No.48 April 2015 7 患者の精神的な成熟を促すことが、治療者の最終的な目標順天堂大学名誉教授　井上令一　先生いまや、精神科治療の主流は薬物療法になっているが、心理療法に重きを置く精神科医もいる。順天堂大学名誉教授の井上令一先生もその一人だ。井上先生は、研修医時代に出会った井村恒郎先生に傾倒し、その心理療法をベースにした治療を実践している。「患者の精神の成熟を促すことが、治療者の最終的な目標」だと言う井上先生。その考えは井村先生から受け継いだものだが、井上先生の心理療法では、教育的な指導も行われる。それは、どうやら昨今の人の精神の成熟度と関係がありそうだ。では、精神の成熟とはどういうことなのか。井上先生の話を伺おう。 ■井村先生の「心理療法」はごく自然られていて、日大から順天堂の講師として着任してきた牧原浩先生がおられるんですけれども、彼は井村先 ――まず、井上先生が井村先生と出会われた経緯から生の指導を受け、その後日本の家族療法の第一人者にお話いただけますでしょうか。なっていきます。その牧原先生も、井村先生に傾倒し井上　私の恩師は、精神分析の黎明期に活躍された懸ていたんです。田克躬（かけた　かつみ）先生なんですけれども、そ ――その井村先生の心理療法というのは、どのようなの懸田先生が日本大学医学部精神科教授をなさっていものなんでしょう。た井村恒郎（いむら　つねろう）先生と懇意にされて井上　とにかく、井村先生は精神療法と言わず、あえいました。そんなことから、井村先生が順天堂大学のて心理療法という言葉を使われた方ですが、精神病理教室にもときどき来られて、紹介されたというのが最学的な難しい言葉を使わずに、すごく平たい言葉を使初です。って治療を進めていくんですね。それがごく自然だと井村先生は、京都大学の哲学科を出られてから、東いうこと、そこに特徴があります。大の医学部に入り直されたという異色の経歴をお持ちたとえば、精神分析では、自由連想法という技法をで、お話にも含蓄があるんですよ。ぼくなんか若造で使いますね。患者さんをリラックスできるような状態したから、懇意にさせていただいたということではなにして、頭に浮かぶことをそのまま言葉にして出しないんですけれども、神田の古本屋で井村先生の書かれさい、と。治療者は、患者さんが話した言葉を記録した『心理療法』という本を見つけて読んでみたら、こていって解釈し、抑圧されているものを拾い上げて、れがとても素晴らしい内容でした。そんなわけで、そ「こういうことじゃないですか」と直面化させる……。の後も井村先生の本を読むようになり、いろいろと影でも、井村先生の心理療法は、そういうことをしま響を受けたというわけなんです。せん。精神分析と対極にあるのが、森田療法ですけれ井村先生の心理療法は、もしかしたら知らない人がども、森田療法とも違います。症状を理解し、支持す多いかもしれません。ただ、井村先生は家族療法もやるのです。 © Copyright 2015 Fismec Inc. 8 Mental Health Network Report 正常という言葉がありますね。正常というのは、統気がなければ、大多数の人は自然に生理的成熟に達し計学的な言葉で、大抵の人がやっていることが正常で、ますよね。そこからちょっとずれているのが異常ということになでも、生理的に成熟していても精神的に成熟していります。ることにはなりません。本当の意味での精神的成熟に本質的には誰もが納得できるような、誰でも同じよ達する人は、それほど多くはないでしょう。一定の年うに感じているというのが正常で、患者さんと話をし齢になったら自然と精神的にも成熟するということでていて、正常な反応は、了解できます。でも、異常なはなく、育児や教育方法、あるいは周囲の社会環境に反応は、了解できることとできないことがあります。よって、その人の精神の成熟度には差が出てきます。冬になると目覚まし時計のベルが鳴るみたいにうつそして、精神が十分に成熟していないと、現実にう状態になる方がいます。それは、一般的には了解できまく適応できない、ということが起こりますね。ないことですね。一方、親族が亡くなってうつ状態に実際、職場内で葛藤が起きることは、いろいろあるなる方がいます。こちらは了解できますね。と思うんです。そのとき、その環境なら誰でも葛藤ですから、了解可能かどうかということが、病気かが起きるだろうということであれば、それは環境要どうかということになります。了解できれば病気では因（milieu factor）が大きいということになりますが、ありませんし、了解できなければたとえば「内因性のどうしてそんなことでくよくよ悩んだり落ち込んだりうつ病」だと説明するんです。するのか、ということになれば、個人要因（personal これは、ヤスパースのいう了解と説明で、井村先生 factor）が大きいということになります。の心理療法は、こうしたことを前提として、面接を重個人要因が大きいということであれば、本人が自分ねながら、まず正常なのか異常なのか、そして異常なのパーソナルな弱点を洞察し、成熟を促して現実に適らそれは病的なのか、それとも事情があってこうなっ応できるように援助していく……それが心理療法になているのかということを支持・洞察に向けて明らかにります。ただ、実際の面接でぼくは「未熟」とか「成していく、というやり方です。熟」という言葉は使わないですけれどもね。（笑） ■精神的に未熟な人が増えているでも、最近は成熟していない人が増えてきているという印象はありますよ。 ――「精神の成熟」というのは井村先生の言葉ですね。現代社会は成果主義になってきていますし、ブラッ井上　そうです。