入会申込書ご記入例 - 京王パスポートクラブ

90
90
90
90
入会申込書（京王パスポート・新カード）／記入例／オモテ／225×360／天／村木／2010.12.7
410154
京王パスポートVISAカード
・18才以上
（高校生不可）
の方がお申し込みいただけます。
・本紙を参考に黒のボールペン等で楷書にてハッキリとご記入ください。
（鉛筆・色ペン・消えるボールペン不可）
・この申込書の商品・サービスは平成22年12月現在のものです。
・入会申込書・本人確認書類等のご返却は致しかねますのでご了承ください。
1
私は本申込書および
「会員規約・特約および個人情報の取扱いに関する重要事項」
等の契約内容を理解・承認の上申し込みます。
お申し込みご本人について
コクサイ
B
（捺印不要）
2
イチロウ
名
国際
生年月日
一郎
フリガナ
トウキョウトミナトクカイガン1-2-20シオドメビルディング
〒
府
県
0
なし
ご家族
月
3
5
自営業・自由業の方
アルバイト・パート・派遣社員・契約社員の方等 1
7
公務員の方 1
8
賃貸（家賃支払無）
6
社宅・寮（家賃支払有）
3
社宅・寮（家賃支払無）
7
2
5年未満
レあり
3 レ10年未満 4
600
4
その他
204 「iD」
年会費無料
レ携帯型を申し込む
必ず別紙の「三井住友
カードiD」のご案内を
ご確認ください。
iD 2
年金受給されている方
3
3
無職の方（アルバイト・パート等収入のある方は除く）
医師・弁護士・公認会計士・司法書士・税理士・一級建築士・大学教授の方 1
6
預貯金額について
預
1
※ご家族用は家族カード到着後に別途お申
し込みください。
続
ご
8 ご利用代金明細書選択欄
8
レ WEB明細書
2
お勤め先について
お
いずれか一方をご選択ください。
43
0015123456789012
家族会員
0015012345678901
提顧1
提家1
〕
通帳記号
契約種別コード
よくある間違い
通帳番号
（右づめでご記入ください。）
の
1 6 6 3 0 1
払込先口座番号
0
00110-3-92154
払込先加入者名
三井住友カード株式会社
A 支店名記入もれ
イチロウ
コクサイ
B
姓
収納
企業名
1
銀
A
名
国際
三井住友カード株式会社
2
一郎
〈受付できない例〉
株式会社セディナ
（旧クオーク）
1.貴行
（庫、
組合）
に請求書が送付されたときは、
私に通知することなく、請求書
記載金額を当該口座から引落しのうえ支払ってください。
預金口座を指定した場合：預金規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書
の提出はしません。
2.引落日
（当日が金融機関の休日の場合は翌営業日）
において請求書記載金
額が当該口座から引落すことのできる金額をこえるときは、私に通知するこ
となく、請求書を返却してもまた貴行
（庫、組合）
任意の金額を指定日以降任
意の日に引落しのうえ、支払資金の一部または全部に充当されてもさしつか
えありません。
3.この契約を解約するときは、
私から貴行
（庫、
組合）
へ書面により届出ます。な
お、
この届出がないまま長期間にわたり請求書の送付がない等相当の事由
があるときは、
とくに申し出をしない限り、貴行
（庫、組合）
はこの契約が終了
したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4.本取扱いについてかりに紛議が生じても、貴行
（庫、組合）
の責めによる場合
を除き、
貴行
（庫、
組合）
には迷惑をかけません。
内線
●
「お届け印」
はハッキ
リとご捺印ください。
金融機関お届け印
印
金融機関お届け印
印
3 印鑑相違
4 印鑑不鮮明
5 その他
）
（ゆうちょ銀行は除く）
店
扱
日
附
今お持ちの京王パスポートカードの会員番号をご記入ください。
C
D
〈不備返却先〉
〒541-8537 大阪市中央区今橋4-5-15
三井住友カード株式会社口振センター
上記依頼書記載事項等に不備があった場合は、不備事態が解消され
るまでの間は一時的に銀行振込扱い等により、カードご利用代金等を
お支払いいただくこともございますのであらかじめご了承ください。
●ポイントの引き継ぎなどに必要です
（必ず別紙
「同意書」
もご提出ください）
＊をお持ちの場合
・お切り替えを希望されるご家族様が、既に京王パスポートカード
カード会社使用欄
には、会員番号、
家族カードお申込欄 12 、別紙
「同意書」
をご記入ください。
3
6
未成年の方は親権者の同意が必要です。
親権者のご自署でご記入ください。
●同意の確認をさせていただきますので
ご了承ください。
8
ご利用代金明細書選択欄を
ご記入ください。
●WEB明細書または紙明細書のいずれか
１つをご選択いただき□を付けてください。
レ
店
コクサイ
●ご希望のお借入枠に□を付けてください。
レ
以下いずれかに該当する方は
年収証明書類コピーを同封ください。
・本借入希望枠と他社を含めた無担保借入
残高の合算が100万円を超える方
・弊社ローンのご利用残高と既存カードの
キャッシング利用枠もしくは本借入希望
枠の合計が50万円を超える方
※年収証明書類はご本人様の証明書である
こと、現お勤め先の書類であること、給与
明細書は氏名・社名が記載されていること
をご確認願います。
※詳細は別紙「提出書類について」
をご確認
ください。
×
×
ハナコ
名
国際
花子
コクサイ
姓
イチロウ
名
一郎
国際
※ご記入内容の訂正には、金融機関お届印
による訂正印が必要です。
※修正液/修正テープは使用できません。
※サイン式の方はサインで訂正願います。
12
コクサイ
姓
ハナコイチロウ
名
国際
国際国際
未成年の方または学生で
ご家族と別居の方は
必ずご記入ください。
11 キャッシング選択欄をご記入
ください。
（個人事業者の方は 2 を参照ください。）
︵お口座名義︶
5
学生証のコピーを必ず
同封ください。
支
訂正方法
お名前
学生の方は必ずご記入ください。
