ先生，ジェームス先生訪ねても原因不明であった．このクベイム反応の自験約 600 例の成績をストックホルムに持参して整理して見た．結果をチエイス先生，ジルツバッハ先生に送付して謝記：執筆の機会を与えられた山口哲生，四元秀毅の両先生に感謝する．意見を求めた．ジルツバッハ先生はロット差と推定された．ジルツバッハ先生，ハーレー先生，私の間で何回かの手紙の往復があった後に，65 年 6 月製造の抗原には問おける有利さ，題がなかったが， 68 年 6 月製造の抗原には木綿線維の混 1. 健康診断が普及しているので，早期発見ができる． 2．健康保険が普及しているので，患者の診療・経過観察入した可能性が明らかになり，ハーレー抗原は使用中止となった．ジェームス先生に経済的支障が少ない．加えて，サルコイドーシスは難病に指定され，医療費の支払いがきわめて少額になったことはこの面できわめて有利なことであった． 12月の上旬，ニューヨークのジルツバッハ先生から研 1，2は病気の生涯を追跡できる断然有利な状況であった．究室に電話があり，クベイム抗原をめぐっての研究会を加えて，開くからロンドンに来ないかと誘われた．18日から１週 3．わが国では，社会保障のもとでの医療保障でありながら間ロンドンへ出掛けた．Royal Northern Hospitalでの会合フリーアクセスが認められるという臨床研究面でのきがいつであったかは記録していないが，スキャディングわめて有利な体制である．患者を集めることができる．先生をはじめ偉い先生方に会って小さくなっていた． 4 追記：1972 年 8 月，帰国した私は，日本の臨床研究にを生かして，国際的に評価される仕事をしようと考えた．巻頭言難しいことではない．サルコイドーシス患者をできるだて， "Mangement of the asymptomatic patient with sarcoi- け集めて，その時点，その時点で最善の医療を行い，経である．しかし，これは自由診療体制の米国では出来な dosis" として講演する機会が与えられた．そして，1997 年5月，San Franciscoで開催された米国胸部学会では，TE King Jr とともに，Postgraduate Course "Sarcoidosis as a いことである．また，医療費に制限を受ける欧州，当時 Systemic Disease" を担当することができた．過，少なくとも10年以上の経過をみようというだけの話の自由欧州でも社会主義的欧州でも，個人業としてはできそうもないことであった． 1963 年 6月の第1 例以来，停年までの 36年間に約 900例を経験したが，得られた結論は以下に要約されることである． 1．自然経過症例，ステロイド薬治療症例，いずれも，肺（肺門／肺野）病変の寛解は，発症・発見5年目までに認められる．従って，5 年を経過しても病変の残存した場合，難治症例として対応すべきである． 2．症状発見群は検診発見群よりも，肺野病変例はBHL群よりも，病変部位の多い症例は少ない症例よりも，高齢発症例は若年発症例よりも経過・予後不良である． 3．発症・発見10年目に肺病変の残存しているのは25％程度であるが，多くの場合，病変はそのまま残存し進展することはない．症例全体の５％程度が，多くは10∼ 15年の経過を経て線維化病変に進展し，呼吸不全に陥り，不良の転帰をたどる． 4．ステロイド薬は，一時的には，胸部Ｘ線所見，自覚症状の改善に有効であるが，年単位でみれば有効との成績ではない．特に，若年（20歳代）の肺外病変なし無症状発見群では，ステロイド薬投与は，病変残存率を高め，経過不良をきたすことが認められた． 5．サルコイドーシスにおけるステロイド薬投与は，肺サルコイドーシスでは咳・呼吸困難など耐えざる愁訴の症例に限定し，副作用を考え，少量・短期間に限るべきである．これらの成績は，1992 年 4 月の日本内科学会講演会において教育講演「サルコイドーシス」として報告することができた．5月には，Miami Beachで開催された米国胸部学会のClinical Topics in Pulmonary Medicine:Sarcoido- sis Update:New Concepts in Pathogenesis and Key Issues in Mangement （Chairman:TE King Jr, J Forrester）におい 5