い？ ればい す 断 判 どう うする？ ど 時 な こん 策 対 の き たと っ こ 起 が 染 感 位 部 手術 SSIに対する対策をどれだけ施しても、感染が発生することはあります。 これから紹介する２例も手術時の対策を実施しても発生することが考えられる ケースです。患者さんへの指導や栄養管理など、様々な対策が考えられます。 大阪労災病院 肝胆膵外科 部長 清水潤三先生 患者さんへの退院後を考えた管理方法の指導が大切 症例 1 ■主訴と経過 ら排膿を認めたため、直ちに切開排膿が実施され、 75歳男性 創部の感染はコントロールされた。 右鼠径ヘルニアにて当院へ入院。 ■退院への指導 3日目からエレンタールによる経腸栄養を開始。 本人に創部をシャワーにより洗浄するよう指導し、退 手術はウルトラプロヘルニアシステム法（UHS法）に 院後も自宅でシャワー洗浄を続けるよう指導した。 て実施。 外来通院し、創部は約2週間で完治した。 術後経過はおおむね良好であったが5日目に創部か meshの感染には至らなかった。 この症例は75歳男性で、右鼠径ヘルニアを認めたた 患者さんには退院にあたって、創部のシャワー洗浄を め、当院に入院となりました。入院3日目から経腸栄養剤 指導しています。創部からは色々な浸出液が出てくるた （ED）の投与を開始し、栄養状態を安定化させました。 ウルトラプロヘルニアシステム法（UHS法）は、鼠径管を 補強するoverlay meshと、腹膜前腔を補強するunderlay め、創部を清潔に保つために、頻繁に創部にシャワーを 直接当てて洗い流すよう看護師さんとも相談して指導し たところ、退院後2週間で完治となった症例です。 meshの２枚のメッシュを接続するコネクターが一体に この症例ではしっかり経腸栄養を早期から実施できた なった構造のものを挿入する手技ですが、meshは傷の こと、早期の切開排膿実施による術部感染症（SSI）のコン 表面よりも深い部位に挿入するため、もしそのmeshまで トロールと、患者さんへの創部のシャワー指導が功を奏し 菌が入るとmeshそのものを取り除かなければならず、 こ たケースです。 こういうケースでは、 とくに退院後はSSIを れを避けなければなりません。本症例でも5日目に創部か 防ぐために患者さんの自己管理が重要です。 より患者さ ら排膿を認めたため、直ちに切開排膿を実施したところ、 んに理解の得られやすい指導をきっちり行うことが大切 創部感染はコントロールでき、退院となりました。 です。 重症例でのSSI防止には 術前からの経腸栄養による栄養管理が有効 症例 2 ■既往症 ■術式 60歳代男性。20代時頚髄損傷（第5頚椎レベル） 術式：大腸亜全摘術、人工肛門造設術 ■現病歴 周術期抗生剤：セフメタゾール1g×3回/日 前日朝に嘔吐を認めた。 ICU入室後すぐに経腸栄養剤（ED）の投与を実施。 腹部緊満認めたため、当院消化器内科を受診。 ■術後経過 CTで結腸の強い拡張を認めたため、緊急入院と 術後炎症所見改善を認めていたが、術後10日目に なった。 再度炎症所見の増悪を認めたため、CTを施行したと 入院2日目朝に腹部緊満が増悪したため、経肛門 ころ、エンテロバクターなどによるSSI感染によること 的イレウスチューブ挿入を施行。その際にSDJ近傍 が判明し、抗生物質投与とドレーンを実施。 その後軽 に3型腫瘤を認めた。挿入後も緊満改善認めず、 快し、全身状態が改善。 ショック状態となったため、ICU入室、緊急手術の方 針となった。 症例は60歳代の男性で、 もともと頚部損傷があり、施設 下を伴い、SSIを発症しやすいとされています1）。そのため に入っていたが、前日朝、嘔吐して、腹部緊満を訴え、内科 患者さんの免疫系を高める意味でも術前と術後の経腸 を受診したところ、CTで腸の重度腫脹を認めたため緊急 栄養の持つ意味は大きいとされています。 この患者さん 入院となりました。腹部緊満を訴え、恐らく大腸に何か詰 でも非常に早期から経腸栄養を開始したことが現在の全 まっていると思われ、イレウスチューブを挿入しました 身状態改善につながっていると思われます。 が、改善せず、 さらに血圧が低下し、 ショック状態となった ため、ICUに入室後に、緊急手術となりました。 図 エコーガイド下による膿瘍ドレナージ施工 手術そのものは大腸を亜全摘し人工肛門を造設しまし たが、腹膜炎を起こしていたため、治療的にセフメタゾー ルを使用しています。さらに経腸栄養剤（ED）投与を入室 後すぐに開始できたこともあり、徐々に全身状態が改善し てきました。 しかし炎症所見が術後10日で増悪したため、 CTを実施したところ、人工肛門の横に溜りを認め、 グラム 染色によりグラム陰性桿菌が出て、培養ではESBL産生の エンテロバクターなど様々な菌が検出されたため、メロ ペネムを投与し、さらにドレーンを実施（図） し、現在軽快 に至っています。 この患者さんはまだICUに入っています が、全身状態は改善してきています。 この患者さんのような重症例ではSSI対策がとくに重要 です。栄養とSSIは非常に関連が大きく、中等度以上の炎 症性手術を受ける場合、術後には蛋白異化亢進と免疫低 １）JPEN J Parenter Enteral Nutr, 3:452-456, 1979.
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