第 17 巻，2002 年症例心臓サルコイドーシス合併妊娠の一例弘前大学医学部産科婦人科学教室坂本亜希子・重藤龍比古・谷口綾亮二神真行・坂本知巳・佐藤秀平水沼英樹弘前大学医学部第二内科花田裕之ＡＣａｓｅｏｆＰｒｅｇｎａｎｃｙＣｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈＳａｒｃｏｉｄＣａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙＡｋｉｋｏＳＡＫＡＭＯＴＯ, ＴａｔｓｕｈｉｋｏＳＨＩＧＥＴＯ, ＲｙｏｓｕｋｅＴＡＮＩＧＵＣＨＩＭａｓａｙｕｋｉＦＵＴＡＧＡＭＩ, ＴｏｍｏｍｉＳＡＫＡＭＯＴＯ, ＳｈｕｈｅｉＳＡＴＯＨｉｄｅｋｉＭＩＺＵＮＵＭＡＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ, ＨｉｒｏｓａｋｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅＨｉｒｏｙｕｋｉＨＡＮＡＤＡＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＳｅｃｏｎｄ, ＨｉｒｏｓａｋｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅを経験したので，若干の文献的考察を加え報はじめに告する。サルコイドーシスは病巣部への活性Ｔリン症パ球の集積に特徴づけられる原因不明の全身例性肉芽腫病変で，20 ∼ 40 代の若年者に多い患者；36 才，主婦疾患である。好発部位として，両側肺門リン家族歴；特記すべきことなしパ節，肺が知られており，肉芽腫を形成し，月経歴；初経 13 才，月経周期 26 日型整順さらに線維化を引き起こすこともある。臨床既往歴；サルコイドーシスの指摘以外特になし症状としては多彩な像を示すが，呼吸困難や現病歴および妊娠分娩歴；咳などを主症状とすることが多く，10％は重平成 4 年，東京都在住時，会社の検診で胸症候性とも言われている。その他の罹患臓器部Ｘ線写真の異常陰影を指摘され，平成 5 年としては，皮膚，肝，脾，心臓，筋肉，骨， 3 月に精査目的にＡ総合病院を受診した。同神経系などがあげられ 1），これらのうち心臓病院で行われた経気管支肺生検で類上皮細胞サルコイドーシスは突然死する事があり，ま性肉芽腫が証明され，気管支肺胞洗浄液所見たサルコイドーシスの死因の約 2 / 3 に挙げでリンパ球の増加およびＴ4 /Ｔ8 の上昇がみ 2）られることから慎重な管理を要する。られた。心エコーでは左室心尖部から後壁に今回我々は，心臓サルコイドーシスと診断かけて壁運動の低下が認められ，Holter 心電された後に，二回の妊娠・分娩を終えた症例図では slow non-sustained ＶＴ（ 6 連発）が ― 49 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌図 1 妊娠 33 週時の Holter 心電図 17 連発の心室頻拍が認められた心電図の一部みられた。ＡＣＥ 26.0 ＩＵ/Ｌと軽度上昇し，へ移行する可能性が大きいとの当院第二内科ツ反は 8 × 6 mm と陰性であった。以上の所見からのアドバイスがあり，本人及び家族の同より，肺サルコイドーシスおよび心臓サルコ意の下に平成 10 年 2 月 24 日，妊娠 36 週 0 日イドーシスの診断となった。眼病変や皮膚病に帝王切開術が行われた。児は，2,646g の男変は認められず，ステロイド等の投薬はなし児で，Apgar Score 8 / 9 点であり，身体所見に 3 ヶ月ごとのフォローを受けた。等に異常は認められなかった。術後は翌日ま平成 7 年に結婚し，平成 9 年 8 月，夫の転でＩＣＵで管理を行ったが，幸い分娩終了後勤のため香川県に転居となり，県内のＢ総合はＶＰＣの連発はほとんど認められなくな病院を受診した。同病院の検査では胸部Ｘ線り，16 日目に退院した。