※サービス・保険内容については別紙ご案
内をご覧ください。
●追加カードをご希望の場合は該当欄に□
レ
を付けてください。
（※クレジットカードとは別送となります。
）
合
口座番号
姓
フリ
ガナ
4
7
カードおよび商品サービス
選択欄をご記入ください。
庫
組
B 別人名義口座（国際一郎様がお申し込みの場合）
＊0015から始まる京王パスポートカード
（クレジット）
と、
1000から始まる現金専用カードのみ可。
預貯金額について、お差し
支えなければご記入くだ
さい。
行
金
出張所
1 普通
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
（店名、預金種目、番号、記号、口座名義）（
会証
◯◯◯◯
（不鮮明）
（重ね押し）
︵お口座名義︶
〔
種目コード
お名前
外
0000000
口座番号
フリ
ガナ
住
B
（不備返却事由）
1 取引なし
2 記載事項等相違
・記入もれ
紹介者
氏名
売場
●金融機関・支店の統廃合をご確認の上ご
記入ください。
※必ず、通帳の
「記号」
・
「番号」
をご記入ください。
記
既に京王パスポートカードをお持ちの方は会員番号
（16桁）
をご記入ください。
店舗名
1 普通
※ゆうちょ銀行ご指定の場合、1箇所のみご捺印ください。
店
出張所
私は、
上記収納企業に支払うべき代金を上記口座から支払うこととしたいので、
下記事項確約のうえ依頼します。
（ゆうちょ銀行は除く）
三井住友カードを既にお持ちの方、および家族カード追加のみお申込の場合は、会員番号をご記入ください。
紹介者
番号
東京
印
・確定申告書B第一表
（控え）
・以下いずれか1点
青色申告の方
…青色申告決算書
（控え１ページ目）
白色申告の方
…収支内訳書
（控え1ページ目）
※後日、追加書類をご提出いただく場合が
ございますので、
予めご了承願います。
レ
申し込む【年間定期購読料3,211円（含む消費税等／自動継続／年10回配本）】
年会費
●お勤め先はフリガナも必ずご記入ください。
●自営業で屋号がない方はお勤め先欄にお仕事内容
（業種等）
をご記入ください。
（例：不動産収入、
農業、
作曲家など）
・個人事業者の方は当期業績見込みを
ご記入ください。
・またキャッシングをご希望の場合は
以下２点の書類を必ず同封ください。
╳ △ □○
電話番号（自宅・携帯）
生年月日（西暦・和暦とも）およびその組み合わせ
「0000」〜「9999」の4桁の同一番号
年証
ご本人お勤め先について
ご記入ください。
以下の番号はご指定いただけません。
記号番号
半角健保
など推測されやすい番号および組み合わせ
パ
健
その他
× ×
生年月日
年月電話番号
話番４桁とも同じ数字
も同
免
本確本確
使用不可
所
免許証をお持ちの方は免許証番号を
ご記入の上コピーを同封ください。
●暗証番号は以下にご注意の上ご記入ください。
住
●必ず全てご記入ください。
●お名前・住所はフリガナもご記入ください。
●借入状況は、お借入がない場合も無しに
□を付けてください。
レ
2
確認書類
お申し込みご本人について
ご記入ください。
KHRJ
／
：
確認書類
（同意者自署）
会社使用欄
）
万円
3 レ親
子
30 ー 12
0
当期所得見込
）
万円
（
（各種控除・税引前）
KHR
410154 2010.12 東研
リボ払い・分割払いは、
カード利用時に店頭でご指定ください。※店頭で
「リボ払い」
をご指定いただいた
際のお支払いコースは元金定額5千円となります。
名
レ女性
本会員
3万円
受付コード
当期売上見込
（
お名前
姓
確認日時
00
当期業績見込
1000名未満
2万円
マイ・ペイすリボのお申し込みをされない場合
フリガナ
100名未満
2
組合
レ支
（今回のご記入例は銀行を選択した例です。
）
●口座名義人は申込人と同一名義に限ります。
●金融機関お届け印は鮮明に2箇所ご捺印ください。
︵お口座名義︶
-
私は、
本書によりこの申し込みにつき親権者として同意します。
1
A
行
金庫
受付印
（派遣元）
1 レ上場
2 3億円以上
1 50名未満 2
3 3億円未満 4 1億円未満
3 300名未満 4
資本金
従業員数
5 3千万円未満 6 1千万円未満
5 レ1000名以上
その他
7
3
昭和
現勤務先入社年月日
レ
年
月
（自営の方は創業）
4 平成
本申込書にご記入いただきました親権者の氏名・住所・電話番号はカード発行の同意確認のために利用します。
性別
三井住友
印鑑照合
本社代表
6
0 0 0 0
0 0 0 0
※マイ・ペイすリボをご希望の方はご記入ください。
※加盟店によっては支払い方法が制限される場合があります。
1万円
超えたカードご利用代金は翌月以降に繰り越され、
リボ払いとして
お支払いいただきます。
（リボ払いには所定の手数料がかかります。）
未成年の方は、親権者の同意が必要です。
日
レ銀
● 銀行・金庫・組合またはゆうちょ銀行
のいずれか１つをご記入ください。
お名前
（派遣先）
-
親権者同意欄
親
6（
（親権者自署）
0
検印
0 3-0 0 0 0
0 3 -0 0 0 0
番号
月
男性
A
ご利用代金お支払い口座
フリ
ガナ
勤務先直通
局番
2
平成
京王パスポートカード会員番号記入欄
ご紹介者欄
市外局番
5千円
マイ・ペイすリボ
「マイ・ペイすリボ」
をお申し込みいただくと、最低お支払い金額を
を申し込む
-
0
年
配偶者
4
昭和
A
B
金融機関使用欄
番号は右づめでご記入ください。
東京都港区海岸0-0-0
マイ・ペイすリボお申込欄
10 マ
10
レ
11 ー 52
-
1
3
該当箇所は必ずご記入ください
会員番号記入欄
会員番号
※
「マイ・ペイすリボ」
をご希望の方は毎月の最低お支払い金額をお１つお選びください。
※なお、
複数ご指定の場合は、
最も高い金額で設定させていただきます。
電話番号
レ
大正
【ご指定金融機関】※必ず、ご本人名義で、屋号（肩書）のない個人名義口座をご記入ください。
国際
105 0022
派遣元
＊
花子
