東京ＣＰＢ－東京コミュニティパワーバンク《新規・追加出資》申込書 東京ＣＰＢ－東京コミュニティパワーバンク理事会 (個人用) 御中 東京ＣＰＢの趣旨に賛同し、下記口数の出資を申込みいたします。 申込み年月日 年 月 日 該当欄に○を記入してください。 １．通常出資 新規 追加 ２．ともだち融資団出資 名称： 種類 フリガナ 性 (印) 別 氏名 生年月日 住所 （西暦） 年 郵便番号（ 市 区 － 月 日 １ 男 ２ 女 歳 ） マンション名・アパート名・団地名・部屋番号 電話番号 （ メール アドレス ※携帯アドレスを除く 新規出資 ） 口( 円)の出資を申し込みます。 （一口＝50,000 円） 追加出資 口( 円)を追加出資し（追加後） 口にします。 ※どうして東京 CPB に出資しようと思いましたか。 ※どこで東京 CPB をお知りになりましたか。 出資の きっかけ ※あなたのお金をどういう分野に活かしたいですか？ ※ありがとうございます。出資者の声として HP で紹介させていただいても良いですか ( 可 ・ 不可 ) ※HP 紹介時のニックネーム 《お問い合わせ・ご送付先》 東京 CPB－東京コミュニティパワーバンク〒160-0021 新宿区歌舞伎町 2-19-13 ASK ビル 5F TEL：03-3200-9270 FAX：03-3207-1945 メール：[email protected] 事務局記入欄 事 務 局 記 入 欄 申込書受付日 入金確認日 理事会送付日 出資受取証書送付日 理事会承諾日 会員番号 振込案内送付日 事務局担当者
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