この際，内科医師お写真は特に異常陰影はなかったが，心電図のよび当科の医師から次回の妊娠を極力さける，陰所見では低電位，異常Ｑ波（Ⅱ，Ⅲ，aＶＦ）ように，できるだけ妊娠しないように指導が性Ｔ波（Ⅱ，Ⅲ，aＶＦ，Ｖ5 - 6）がみられた。心あったが，本人および夫の認識は十分ではなエコーでは左室心尖部より 1 / 2 範囲に壁運動かった。低下が認められ，Holter 心電図ではＶＰＣが平成 11 年 4 月に千葉県へ転居し，同年 11 月 4,000 ∼ 7,000 bpm /日（最高で 5 連発）でみらＤ総合病院循環器内科を受診した。心エコーれた。では駆出率 46.5 ％で，その後も定期的に心エ平成 9 年 6 月 17 日を最終月経として妊娠コーを受けていた。平成 12 年 10 月の心エとなり，以後，Ｃ総合病院産婦人科で妊婦健診コーで駆出率 41.9 ％であったが，それまでのを受け，平成 10 年 1 月 8 日，妊娠 29 週時に主治医から担当医が変更となった後に妊娠は里帰り分娩希望のため当科を初診した。30 可能といわれ，平成 12 年 12 月 12 日を最終月週より切迫早産のため入院となったが，塩酸経として自然妊娠となり，Ｄ総合病院産婦人リトドリン内服のみでコントロール可能であ科で妊婦健診を受けた。妊娠 13 週時の心エった。妊娠 34 週におこなった心エコーではコーでは駆出率 39.9 ％であった。駆出率 51 ％，心尖部の壁運動の低下がみら平成 13 年 6 月 25 日，妊娠 27 週に里帰り分れ，心電図（標準 12 誘導）では異常Ｑ波，陰娩希望のため当科を受診した。Holter 心電性Ｔ波がみられた。Holter 心電図ではＶＰＣ図で 10 連発までの非持続性心室頻拍を認めが 7 連発でみられ， 5 連発以上で致死的ＶＰＣた。妊娠 31 週時に心サルコイドーシス合併 ― 50 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌 cardioverter defibllilator）が必要となるとコメントがあった。考察サルコイドーシスは，多臓器性に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を形成する原因不明の疾患であり，本邦でのサルコイドーシスの有病率は，10 万対 1.7 ∼ 0.3 で，発生率に地域差があり，北日本に多い。世界的に見ても北欧の発病率が高い。多臓器性に類上皮肉芽腫を形成する疾患であるが，胸部Ｘ線写真でＢＨＬ（Bilateral hilar lymphadenitis）のみ認められる症例は予後良好とされている。しかし図 2 下肢血管造影所見ながら，肺外病変がある場合は進行例である右腓腹筋動脈の陰影欠損が認められる。ことが多く，予後は不良となることもある。妊娠の精査および安静を目的として入院管理最近は肺外病変を有する症例が増加傾向にあとなった。妊娠 33 週におこなった Holter 心り，サルコイドーシスは，以前はＢＨＬのみ電図で 17 連発の心室性頻拍（図 1 ）が認めら認められる症例が多く，自然寛解例が多いとれ，さらなる心機能の低下が示唆されたため，されていたため予後良好の疾患と考えられて第二内科主治医より早期娩出を勧められ，本いたが，胸郭外病変を有する症例が増えてき人及び家族の同意の下，平成 13 年 8 月 8 日，た3）ことで予後について見解は分かれること妊娠 34 週 1 日にて帝王切開術および本人と夫が多い。サルコイドーシスの 5 ∼ 10 ％は進の希望で卵管結紮術をおこなった。児は，行例で，死因としては心臓病変による突然死 2,184 g の女児で，Apgar Score 7 / 8 点であり，が多く，続いて肺性心，肺線維症といった肺身体所見に異常は認められなかった。手術後病変によるものがあげられている。