毎月10日
お支払日
未成年の方および学生の方で家族と別居の方はご記入ください。
〒
名
国際
0 0
定期購読 1
お支払い日選択欄
9お
9
学生証のコピーを
必ず同封ください。
月
ハナコ
振替日・引落日・払込日：毎月10日
※休業日の場合は翌営業日
再払込日
（ゆうちょ銀行）
：20日
0 月 0日
年
国際
所在地
年
△
情報誌
「VISA」
定期購読お申込欄
13 情
13
任意コード
※ご指定のない場合、
紙の明細書となります。
※WEB明細書をご選択の場合、
パソコンでのEメールアドレスご登録手続きが必要です。詳細は、
カードとは別にハガキ
でご案内します。
親権者・
実家等
ご住所
部長
役職名
平成
連絡先について
連
5
個人事業者の方はチェックしてください。
（個人事業者の方のみご記入ください。）
1
4
5
6 の該当する項目にご記入ください。
卒業予定年
卒
卒業予定
カイガンカードカブシキガイシャ
営業部
〒
5
確認者学籍
該当する項目にご記入ください︒
5
出向先名
派遣先名
番号は右づめで
ご記入ください。
4
お勤め先へご連絡させていただく場合がございます。
海岸カード株式会社
部署名
話
4
★お勤め先のフリガナも必ずご記入ください。
フリガナ
自営の方は
屋
号
派遣社員の方は
派遣元
電
6 の該当する項目にご記入ください。
0
00
記入日
金融機関お届け印をハッキリとご捺印ください︒︵サイン式届出の方はご署名︶
2
お勤め先
5
入会後検討
ローマ字(活字体)を19文字以内でご記入ください。
柄
家族
暗証
番号
紙明細書
2
外国人の
方のみ
生年月日
ご利用代金
明細書
万円
お名前
姓
2
法律要件の為、ありの方は運転
免許証の番号をご記入ください。
預貯金額
学生の方
希望しない
コクサイ
ETCカード年会費無料
レ ETCカードを申し込む
10年以上
お差し支えなければご記入ください。
12
フリガナ
※ご家族用は家族カード到着後に別途お申
し込みください。
(ご家族自署)
ETCカード
※一部提携していない金融機関がございます。※ご指定の金融機関によっては、
ご利用代金の自動振替が株式
会社セディナ経由となります。
私は本申込書および「会員規約・特約および個人情報の取扱いに
関する重要事項」等の契約内容を理解・承認の上申し込みます。
家族カードお申込欄
12 家
専用カードを申し込む
本人必ずご記入ください。以下の番号はご指定いただけません。
電話番号（自宅・携帯）
暗証
生年月日（西暦・和暦とも）およびその組み合わせ
□ 「0000」
番号 ○
〜「9999」の4桁の同一番号
╳△
万円
レ 5万円
14
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
（収・加）
ご指定の金融機関は、A・B欄のどちらかをご記入ください。現在ご利用の口座でお申し込みいただけます。
銀行・金庫・組合
2
2
レ家族名義持家 1
14
レ
△
資金使途：自由
（ただし、
事業性資金は除きます。）
※ご希望枠の範囲内で弊社にて設定させていただきます。なお、
ご希望に沿えない場合もございます。
2
三井住友カードiD
いずれかを
(お選びください。
)
別居
海外キャッシュ
サービス
（いずれかをお選びください。）
Visa
入会後検討
0
（海外での現地通貨ご用立）
カード
ブランド
希望しない
︵お口座名義︶
右記より1つ
お選びください。
レお勤めの方
30
件
自己名義持家（住宅ローン無） 5
レ同居
31
(国内でのお借入)
（いずれかをお選びください。）
訂正箇所は、金融機関お届け印で訂正印を
押してください。
ご
14 ご利用代金お支払い口座
50万円
お名前
お申し込み 1
ご本人に
4
ついて
2
1
あり
お借入
希望枠
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
年証
（無担保借入残高合計）
ご家族と 0
レなし
京王パスポートVISAカード
11
30万円
フリ
ガナ
1 レ無担保借入有り
独身の方のみ
あり
賃貸（家賃支払有）
1年未満
2 レ 2人
4 4人以上
カードの
種類
10万円
1 2 3
借入状況
レなし
なし 1
運転 0
免許証の
保有有無番号
「キャッシング選択欄」
にてお借入をご希望された方でお借入希望枠と無担保借入
残高の合算が100万円を超える場合は年収を証明する書類を同封ください。
無担保借入無し
3人
女性
123
2
お住い年数 1
パート・アルバイト等収入のある方は、
収入金額をご記入ください。
収入のない場合は0万円とご記入ください。
コード
1人
3
自己名義持家（住宅ローン有）0
お住い
0
世帯人数 1
（ご本人含む）
レ男性
2
京王ショッピング
ローン
ゆうちょ銀行
月
供 0
3
03 - 0 0 0 0 - 0 0 0 0
090 - 0000 - 0000
80 0
万円（税込み）
2
子
0
非世帯主
1
年収証明書類が必要となる場合があります。
必ず別紙
「提出書類について」
をご確認ください。
キャッシング選択欄
11 キ
︵郵便局︶
収
レ世帯主
2
日
追加カード
レあり
固定電話 1
番号は右づめで
ご記入ください。
ご本人 1
配偶者 1
東京
港区
海岸1-2-20汐留ビルディング
現住所
年
道
00
月
※本申込書での
「三井住友カードi D
（専用カード・携帯）
」
および
「ＥＴＣカード」
のみのお申し込みは出来ません。
銀行・金庫・組合
10 5 - 0 0 2 2
都
○
世帯
4
レ
年
平成
・どちらかをご記入ください︒
ローマ字（活字体）を19文字以内でご記入ください。
（FIRST NAME(名)とLAST NAME(姓)の順で、間にはスペースを入れてください。）
固定携帯
すべての項目にご記入ください ︒
外国人の
方のみ
3
昭和
ご希望のカード
姓
お名前
ご本人自署
大正
カードおよび商品サービス選択欄
7カ
7
「個人情報の取扱いに関する同意条項」
第１条第２項に基づき、当社のクレジットカード関連事業
