※あくまでも目安であり合併疾患の病態 ※あくまでも目安であり、合併疾患の病態・治療手技により対応は異なることがあります治療手技により対応は異なることがあります。 ●⼿術および検査の出⾎リスクを評価する⼿術および検査の出⾎リスクを評価する S STEP 1 低リスク：抗⾎栓薬継続可低リスク：　抗⾎栓薬継続可中リスク中リスク：　アスピリンのみ継続可アスピリンのみ継続可⾼リスク：抗⾎栓薬継続不可⾼リスク：　抗⾎栓薬継続不可原則として、抗⾎栓薬を継続しながら⼿術を⾏い、中⽌する場合は当⽇のみとし、術直後より再開する。アスピリン以外の抗⾎栓薬は原則として減量・中⽌が望ましい。抗⾎栓薬の継続は不可であり、抗⾎栓薬の中⽌が可能となるまで⼿術を延期する。 • ⽩内障⼿術 • 四肢⾻接合術肢⾻接合術 • 開胸術　• 開胸術⼈⾻頭おび⼈関節置換術 • 頭蓋内⼿術⼈⼯⾻頭および⼈⼯関節置換術 • 四肢バイパス⼿術肢バイパ⼿術 • 冠動脈バイパス術冠動脈バイパ術 • 開⼼術 • 脳室ドレナージ脳室ドナ • 開腹術 • 脊椎⼿術 • 表在性局⿇⼿術表在性⿇⼿術 • 鏡視下⼿術鏡視⼿術 • ⾻盤⼿術 • 経尿道的尿管ステント挿⼊術経道的管挿術 • 頚部⼿術部⼿術 • 経尿道的⼿術経道的⼿術 • 上部・下部消化管・⼩腸ダブルバルーン内視鏡（検査のみ）ダ • 上部・下部消化管・⼩腸ダブルバルーン内視鏡（⽣検あり）部部消化管⼩ダブバ内視鏡（⽣検） • ⾷道・胃静脈瘤硬化療法、および内視鏡的結紮術⾷道静脈瘤化療法び内視鏡的結紮術 • 経⿐内視鏡 • 内視鏡的ポリープ切除術、粘膜切除術（EMR）、粘膜下層剥離術（ESD） • • 内視鏡的膵胆管造影（ERCP）、膵胆管チューブステント挿⼊術 • 内視鏡的レーザー焼灼術（APC）内視鏡的ザ焼灼術（） • 経⽪的内視鏡下胃瘻造設術（PEG）経⽪的内視鏡瘻造術（）内視鏡 • イレウスチューブ挿⼊ブ挿 • 気管⽀内視鏡および気管⽀肺胞洗浄術（BAL）気管び気管胞浄（）超⾳波内視鏡ガイド下穿刺術（EUS-FNA）および膵胆管ドレナージ術 • 内視鏡的乳頭切開術（EST）、バルーン拡張術（EBD）内鏡的切（）バ拡（） • 内視鏡的胆管メタルステント留置術管 • 内視鏡的狭窄拡張術（バルーン、ブジー）窄バブ）その他 • 表在性⽣検 • 経⽪的胆嚢/胆管ドレナージ術（PTGBD/PTCD） • 経⽪的肝⽣検 • 甲状腺針穿刺吸引細胞診（ABC） • ⾻髄穿刺術、⾻髄⽣検 • • 気管⽀内視鏡および気管⽀肺胞洗浄術（BAL） • 腹⽔および胸⽔穿刺ドレナージ術 • 硬膜外⿇酔、腰椎穿刺術、および髄腔内注⼊術 • 中⼼静脈穿刺術（⼤腿静脈） • 中⼼静脈穿刺術（内頚、鎖⾻下静脈） • 経⽪的腎⽣検術経⽪的肝エタノール注⼊術（PEIT）およびラジオ波焼灼術（RFA） • 末梢動脈穿刺及び圧モニター（いわゆるAライン確保） • 気管⽀内視鏡下⽣検（TBLB）、ブラッシング細胞診ブグ • 抜⻭、インプラントプ • CTガイド下肺針⽣検 • 膵針⽣検 ●抗⾎⼩板薬（アスピリンクロピドグレルシロスタゾル）の投与⽬的を確認し中⽌時の⾎栓症リスクを評価する ●抗⾎⼩板薬（アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾール）の投与⽬的を確認し、中⽌時の⾎栓症リスクを評価する低リスク：短期間中⽌可低リスク：　短期間中⽌可 STEP 2 短期間であれば、中⽌可。原則として、術後48時間以内に再開。中リスク： 1剤に減量し原則継続中リスク：　1剤に減量し、原則継続⾼リスク：抗⾎⼩板薬中⽌不可⾼リスク：　抗⾎⼩板薬中⽌不可 1剤（アスピリンまたはシロスタゾール）に減量し、原則として継続。中⽌する場合は、できるだけ短期間とし、術後48時間以内に再開。完全中⽌でリスク倍増するため、可能な限り⼿術延期。