はＩＣＵで管理したが全身状態は安定してお好発年齢は，20 代に最も多く，サルコイり，持続的に心電図モニターを使用したが，ドーシス合併妊娠の頻度は，全妊娠の 0.02 ∼ 心室頻拍は散発しているものの，3 連発以上 0.06 ％といわれている4，5，6）。そのため，サルのものは認められなかった。術後経過良好コイドーシスは，産科医の臨床で遭遇しうるで，術後 8 日目に退院となった。その後 1 ヶ合併症の一つであるが，その発症部位および月健診を終えた産褥 37 日目に右下肢の脱力症状の多彩さのためサルコイドーシスと妊娠感が突然認められ，血管造影検査を行ったとについて種々の報告があるにも関わらず，そころ右腓腹筋動脈塞栓の所見（図 2 ）があり，の管理基準について一定の見解は得られていワーファリン，レニベース，アーチストの内ない。服開始となった。心臓サルコイドーシスにつ Mayock4）は，10 人のサルコイドーシス患者いては，ガリウムシンチグラフィーで明らかの 16 妊娠についての経過を述べており，妊娠な心臓への集積は確認されなかったが，プレはサルコイドーシスを軽快させるが，この効ドニン 30 ｍｇ/ 日の内服も開始となった。そ果は分娩後速やかに消失すると述べている。の後，血栓症を疑わせる症状は認められなかこれは，妊娠中に胎盤由来のコルチゾールがった。Holter 心電図で心室頻拍は最高で 9 増加することによると考えられている。一連発で妊娠時より減少していたが，第二内科方，Reisfield7）は，サルコイドーシスは妊娠から将来的にＡＩＣＤ（automatic implantable に影響されないと報告しており，他にも同様 ― 51 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌表 1 心臓サルコイドーシスの診断基準 (1) 組織診断群心内膜心筋生検あるいは手術によって心筋内に乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫が病理組織学的に認められる場合。 (2) 臨床診断群心臓以外の臓器で病理組織学的にサルコイドーシスと診断しえた症例に項目(ａ)と項目(ｂ)∼(ｅ) の 1 項以上を認める場合。 (a) 心電図ないし，ホルター心電図で右脚ブロック，左軸偏位，房室ブロック，心室頻拍，心室性期外収縮（＊Ｌｏｗｎ2 度以上 )，異常Ｑ波，ＳＴ-Ｔ変化のいずれかが認められる。 (ｂ)心エコー図にて左室壁運動異常，局所的な壁菲薄化あるいは肥厚，左室腔拡大が認められる。 (ｃ)201 ＴＩ-ＣＩシンチグラムで灌流欠損，あるいは 67 Ｇａ-ｃｉｔｒａｔｅシンチグラムや 99 ｍＴｃ-ＰＹＰシンチグラムでの異常集積など心臓核医学検査に異常が認められる。 (ｄ)心臓カテーテル検査における心内圧異常，心拍出量低下，左室造影における壁運動異常や駆出率低下が認められる。 (ｅ)心内膜心筋生検で非特異的病変ではあるが，有意な中等度以上の間質線維化や細胞浸潤などの病理組織所見が認められる。付記 1 完全房室ブロック，心室頻拍，経過視察中に出現してきた右脚ブロックや心室性期外収縮（＊Ｌｏｗｎ 2 度以上 ) は特に頻度の高い心電図変化であり，(ｂ) ∼ (ｅ) を認めなくても心臓サルコイドーシスを考えて対処してよい。 2 虚血性心疾患と鑑別が必要な場合は，冠状動脈造影を施行する。 3 副腎皮質ホルモン投与によって上記所見の改善をみた場合は心臓サルコイドーシスの可能性が高くなる。 * Ｌｏｗｎ分類 0 : 心室性期外収縮なし 1 : 散発する単一の心室性期外収縮 2 : 頻発する心室性期外収縮 ( 毎分 1 個あるいは毎時 30 個以上 ) 3 : 多形性心室期外収縮 4 : 反復性心室性期外収縮 ( Ａ : 2 連発，Ｂ : 3 連発以上 ) 5 : 早期性心室性期外収縮 ( Ｒ on Ｔ ) (Lown B,Wolf M:Approaches to sudden death from coronary heart disease. Circulation 44:130，1971) の報告がいくつかみられる。