（キャッシング・ローン等の金銭貸付事業を含む）
に関する案内が行われますが、
これを希望しないことを理由に当社が入会をお断りすることはありません。
性別
1
フリガナ
取
入会申込書ご記入例
暗証番号についてのご注意
●暗証番号は他人に知られないようにご注意願います。●IC端末設置店でのご利用の際は暗証番号の入力が必要となります。
●生年月日や電話番号
（自宅・携帯）
など紛失・盗難の際に他人に知られやすい番号は、暗証番号としてご指定していただくことが
できません。これらの番号をご指定された場合は、弊社にて別の暗証番号を登録させていただきます。カード発行後に暗証番号
を変更する場合は、一旦カードをご返却いただくことになります。●紛失・盗難により他人にカードを不正使用された場合であっ
ても、登録された暗証番号が使用された場合は、会員保障制度による補償の対象となりませんのでご注意ください。
花子一郎
ご家族カード
お申込欄について
●家族カードご希望の方はご記入ください。
お名前はご家族様自署に限ります。
●ご家族カードも１８才以上（高校生不可）
の方がお申し込みいただけます。
（配偶者・子・親に限ります。※学生の方は配偶者のみ）
90
90
90
90
入会申込書（京王パスポート・新カード）／記入例／ウラ／225×360／天／村木／2010.11.30
410154
キャッシングをお申し込みの方へ
個人情報の取扱いに関する重要事項
キャッシング利用枠の設定をご希望される場合は、
以下のご利用条件を十分にご確認いただきますようお願いいたします。
●京王ショッピングローンのご利用条件
（実際の返済期間・回数・返済予定総額は、
ご利用内容によって異なります。
）
（ご利用枠10万円の場合）
（ご利用枠30万円の場合）
実質年率
16．
2％
実質年率
16．
2％
返済方法
元利定額返済
返済方法
元利定額返済
毎月返済額※1
毎月返済額
1万円
返済期間※
12ヵ月
返済期間※2
1年7ヵ月
1万円
返済回数※
12回
返済回数※2
19回
●お支払日
毎月15日締切の場合
毎月10日
※ご指定いただいたご利用代金お支払い
口座から自動振替の方法によりお支払
いいただきます。
●利息計算方法
京王ショッピングローン
返済予定総額※
返済予定総額※2
109，
345円
341，
249円
前回締切日の翌日
※7月16日に10万円をご利用、毎月返済額1万円、 ※1 締切日時点でのご利用残高が20万円を超え（初回はご利用日の翌日）から今回
た場合は、
以後のご利用残高にかかわらず、
毎締切日までの日々のご利用残高合計
お支払日毎月10日の場合の返済期間・回数・
月の返済額は2万円となります。
返済予定総額となります。
×利率÷年365日（閏年は年366日）
※2 7月16日に30万円をご利用、毎月返済額2万
（ご利用枠50万円の場合）
円、お支払日毎月10日の場合の返済期間・海外キャッシュサービス
実質年率
16．
2％
回数・返済予定総額となります。
ご利用金額×利率×ご利用日数÷
返済方法
元利定額返済
●海外キャッシュサービスのご利用条件
年365日（閏年は年366日）
毎月返済額※1
1万円
ご利用枠
5万円
●担保・保証人…不要
返済期間※2
2年9ヵ月
実質年率
18．
0％
●お客様にご負担いただく元本及び
返済回数※2
33回
利息以外の金銭
返済方法※1
元利一括返済
・
ＡＴＭ手数料
返済予定総額※2
620，
958円
返済期間※2
56日
取扱い金額1万円以下 105円（含む消費税）
※1 締切日時点でのご利用残高が20万円を超え返済回数※2
1回
た場合は、
以後のご利用残高にかかわらず、
毎
取扱い金額1万円超 210円（含む消費税）
返済予定総額※2
51，
380円
月の返済額は2万円となります。
・再振替等にかかる費用
※2 7月16日に50万円をご利用、毎月返済額2万 ※1 毎月の締切日までのご利用金額にお利息を加えた
金額を翌月のお支払い日にお支払いいただきます。・公租公課
円、お支払日毎月10日の場合の返済期間・
※2 7月16日に5万円をご利用、お支払日毎月10日の
回数・返済予定総額となります。
場合の返済期間・回数・返済予定総額となります。
（実際の返済期間・回数・返済予定総額は、ご利用
内容によって異なります。）
●信用情報機関への登録
当社が加盟する信用情報機関により定められた個人情報（氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、契約日、
（お客様使用欄）
契約の種類、
極度額、
支払回数、
利用残高、
月々の支払状況等）
が信用情報機関へ登録されます。
●繰上返済について（当社が定める期間において下記方法により全部または一部繰上返済ができます。）お申し込みいただいたご希望枠を
①日本国内の当社提携金融機関のＡＴＭ等から入金して返済する方法（一部繰上返済は京王チェックの上、お客様控えとして
ショッピングローンのみ可能となります。
） ②事前に当社に申出ることにより、
支払期日に口座お手元に保管してください。
振替により返済する方法
（京王ショッピングローンのみ可能となります。
） ③事前に当社に申出
京王ショッピングローン
ることにより、
振込等により当社指定口座へ入金する方法
（振込手数料は負担いただきます。
）
●期限の利益喪失について
□10万円 □30万円 □50万円
（1）
次のいずれかの事項に該当した場合、
当社に支払うべき一切の債務について当然に期限の利益
を失い、
直ちに債務の全額を支払うものとします。
海外キャッシュサービス
①仮差押、差押、競売の申請、破産若しくは再生手続開始の申立等の法的な債務整理手続の申立があったとき
②租税公課を滞納して督促を受けたとき、
または保全差押があったとき
□5万円
③当社に支払うべき債務の履行を遅滞したとき④会員規約に基づき会員資格を取消されたとき
（2）次のいずれかの事項に該当した場合、当社の請求により、一切の債務について期限の利益を失 ※キャッシング利用枠は、ご希望
い、
直ちに債務の全額を支払うものとします。
