宣 私は、平成２６年１２月１４日執行の 誓 書（兼請求書） 衆議院小選挙区選出議員選挙 衆議院比例代表選出議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 最高裁判所裁判官国民審査 アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕事 1 イ 学業 ウ 地域行事の役員 職務、業務等 に従事 期日前︵不在者︶投票事由 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ カ 本市町以外 職務、業務等以外の用事又は事故のため キ 本市町内で他の投票区 2 ） に外出・旅行・滞在 ク 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 3 ケ 刑事施設等に収容 4 コ 交通至難の島等（ 5 サ 住所移転のため、本市町以外に居住 ）に居住・滞在 上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙等を請求します。 （特に希望しない選挙がある場合は、そ の選挙の名称を で抹消してください。 ） １ 衆議院小選挙区選出議員選挙 平成２６年 １２月 ２ 衆議院比例代表選出議員選挙 ３ 最高裁判所裁判官国民審査 日 期日前投票所投票管理者 様 選挙管理委員会委員長 様 氏 生 名 年 現 月 日 住 明治・大正・昭和・平成 年 月 丁目 番 町 番地 丁目 番 町 番地 日 号 所 栃木県佐野市 選挙人名簿記載の住所 現住所と異なる場合 のみ記載してください 号 栃木県佐野市 〈事務処理欄〉 事 由 投 票 区 １ ２ 名 簿 番 号 ３ ４ ５ 性別 選挙 男 ・ 女 小 比 審 交付月日 整理番号 備 考 宣 私は、平成２６年１２月１４日執行の 誓 書（兼請求書） 記 載 例 衆議院小選挙区選出議員選挙 衆議院比例代表選出議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 最高裁判所裁判官国民審査 アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕事 1 イ 学業 ウ 地域行事の役員 職務、業務等 に従事 期日前︵不在者︶投票事由 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ カ 本市町以外 職務、業務等以外の用事又は事故のため キ 本市町内で他の投票区 2 ） に外出・旅行・滞在 ク 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 3 ケ 刑事施設等に収容 4 コ 交通至難の島等（ 5 サ 住所移転のため、本市町以外に居住 ）に居住・滞在 上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙等を請求します。 （特に希望しない選挙がある場合は、そ の選挙の名称を で抹消してください。 ） １ 衆議院小選挙区選出議員選挙 平成２６年 １２月 氏 生 ２ 衆議院比例代表選出議員選挙 日 ボールペン等で自署してください。 佐 名 年 月 野 太 明治・大正・昭和・平成 日 ３ 最高裁判所裁判官国民審査 元 郎 年 ２ 月 丁目 現 住 所 栃木県佐野市 選挙人名簿記載の住所 現住所と異なる場合 のみ記載してください 高 砂 期日前投票所投票管理者 様 選挙管理委員会委員長 様 町 丁目 ２１ 日 番 １ 号 番地 番 号 栃木県佐野市 町 番地 〈事務処理欄〉 事 由 投 票 区 １ ２ 名 簿 番 号 ３ ４ ５ 性別 選挙 男 ・ 女 小 比 審 交付月日 整理番号 備 考
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