Haynes5）は，妊娩について報告しているが，いずれの症例も娠とサルコイドーシスの関係について述べて分娩後眼症状が再燃し，うち一例は呼吸器症おり，予後不良因子として実質性病変，胸部状も出現しており，分娩後の管理の必要性をＸ線写真の病期進行期例，低炎症性活動期およ述べている。び肺外病変の存在をあげている。Selroos8）は，サルコイドーシス 850 例を疫学的大道3）は，フィンランドのサルコイドーシス 655 症例のに検討しており，分娩歴（流産を含む）があ内，分娩後 1 年以内のサルコイドーシス発見った症例は 81 例で，その分娩回数は 99 回の例，またはサルコイドーシスの活動期もしくうち，分娩後 6 ヶ月以内にサルコイドーシスはフォローアップ中の妊娠例 38 例について病変が悪化したものを分娩悪化例とし，病変検討した。サルコイドーシスの活動期症例の持続中の分娩の悪化は 54 回中 48 例多くは妊娠により軽快し，非活動期症例のほ（88.9 ％），病変消失中の悪化は 45 回中 1 例のとんどは非活動期のままであり，これらはコみであり，予後不良因子の 1 つに病変持続中ルチゾールによる治療中と同等の効果を示すの妊娠，分娩をあげている。そのため，サルとしており，これらの結果は，妊娠のサルココイドーシス病変持続中の妊娠，出産は可能イドーシスに対する好影響は体内のコルチな限り避けるべきであると述べている。ゾールの増加による可能性を示唆している。 Seballos10）は，産褥 5 日目に心不全を発症そのため，分娩後 6 ヶ月は十分注意して観察し，心臓サルコイドーシスと診断された症例すべきであると彼らは述べている。について報告している。その症例は，サルコ 9）相良は，眼病変を有する 2 症例の妊娠・分イドーシス活動期にＡＣＥの上昇を認め，左 ― 52 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌表 3 心疾患合併妊婦における母体死亡のリスク分類表 2 NYHA の心疾患臨床的分類分類判定法 Ⅰ 度通常の身体活動では不快感がなく，日常生活が制限されないもの。 Ⅱ 度安静時には症状がないが, 通常の身体の活動に不快感, 疲労感があり, 日常生活が軽度ないし中等度制限されるもの。 Ⅲ 度わずかな身体の活動でも疲労, 心悸亢進, 呼吸困難を訴えるために, 日常生活が中等度ないし高度に制限されるもの。 Ⅳ 度ＧｒｏｕｐⅠ 死亡率＜ 1 ％ＡＳＤ＊ＶＳＤ＊ＰＤＡ＊肺動脈・三尖弁疾患ファロー四徴根治術後生体弁僧帽弁狭窄症(ＮＹＨＡ class Ⅰ，Ⅱ) ＧｒｏｕｐⅡ 死亡率 5 ∼ 15 ％心房細動を伴った僧帽弁狭窄症人工弁僧帽弁狭窄症(ＮＹＨＡ class Ⅲ，Ⅳ) 大動脈弁狭窄症大動脈縮窄症＊未治療のファロー四徴症心筋梗塞の既往大動脈病変のないマルファン症候群安静時にも上記の症状がみられるもの, 大部分は代償不全を起こしているので日常生活は全く不可能なもの。室の駆出率は 32 ％と低下したが，ステロイドとカプトプリル，フロセミドの投与により軽快し，心駆出率は 44 ％まで回復した。しかしＧｒｏｕｐⅢ 死亡率 25 ∼ 50 ％肺高血圧症大動脈縮窄症 ( 合併症をもつ ) 大動脈病変をもつマルファン症候群ながら，分娩後約 1 年 6 ヶ月後，腹腔鏡下胆嚢摘出術後心停止となり死亡の転帰となった。 ∼ 15 ％ 11）と低いとはいえず，これのみで妊娠許このように妊娠に合併したサルコイドーシ可するのは多少問題が生ずる可能性がある。まスは妊娠中に軽快する，悪化する，変化しなた， The American College of Obstetricians いなどの相反する結果が報告されているが， and Gynecologist による心疾患合併妊娠においずれにせよ心停止による突然死という症例ける母体死亡のリスク分類（表 3 ）は，それの報告も少なくなく，本症を合併した妊婦のぞれの疾患とその死亡率のリスクを簡便に表管理は厳重に行うべきである。