枠の範囲内で当社にて設定させ
①当社が所有権留保した商品を質入・譲渡・賃貸その他の処分を行ったとき
ていただきます。
なお、
ご希望に
②会員規約上の義務に違反し、
その違反が本規約の重大な違反となるとき
沿えない場合もございます。
③信用状態が悪化したとき
なお、
前記の期限の利益の喪失については利息制限法第1条1項に規定する利率を超えない範囲に
〒541−8537
おいてのみ効力を有するものとします。
大阪市中央区今橋4−5−15
●遅延損害金・
・
・年20.0％
三井住友カード株式会社
●契約金利について
本借入申込を含めた当社からの借入合計が100万円以上となる場合、
利息制限法第5条に基づき
近畿財務局長（9）第00209号
実際の契約金利が15．
0％となり返済予定総額が少なくなる場合があります。
日本貸金業協会会員第001377号
※本書面は貸金業法第16条の2に基づく書面になります。
お客様の情報の取扱いについて下記の事項をご確認の上お申込みください。なお、個人情報の収集・保有・利
用・提供に関する同意条項の全文は、
カード送付時にカード会員規約
（以下
「本規約」
という）
とともにあらためて
お送りいたします。
１．
個人情報の収集・保有・利用等
（１）
会員または会員の予定者
（以下総称して
「会員等」
という）
は、本規約
（本申込みを含む。以下同じ）
を含む当
社との取引の与信判断および与信後の管理ならびに付帯サービスの提供のため、下記①から⑦の情報
（以
下これらを総称して
「個人情報」
という）
を当社が保護措置を講じた上で収集・保有・利用することに同意しま
す。なお、与信後の管理には、
カードの利用確認、本会員へのカードご利用代金のお支払い等のご案内
（支
払遅延時の請求を含みます）
をすること
（下記②の契約情報を含む家族カードに関するお支払い等のご案
内は、本会員にご案内します）
、
および、法令に基づき市区町村の要求に従って会員の個人情報
（入会申込書
の写し・残高通知書等）
を市区町村に提出し住民票・住民除票の写し・戸籍謄抄本・除籍謄本等
（これらの電子
化されたものにかかる記載事項の証明書を含みます）
の交付を受けて連絡先の確認や債権回収のために
利用すること、
を含むものとします。
①申込み時若しくは入会後に会員等が申込書等に記入し若しくは会員等が提出する書類等に記載されてい
る氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、電子メールアドレス、勤務先、資産、負債、収入等の情報
（以下総
称して
「氏名等」
という）
、
本規約に基づき届出られた情報、当社届出電話番号の過去５年間の有効性
（通話
可能か否か）
に関する情報およびお電話等でのお問合せ等により当社が知り得た氏名等の情報
（以下総
称して
「属性情報」
という）
②会員のご利用に関する申込日、契約日、
ご利用店名、商品名、契約額、支払回数等のご利用状況および契
約内容に関する情報
（以下
「契約情報」
という）
③会員のご利用残高、
お支払い状況等本規約により発生した客観的取引事実に基づく信用情報
④お電話等でのお問合せ等により当社が知り得た情報
（通話内容を含む）
⑤当社または決済口座のある金融機関等での本人確認状況
⑥当社が適法かつ適正な方法で収集した住民票等公的機関が発行する書類に記載されている事項
⑦官報や電話帳等の公開情報
（２）
会員は、当社が下記の目的のために前項の①②③④の個人情報を利用することを同意します。
①当社のクレジットカード関連事業
（キャッシング・ローン等の金銭貸付事業を含む。以下同じ）
における新商
品情報のお知らせ、
関連するアフターサービス
②当社のクレジットカード関連事業における市場調査、商品開発
③当社のクレジットカード関連事業における宣伝物・印刷物の送付等の営業活動
④当社が認めるクレジットカード利用可能加盟店等その他当社の提携する者等の営業に関する宣伝物・印
刷物の送付
※なお、上記の当社の具体的な事業内容については、当社所定の方法
（インターネットの当社ホームページ
への常時掲載）
によってお知らせします。
２．
個人信用情報機関への登録・利用
（１）
本会員およびPA‐TYPEカード会員
（本会員およびPA‐TYPEカード会員の予定者を含む。以下総称して
「本
会員等」
という）
は、当社が、本規約に係る取引上の判断にあたり、
当社が加盟する下記の個人信用情報機関
（個人の支払能力に関する情報の収集および当該機関の加盟会員に当該情報を提供することを業とする
者。以下
「加盟信用情報機関」
という）
及び加盟信用情報機関と提携する下記の個人信用情報機関
（以下
「提
携信用情報機関」
という）
に照会し、
本会員等及びその配偶者の個人情報が登録されている場合には当該配
偶者の情報
（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報の他、当該各機関に
よって登録される破産等の官報情報等を含む）
を本会員等の支払能力の調査の目的に限り、利用すること
に同意します。
（２）
本会員等は、①加盟信用情報機関により定められた情報
（下表の
「登録情報」
記載の情報、その履歴を含む）
が当該機関に下表の
「登録の期間」
に定める期間登録されること、並びに、②登録された情報が加盟信用情
報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により本会員等の支払能力に関する調査のため利用されること、
に同意します。
（３）
本会員等は、前項の情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、加盟信用情報機関による加盟会員に対す
る規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内におい
て、加盟信用情報機関および提携信用情報機関並びにそれらの加盟会員によって相互に提供または利用さ
れることに同意します。
＜登録される情報とその期間＞