完全中⽌でリスク倍増するため可能な限り⼿術延期⼿術延期不可の場合はヘパリン置換を検討し⼿術延期不可の場合は、ヘパリン置換を検討し、少なくとも1剤（アスピリンまたはシロスタゾール）は継続。 • 冠動脈治療歴なし • ベアメタルステント留置後1ヶ⽉以降（BMS） • ベアメタルステント留置後1ヶ⽉以内（BMS） • ⼼筋梗塞の既往なし • 薬剤溶出ステント留置後6ヶ⽉以降（DES） • 薬剤溶出ステント留置後6ヶ⽉以内（DES） • 冠動脈バルーン形成術後14⽇以降（POBA）冠動脈バルン形成術後14⽇以降（POBA） • 冠動脈バルーン形成術後14⽇以内（POBA）冠動脈バルン形成術後14⽇以内（POBA） • 薬剤コーティングバルーン形成術後3ヶ⽉以降（DCB）薬剤コティングバルン形成術後3ヶ⽉以降（DCB） • 薬剤コーティングバルーン形成術後3ヶ⽉以内（DCB）薬剤コティングバルン形成術後3ヶ⽉以内（DCB）冠動脈 • 冠動脈バイパス術後 • 脳⾎管治療歴なし脳⾎管 • 脳梗塞の既往なし • PTA後（腸⾻動脈）ステント留置後3ヶ⽉以降（腸⾻動脈浅⼤腿動脈）⼤動脈 • ステント留置後3ヶ⽉以降（腸⾻動脈、浅⼤腿動脈）末梢⾎管 • ⼤動脈⼤動脈-⿏径部までのbypass ⿏径部までのb • ⼤動脈術後（TEVAR、EVAR）⼤動脈術後（TEVAR EVAR） • 無症候性頸動脈・頭蓋内動脈狭窄無症候性頸動脈頭蓋内動脈狭窄 • 症候性頸動脈・頭蓋内動脈狭窄症候性頸動脈頭蓋内動脈狭窄 • 脳梗塞の既往 • 脳梗塞6ヶ⽉以内 • 頸動脈・頭蓋内ステント留置後3ケ⽉以降頸動脈頭蓋内ステント留置後3ケ⽉以降 • 頸動脈・頭蓋内ステント留置後3ヶ⽉以内頸動脈頭蓋内ステント留置後3ヶ⽉以内 • PTA後3ヶ⽉以降（下腿） • PTA後3ヶ⽉以内（下腿） • ステント留置後3ヶ⽉以内（腸⾻動脈、浅⼤腿動脈）ステント留置後3ヶ⽉以内（腸⾻動脈浅⼤腿動脈） • 薬剤溶出ステント留置後3ヶ⽉以内（浅⼤腿動脈） • 薬剤溶出ステント留置後3ヶ⽉以降（浅⼤腿動脈）薬剤溶出ステント留置後3 ⽉以降（浅⼤腿動脈） • 下腿・⾜部動脈バイパス後下腿⾜部動脈バイパス後 • ⼤腿・膝窩動脈バイパス後⼤腿膝窩動脈バイパス後 ●抗凝固薬（ワーファリン NOAC）の投与⽬的を確認し中⽌時の⾎栓症リスクを評価する ●抗凝固薬（ワーファリン、NOAC）の投与⽬的を確認し、中⽌時の⾎栓症リスクを評価する STEP 3 機械弁⼼房細動低リスク：短期間中⽌可(ヘパリン置換不要) 低リスク：　短期間中⽌可(ヘパリン置換不要) 中リスク：短期間中⽌可(ヘパリン置換) 中リスク：　短期間中⽌可(ヘパリン置換) ⾼リスク：可能な限り継続(ヘパリン置換) ⾼リスク：　可能な限り継続(ヘパリン置換) ワーファリンの場合は5⽇前、NOACの場合は1-2⽇前ワーファリンの場合は5⽇前 NOACの場合は1-2⽇前より中⽌し、ヘパリン置換不要。術後48時間以内に再開。ワーファリンの場合は5⽇前より中⽌し、4⽇前よりヘパリン置換。ワーファリンの場合は5⽇前より中⽌し 4⽇前よりヘパリン置換 NOACの場合は1-2⽇前より中⽌し、ヘパリン置換不要。 NOACの場合は1 2⽇前より中⽌し、ヘパリン置換不要。術後48時間以内に再開。術後間以再開可能な限り継続し、中⽌する場合はヘパリン置換。術後時術後48時間以内に再開。 • ⼤動脈弁置換術後で合併症なし • ⼤動脈弁置換術後で⼼房細動、脳梗塞、⾼⾎圧、⼤動脈弁置換術後で⼼房細動脳梗塞⾼⾎圧糖尿病、⼼不全、75歳以上の何れかを合併糖尿病⼼不全 75歳以上の何れかを合併 • CHADS2 = 0 0, 1, 1 2　（脳梗塞既往例を除く） 2 （脳梗塞既往例を除く） • CHADS2 = 3 or 4 • 僧帽弁置換術後 • 脳梗塞発症後6ヶ⽉以内 • CHADS2 = 5 or 6 • 脳梗塞発症後3ヶ⽉以内静脈⾎栓 • VTE発症後12ヶ⽉以上で合併症なし塞栓症（VTE） • VTE発症後3-12ヶ⽉ VTE発症後3 12ヶ⽉ • VTE発症後3ヶ⽉以内 • VTE再発例 • ⾎栓形成傾向あり • 癌治療後6ヶ⽉以内（プロテインC・S・アンチトロンビン⽋損症、抗リン脂質抗体症候群など）（プロテインC・S・アンチトロンビン⽋損症抗リン脂質抗体症候群など） CHADS2スコア　: ⼼不全（1点）、⾼⾎圧（1点）、75歳以上（1点）、糖尿病（1点）、脳梗塞（2点）の合計、6点満点⼼全（点）⾼⾎（点）歳以上（点）糖尿病（点）脳梗塞（点）合計点満点 STEP 1とSTEP 2, 3が互いに⽭盾する場合は、循環器内科または神経内科までご相談ください。薬剤の術前休薬期間分類 ※あくまでも目安であり、合併疾患の病態・治療手技により対応は異なることがあります。商品名抗血小板薬一般名休薬期間 3日～7日バイアスピリンアスピリンコンプラビン配合錠クロピドグレル硫酸塩/アスピリンプラビックスクロピドグレル硫酸塩パナルジン、ニチステートチクロピジン塩酸塩エフィエントプラスグレル塩酸塩プレタール、シロシナミン、コートリズムシロスタゾールアンプラーグサルポグレラート塩酸塩 5日～14日 24時間～72時間 24時間ドルナー、プロサイリン、プロルナーベラプロストナトリウムエパデールイコサペント酸エチルオパルモン、プロレナール、リマルモンリマプロストアルファデクス 7日ペルサンチン、アンギナールジピリダモールロコルナールトラピジルコメリアンコーワ塩酸ジラゼプセロクラールイフェンプロジル酒石酸塩ケタスイブジラスト 24時間 2日分類商品名 VK 阻害薬トロンビン阻害薬抗凝固薬 Ⅹa因子阻害薬 3日休薬期間一般名ワーファリンワルファリンカリウムプラザキサダビガトランイグザレルトリバーロキサバンエリキュースアピキサバンリクシアナ　エドキサバントシル酸塩 3日～5日 24時間～48時間『STEP3』中リスク群以上でのワーファリンからのヘパリン置換【備考】・休薬期間を⻑くするほど、出⾎のリスクは減少するが、ワーファリン中止翌日より、シリンジポンプで精密持続静注。⾎栓症のリスクは増⼤する。ヘパリン注2V(10000単位/10mL）＋生食40mL 2.0mL/hr （400単位/hr）で開始。・不必要なヘパリン置換は、出⾎を助⻑するのみであり、開始翌日より連日APTTを測定し、 APTTが45～70秒となるよう、 ±0.5-1.5mL/hr（100-300単位/hr）ずつ増減量。リスクを考慮し使⽤する。・術後48時間以内に、抗⾎栓薬の再開が出来ない場合、 ※『STEP3』高リスク群など疾患に応じ各診療科へご相談ください。循環器内科・神経内科までご相談ください。【参考文献】術当日、 4-6時間前にヘパリンを中止し、 PT、APTTを確認後、手術室へ。・非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン　JCS 2008 ・循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン　JCS 2009 ・抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン　日本消化器内視鏡学会雑誌　2012；54：2073-2102．術後48時間以内にワーファリン・ヘパリンを再開し、ワーファリンの効果が現れるまでヘパリン投与を継続。済⽣会福岡総合病院【作成スタッフ】循環器内科山本雄祐久保田徹／血管外科薬剤部入江徳俊上段友美塚本裕貴 2016年 11月作成（第 10版）伊東啓行／内科吉村大輔／神経内科岩田智則／麻酔科吉村速 2016年11月8日　医療安全管理対策委員会　承認