しており，心疾患合併妊婦もしくは妊娠を希心臓サルコイドーシスの診断は，主として望する患者に対してのカウンセリング時に大表 1 の基準によって下される。すなわち心臓変役立つが，実際の心機能評価に直接的に対以外の臓器で病理組織学的にサルコイドーシ応していないとおもわれる。この他に，厚生スと診断し得た症例に表 1（2）（a）以下に示省による妊娠の可否，継続の可否に留意するす項目が認められた場合には心臓サルコイ事項（表 4 ）も妊娠の可否について明確な判ドーシスとして，突然死の可能性を考慮した断基準を備えていない。十分な配慮が必要となる。一方循環器内科等ではＮＹＨＡ分類のみな一般的に，心疾患を有する患者の妊娠の許らず，外来で簡便にできる心エコーにより左可基準となっている心機能の評価には，New 室壁の運動や駆出率を観察し，心機能を評価 York Heart Association（ＮＹＨＡ）の心疾患し，妊娠許可の判断を行っており，今日心エ臨床的分類（表 2 ）がよく利用されている。コーは不可欠な検査の 1 つとなってきてい心臓サルコイドーシスを合併した妊婦の妊娠る。しかしながら，心エコーによる妊娠の許継続及び中絶を判断する明確な基準はなく，可条件は明確には規定されておらず，個々のこのため心臓サルコイドーシス合併妊娠の場循環器医によってその許可条件にばらつきが合，ＮＹＨＡの心疾患臨床的分類が参考にさみられているのが現実である。れる。しかしながら，妊娠可能とされている今回の症例は，ＮＹＨＡ分類ではⅠ度であ Ⅰ度，Ⅱ度でさえそれぞれ死亡率が 5 ％，10 り，サルコイドーシス自体は非活動期であっ ― 53 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌表 4 妊娠の可否，継続に留意する事項一般事項年齢家庭環境妊娠 , 経産回数症状心不全の既往自覚症状心拡大心電図肺高血圧留意すべき疾患Ｅｉｓｅｎｍｅｎｇｅｒ症候群人工弁置換後ＣＨＤ術後不整脈心筋症マルファン症候群原発性肺高血圧症高年齢になるほど心不全発症の可能性大夫婦仲 , 家族構成 , 社会経済環境妊娠の回数により心負荷は増大挙児希望の程度心不全既往妊婦は妊娠中に再発しやすい心機能分類 , 旧ＮＹＨＡ Ⅲ度以上は母体死亡率が高いＣＴＲ60 ％以上は妊娠中の心不全発症 , 増悪の可能性大明らかな右室肥大と心房細動を伴う僧帽弁疾患は要警戒肺動脈圧 50 ｍｍＨｇ以上は妊娠により危険な状態が発生妊娠により予後悪化 , 子宮内発育遅延発症 , 自覚症状少ないワーファリンをヘパリンに変更 , 妊娠中の再置換は危険 , 妊娠前に再評価 , 妊娠中の置換弁機能不全は児生存可能なら分娩を先行術後の心機能 , 手術成功の程度が問題 , 妊娠前に再評価要原因となる機質疾患性疾患の検索 , ＶＴは可及的速やかに治療疾患そのものの予後が問題 , 妊娠中 , 心不全発症の可能性大妊娠中の大動脈解離に要警戒妊娠による母体死亡の危険 , 診断が困難で心不全発症後遭遇例が多い厚生省心身障害研究―妊産婦死亡の防止に関する研究― ( 平成 9 年度研究報告 ) よりたが，ＶＰＣが頻発していること，駆出率がめられなくとも，入院安静とし，厳重に管理 40％台であることなど心機能の低下が示唆さすべきである。当科では妊娠 31 週より管理れていて，妊娠中の母体のリスクは決して低入院としたが，妊娠後半期，母体の心負荷がいものではなく，むしろハイリスク症例であ増大する 28 週頃から入院させ継続的に管理った。を行う必要があるという意見もある13）。一般的に妊産婦の循環動態は，妊娠・産褥今回の症例は，妊娠以前に心機能の低下が期間を通じてダイナミックに変化をする。認められており，妊娠による心負荷の増大が循環血液量は妊娠 30 週頃には 40 ∼ 50 ％増さらなる心機能の悪化が十分考えられる状況加，安静時の心拍出量は 30 ∼ 50 ％，心拍数にありながら，妊娠が許可されており，そのは 10 bpm/min 増加する。