登録情報
登録の期間
①氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、左欄②以下の登録情報のいずれかが登録されている期間
運転免許証等の記号番号等の本人情報
②本規約に係る申込みをした事実
当社が利用した日より6ヵ月を超えない期間
③本規約に関する客観的な取引事実※１契約期間中及び契約終了後
（完済していない場合は完済後）
5年を超えない期間
④債務の支払いを延滞した事実
株式会社シー・アイ・シーへの登録：契約期間中及び契約終了後
（完済していない場合は完済後）
5年を超えない期間
株式会社日本信用情報機構への登録：契約期間中及び契約終了後
1年を超えない期間
⑤債権譲渡の事実に係る情報
株式会社日本信用情報機構への登録：譲渡日から1年を超えない期間
⑥苦情調査中である旨
当該調査中の期間
⑦本人確認資料紛失・カード盗難、
与信自粛申出等の本人申告情報
本人から申告があった日から5年を超えない期間
※１上記
「本規約に関する客観的取引事実」
は、氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、契約日、契約の種類、
契約額、貸付額、商品名およびその数量・回数・期間、支払回数、利用残高、
割賦残高、年間請求予定額、支払
日、完済日、完済予定年月、月々の支払い状況等
（解約、完済、支払停止抗弁の申立等の事実を含む）
となり
ます。
＜加盟信用情報機関の名称・所在地・電話番号＞
○名称：株式会社シー・アイ・シー
所在地：
〒１６０−８３７５東京都新宿区西新宿1−２３−７新宿ファーストウエスト
電話番号：
０１２０−８１０−４１４
ホームページアドレス：http://www.cic.co.jp
○名称：株式会社日本信用情報機構
所在地：
〒１０１−００４６東京都千代田区神田多町２−１神田進興ビル
電話番号：
０１２０−４４１−４８１
ホームページアドレス：http://www.jicc.co.jp
※契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟する場合は、
別途、書面により通知し、同意を得るものとし
ます。
＜提携信用情報機関の名称・電話番号＞
○名称：全国銀行個人信用情報センター
所在地：
〒１００−８２１６東京都千代田区丸の内１−３−１
電話番号：
０３−３２１４−５０２０
ホームページアドレス：http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
※株式会社シー・アイ・シー、株式会社日本信用情報機構並びに上記提携信用情報機関は、多重債務の抑
止のため提携し、相互に情報を交流するネットワーク
（CRIN）
を構築しています。
※上記の各機関の加盟資格、加盟会員名等は各機関のホームページに掲載されています。なお、各機関に
登録されている情報の開示は、
各機関で行います
（当社では行いません）
。
３．
繰上返済時の残高の開示
本会員は、家族会員が家族カードまたはその会員番号を用いてＡＴＭ等で繰上返済の手続の全部または一
部
（手続が途中で中止された場合を含みます）
を行う場合、当社が家族会員に対し当該繰上返済の対象とな
る残高
（当該繰上返済の対象商品に関する、本会員のカードおよび家族カードならびにそれらの会員番号の
利用による残高の合計額）
を開示することに同意します。
４．
個人情報の預託
会員等は、当社が当社の事務
（配送業務、印刷業務、
コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する
を第三者に業務委託
（契約に基づき当該委託先が別企業に再委託す
事務等を含むがこれらに限られません）
る場合を含む）
する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、本重要事項に定める個人情報等を当
該業務委託先に預託することに同意します。
５．
利用の中止の申出
会員は、上記１．
（２）
の同意の範囲内で当社が当該情報を利用している場合であっても、入会後に当社に対し
その中止を申出ることができます
（以下、尚書きの内容を含めて、同じ）
。但し、
カードまたはご利用代金明細
書に同封されるご案内等の送付を除きます。お申出は、下記１０．
（１）
記載の窓口にご連絡ください。尚、上記
１．
（２）
に同意しない場合でも、
これを理由に当社が入会をお断りすることや退会の手続きをとることはありま
せん。
６．
個人情報の開示・訂正・削除
（１）
会員等は、当社、信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、会員等自身
の個人情報を開示するよう請求することができます。
①当社に開示を求める場合には、下記１０．
（２）
記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続
（受付窓口、受付
方法、必要書類等）
の詳細をお答えします。また、開示請求手続は、当社所定の方法
（インターネットの当
社ホームページへの常時掲載）
でもお知らせしております。
②個人信用情報機関に開示を求める場合には、
上記２．
記載の連絡先へ連絡してください。
（２）
開示請求により、万一登録内容が不正確または誤りであることが明らかになった場合、会員等は、当該情報
の訂正または削除の請求ができます。
７．
会員契約が不成立の場合
会員契約が不成立の場合であっても、会員等が入会申込をした事実は、上記１．
（１）
に定める目的および上記
２．
に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されるこ
とはありません。
８．
退会後または会員資格取消後の場合
本規約第２4条に定める退会の申し出または本規約第２3条に定める会員資格の喪失後も、上記１．
（１）
に定め
る目的および開示請求等に必要な範囲で、法令等または当社が定める所定の期間個人情報を保有し、利用し
ます。
９．
規約等に不同意の場合
当社は、会員等が入会申込みに必要な記載事項の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部
を承認できない場合、入会をお断りすることや退会の手続きをとることがあります。
１０．
個人情報に関するお問合わせ
（１）
上記５．
に定める中止のお申出は、
下記の当社ＦＯＲＹＯＵデスクまでお願いします。
＜ＦＯＲＹＯＵデスク＞
〒１７４−００５６東京都板橋区志村１−15−10 電話番号０３−５３９２−７４１１
〒５４１−８５３７大阪市中央区今橋4−５−15 電話番号０６−６４４５−３５０１
（２）
個人情報の開示・訂正・削除等の会員等の個人情報に関するお問合わせ・ご相談は下記の当社お客様相談
室までお願いします。
＜お客様相談室＞
〒１０５−８０１１東京都港区海岸１−２−２０電話番号０３−５４７０−７６２２
〒５４１−８５３７大阪市中央区今橋4−５−15 電話番号０６−６２２３−２９６６
１１．
本重要事項の変更
本重要事項は当社所定の手続により、
必要な範囲内で変更できるものとします。
反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意
私
（会員の名義人
（会員名義人が法人の場合には、当該法人の場合には、当該法人の役員等を含む。以下同
じ。）
）
は、次の①の各号のいずれかに該当し、
もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、
または①に
もとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、
このカード取引が停止され、
または
通知によりこのカード取引が解約されても異議を申しません。また、
これにより損害が生じた場合でもいっさ
い私の責任といたします。
①貴社との取引に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、
かつ将来にわたっても該当し
ないことを確約いたします。
１．
暴力団２．
暴力団員３．
暴力団準構成員４．
暴力団関係企業５．
総会屋等、社会運動等標ぼうゴロま
たは特殊知能暴力集団等６．
その他前各号に準ずる者
②自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
１．
暴力的な要求行為２．
法的な責任を超えた不当な要求行為３．
取引に関して、脅迫的な言動をし、
また
は暴力を用いる行為４．
風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴社の信用を毀損し、
または貴社の
業務を妨害する行為５．
その他前各号に準ずる行為
（2010年12月改定）
個人情報の取扱いに関する重要事項に係る特約
１．
京王パスポートクラブへの個人情報の提供および利用に関する同意
（１）
会員は、当社が保護措置を講じた上で、
京王パスポートクラブに対し、
京王パスポートクラブにおける会員管
理を目的として、
下記の個人情報を提供し、
京王パスポートクラブがこれを利用することに同意します。
①三井住友ＶＩ
ＳＡカード＆三井住友マスターカード会員規約等に基づき当社に届出のあった情報若しくは会
員が当社に提出する書類等に記載されている情報
②本カードの申込みにより発行されるカードの番号・有効期限および変更後のカード番号・有効期限
③カード会員番号が無効となった事実
（但し、その理由は除く）
④カード会員資格の喪失
（但し、
その理由は除く）
⑤本カード申込みに対する審査の結果
（但し、その理由は除く）
（２）
会員は、当社が保護措置を講じた上で、京王パスポートクラブに対し、京王グループ共通ポイントサービス
および各種優待サービス等の提供を目的として、下記の個人情報を提供し、京王パスポートクラブがこれを
利用することに同意します。
①会員の本カードのご利用に関する、利用日、利用金額、
ご利用店名、商品名等のご利用状況、契約内容に
関する情報
（３）
会員は、当社が保護措置を講じた上で、京王パスポートクラブのクレジットカード関連事業における、①新商
品情報のお知らせ、関連するアフターサービス、②市場調査・商品開発、および、③宣伝物・印刷物の送付等
の営業案内を目的として、本項
（１）
①および本項
（２）
①の個人情報を提供し、京王パスポートクラブがこれら
を利用することに同意します。
（４）
会員は、本項
（3）
の同意の範囲内で京王パスポートクラブが当該情報を利用している場合であっても、京王
パスポートクラブに対しその中止を申出ることができます。
＜ご相談窓口＞
株式会社京王パスポートクラブお客様相談室
〒１５１−００７２東京都渋谷区幡ヶ谷１−２−２
Tel０３−３３７５−５５５０
２．
当社への個人情報の提供および利用に関する同意
（１）
会員は、京王パスポートクラブが保護措置を講じた上で、当社に対し、
「個人情報の取扱いに関する重要事
項」
１.
（１）
記載の目的のために、下記の個人情報を提供し、当社がこれを利用することに同意します。
①会員規約等若しくは会員と京王パスポートクラブ間の契約等に基づき京王パスポートクラブに届出のあ
った情報または会員が京王パスポートクラブに提出する書類等に記載されている情報
②京王パスポートクラブにおける会員の会員資格およびこれに関連する情報
（２）
会員は、京王パスポートクラブが保護措置を講じた上で、当社に対し、
「個人情報の取扱いに関する重要事
項」
１.
（２）
記載の目的および京王パスポートクラブのクレジットカード関連事業に関する宣伝物・印刷物の送
付のために、本項
（１）
①に定める個人情報を提供し、
当社がこれを利用することに同意します。
（３）
会員は、本項
（２）
の同意の範囲内で当社が当該情報を利用している場合であっても、当社に対しその中止を
申出ることができます。但し、
カードまたはご利用代金明細書に同封されるご案内等の送付を除きます。中
止の申出は
「個人情報の取扱いに関する重要事項」
１０.