また，分娩時には分意味で産科医は心疾患合併妊娠の許可の可否娩に伴う不安や痛みによる交感神経の刺激，等につき熟知しておくべき必要性が痛感させ子宮収縮時の怒責等により心拍出量は最大でられた。また，当科で前回分娩終了後に再度 45％増加する。さらに分娩後には妊娠子宮ににわたって次回妊娠の危険性に対し説明を行よる下大静脈の圧迫が解除され，静脈還流がったにもかかわらず患者自身の心臓サルコイ 12）増加し，これにより心拍出量は増加する。これドーシスへの認識が十分でなく，今回の妊娠らによる心負荷は，心疾患合併妊婦にとってに至ったため，内科医と産科医の連携が重要は心機能の低下を招き，心不全や不整脈を惹であると考えられた。一方， 2 回の妊娠・分起するリスクが高い。娩時とも大きな問題なく経過したが，2 回目このように妊娠時は非妊時と違い妊娠週数の分娩後産褥 37 日に血栓症を発症した。この経過と共に循環動態が経時的に変化していれは，妊娠・分娩を契機としたさらなる心機くので，心疾患合併妊婦に対して定期的な心能低下が静脈還流の悪化を招き，循環障害とエコー検査や Holter 心電図を行い，心機能なり血栓症が引き起こされた可能性が示唆さを評価する必要がある。また，心機能の低下れた。このように，心疾患合併妊婦はひとえが認められる症例は，明らかな臨床症状が認に妊娠・分娩期を問題なく経過した場合でも ― 54 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌 Pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 84: 462-466, 1962 産褥期も十分に注意を払い，管理していく必要があると考えられた。今回我々は，心機能低下を認めたにもかかわらず 2 回の妊娠・分娩を終えた症例を経験 8）Selroos et al: Sarcoidosis and pregnancy. J of Internal Medicine, 227: 221-224, 1990 したので報告した。文 7）Reisfield et al: Boeck's sarccoid and pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 75: 795-801, 1958 献 1）厚生省特定疾患「びまん性肺疾患」調査研究班：サルコイドーシスの診断基準，1993 2）Iwai K et al: Racial difference in cardiac sarcoidosis incidence observed at autopsy. Sarcoidosis 1: 26, 1994 3）大道光秀 : 当院でのサルコイドーシス（850 例の経験から）. 交通医学，48（5・6）: 253-259, 1994 4）Mayock et al: J Am Med Assoc, 164: 158-163, 1957 5）Haynes et al:Sarcoidosis and pregnancy. Obstet Gynecol, 70: 369-372, 1987 9）相良守峰 : サルコイドーシス患者の妊娠・2 例について．むつ総合病院医誌，8（2）: 28-33, 1993 10）Seballos et al: Sarcoid Cardiomyopathy Precipitated by Pregnancy With Cocaine Complications. CHEST． 105: 303-305, 1994 11）石川睦男 : 心疾患合併妊娠の管理．ペリネイタルケア 2000 年夏季増刊，78-84, 2000 12）富松拓治 : 妊娠時における循環器の生理．ペリネイタルケア 2000 年夏季増刊，10-15, 2000 13）石川睦男：内科疾患合併妊婦搬送のタイミング＜心疾患合併妊娠＞．産婦人科の実際，Vol.46, No.7: 921-926, 1997 6）O'Leary JA: Ten Year Study of Sarcoidosis and ― 55 ―