（１）
記載の連絡先に行うものとします。
（2010年10月改定）
85
90
90
入会申込書（京王パスポート・新カード）／送付台紙／ウラ／天／225×265／齋藤／2010.11.10
000000
提出書類について
全ての情報を確認させていただく為に、
書類全体をA4用紙に端が切れることのないよう鮮明にコピーしてください。
①本人確認書類について
※お客様の氏名・生年月日・現住所を確認することができる
本人確認書類を必ずご送付ください。
（いずれかの写し１つ）
※運転免許証をお持ちでない方は健康保険証・パスポート・
住民票写しのいずれか1点のコピーを必ずご送付ください。
※有効期限内であることをご確認ください。
※お送りいただいた本人確認書類のコピー等については
返却いたしかねますので、あらかじめご了承ください。
1
犯罪による収益の移転防止に関する法律【平成20年3月施行】
犯罪で得た収益をマネー・ロンダリングやテロ行為等へ資金
供与することを防止する目的で制定された法律。金融機関
等がお客様との取引を開始するにあたり、公的なご本人確認
資料にもとづいたお客様のお名前・生年月日・ご住所の確認
弊社では貸金業法に対応するため、以下に該当するお客様に
年収証明書類のご提出をお願いしております。
キャッシング希望のある方で、
以下いずれかに該当
する方は、
年収証明書類コピーを同封ください。
1
が義務付けられています。
今回のキャッシング希望枠と他社を含めた無担保借入残高
の合算が、
100万円を超える方
今回キャッシングご希望
弊社
パスポート
運転免許証
1
2
③年収証明書類提出のお願い
運転免許証をお持ちの方はコピーを必ずご送付ください。
1 氏名・現住所の変更がある場合
2
をご確認の上、鮮明に
コピーしてください。
2 有効期限内であることを
紙の内側にあります。
ご自分の氏名・現住所
を記入し、コピーして
ください。
1
〈カードタイプ〉
1 氏名・生年月日・現住所が正
今回
キャッシング
希望枠
2 カードタイプは住所欄が裏
面にある場合もございます。
住所欄に現住所をご記入
のうえ、裏面もコピーして
ください。
〈紙タイプ〉
2
1
住民票写し
合計が50万円を
超える場合は年収
証明書類が必要
ローンご利用残高
書類
1 ご自分の氏名・現住所・生年月日
源泉徴収票
ご自分の氏名が
2 被扶養者の方は、
記載されているページのコピー
も必要です。
給与の支払明細書
（直近2ヵ月分）
2 発行日・公印はございますか？
確定申告書
発行日より6ヵ月以内のものを
ご提出願います。
支払調書
納税通知書
下記の住所確認書類のコピーもあわせてご送付ください。
（領収日付または発行日より6ヵ月以内のもの）
電気・都市ガス・水道・ＮＨＫ受信料のいずれか1つ。
※いずれもご本人氏名・現住所の記載があり、
領収日付または発行日
より6ヵ月以内のもの。
領収証書以外の書類
（通知書等）
は無効です。
国税、地方税の領収証書の写し
または納税証明書の写し
ご本人氏名・現住所の記載があり、
領収日付または発行日より6ヵ月以内
のもの。
領収証書・納税証明書以外の書類
（納税通知書等）
は無効です。
4〜12月
1〜2月
証明年が
前々年以後のもの
ー
1〜3月
年金証書
年金通知書
【ご注意】
左記住所確認書類について
領収証書・納税証明書以外の書類（公共料金のお知らせ等）は
無効となります。
領収証書
納税証明書
通知書
請求書
（その他）
氏名・勤務先名の
記載のあるもの
氏名・勤務先名の
記載のあるもの
税務署の受領印の
あるもの
ー
7〜12月
証明年が
前年以後のもの
証明年が
前々年以後のもの
証明年が
前年以後のもの
ー
直近のもの
年収記載のあるもの
ー
ー
証明年が
前年以後のもの
証明年が
当年のもの
ー
1〜6月
ー
1〜6月
7〜12月
年収記載のあるもの
④個人事業者の方（所得が事業所得のみの方）
弊社では貸金業法に対応するため、個人事業者の方でキャッシングを
ご希望される場合は、お借入希望枠・他社合算の既往借入額に関わら
ず、以下①・②両方の年収証明書類のご提出をお願いしております。
①確定申告書B第一表
（税務署の受領印のあるもの）
②青色申告決算書・収支内訳書（控え1ページ目）のいずれか1点
社会保険料の領収証書
ご本人氏名・現住所の記載があり、
領収日付または発行日より6ヵ月
以内のもの。
領収証書以外の書類
（通知書等）
は無効です。
所得証明書
有効条件
（証明年・月）
証明年が
前々年以後のもの
証明年が
前年以後のもの
証明する年月が
3ヵ月以内のもの
確定申告日が
前年以後のもの
確定申告日が
当年のもの
1〜2月
3〜12月
②本人確認書類と申込書ご記入の住所が異なる場合
公共料金の領収証書
お申込月
3〜12月
が正しく記載されていますか？
1 氏名・生年月日・現住所が正しく
記載されていますか？
B社
30万円
弊社1社で
既存カード
キャッシング
利用枠
しく記載されていますか？
2
＋
三井住友カードにおいて、ローンのご利用残高と既存カー
ドのキャッシング利用枠もしくは今回のキャッシング希望
枠の合計が50万円を超える方
または
裏表
2 所持人記入欄は、
2
弊社
ご確認の上、鮮明にコピー
してください。
1
50万円
1 有効期限内であること
は裏面もコピーしてください。
健康保険証
A社
＋
30万円
※後日追加書類をご提出いただく場合がございますので、予めご了承願います。
お知らせ
など
⑤学生の方
学生証のコピーを同封ください。

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