私がたまたま看護学校の講義を担当ク企業なんていう言葉がマスコミで使われるようになしていたとき、井村先生が書かれた看護師向けの教科って、環境的な要因も少なからずあると思います。昔書『高等看護学講座』（医学書院 1964 年）を使いまなら定年までずっと働けたけれども、いまは不確定でした。その第３章のタイトルは「精神の成熟」で、そすからね。そうしたストレスは小さくないでしょう。の冒頭部分にはこう書かれています。でもその一方で、やっぱりこらえ性のない、自分より「精神の健康を維持し増進することは、ただ精神疾も周りが悪いんだというような他罰的な考え方をす患を予防するというだけでなく、だれもが成熟した人る、精神的に未熟な人が増えていることは間違いない格をもった人間になるように教育し指導することであでしょうね。る」は、大体 20 代には完成する。女性ならば生理的に成 ■不安発作の背後には、葛藤か欲求不満がある熟すると健全な子どもを産めるようになり、その子ど ――そうした未熟な人の成熟を促すというのは、どうもを授乳によって育てることができる、と。特別な病いうことになるのでしょうか。まさにこういうことなんです。人間の生理的な成長 © Copyright 2015 Fismec Inc. No.48 April 2015 9 井上　基本的には、本人の自己洞察を促すことになりますけれども、私はそこで問題を指摘してしまうことがあるんですね。限られた時間のなかでたくさんの患者さんを診なければならない、という制約のなかではしょうがないかなとも思うんですが、本来の心理療法からすると、指示的なことは言わずに、時間がかかっても本人に洞察させる、というのが基本です。たとえば、不安発作という症状があります。精神分析をやっている人たちは、宙ぶらりんの状態に置かれたときに、不安発作が起こるということを言っています。それは、私もそう思っていて、実際に私が診た患者さんにこんな方がいました。係長から課長に昇進した方なんですけれども、課長としての職務に加えて部下が病欠するようになって仕事量が非常に増えたんですね。で、その方の唯一のストレス解消法は、帰りに赤ちょうちんで一杯やることだったんですが、健康診断で肝障害が疑われ、しばら井上　令一　氏順天堂大学名誉教授、一般財団法人順天堂精神医学研究所理事長。昭和 31 年順天堂大学医学部卒業。昭和 62 年に同大学医学部教授（精神医学）。平成 5 年、財団法人順天堂精神医学研究所所長を併任し、平成 8 年から同研究所理事長。平成 9 年に順天堂大学名誉教授となる。くお酒は止めなさいと言われてしまった。要は、飲み好きになれない。幼児体験以降のヒストリーをたどったいけれども飲めない、という宙ぶらりんの状態ですていくことは、本人を理解するうえでは大事かもしれよね。ませんけれど、常にそうした過去に問題の根っこを求あるとき、ちょっと一杯くらいいいじゃないかってめると、ときに作り話になってしまうこともあります同僚からビアホールに誘われて、飲んじゃった。そしからね。たら、帰りの地下鉄の中で不安発作を起こして、救急車で運ばれたんです。身体的には異常が見つからなか ■本人の治ろうとする意思が一番大事ったけれども、以来、地下鉄に乗るのが怖くなり、外 ――治るためには、自己洞察が必要なんですね。出もできなくなって、受診したというケースですね。井上　そうです。例えば、ニュースキャスターしてい結局、宙ぶらりんの状態では、葛藤が生じたり、欲た女の子ですけれど、ビニールの手袋をはめて外来に求不満が生まれたりするんですよ。そして、その代償きたんですよ。そして脈を取ろうとしたら、パッと手で不安発作が起きてしまうので、葛藤とか、欲求不満を引っ込めましてね。よく見たら、もう手の皮が擦りを解決できるようにどう向き合ったらいいか導いてあむけているんです。洗いすぎて。話を聞くと、風呂はげる必要があるということなんですね。長時間だし、頻回の手洗いですから、父親は叱るし、 ――そこで直面化のようなことはなさらないですか。母親は泣くしでね、もう大変ですよ。井上　直面化は、あなたの抑圧されている葛藤はこれそしてその子は、たとえばホームレスと出会っても、ですよって指摘することですから、そんなことは言わなんか汚れたような気がして手を洗うんだと言うんでないですね。むしろ、精神の未熟性みたいなものを言す。それは誰が考えても不合理だし、無意味だと思う葉を変えて指摘することはあります。んですけれど、本人にしたら、だって汚いと思うから私は、直面化させてもねぇ、と思うんです。物語が洗うということになる。多過ぎちゃって、それで了解するというのが、どうも結局は、あなたは強迫性障害という病気だというこ © Copyright 2015 Fismec Inc. 10 Mental Health Network Report とを説明して、まずは薬を飲ませて静穏化させ、「よ環境であろうとも、そこに馴染んでいくというか、折く考えてごらんなさい、あなたのやっていることはおり合いをつけていく必要があるわけです。それが精神かしいでしょ」っていう話をした。そして手を洗う行の成熟につながっていきますし、その折り合いをつけ為は無意味、不合理であるという意識を本人に植え付ることができないと、不安障害やうつ病性障害になっけていって、少しずつ我慢させ、適応できるようにしたり、うつの反応を起こしたり、あるいは非社会的なていくというのが支持的精神療法ですね。行動に走ったりするんですね。そんなわけで、強迫性障害については教育的な指導だから、自分がまず未熟であるということに気づかになってしまうんですけども、本人の中にもその行為ないとだめだと思うんです。私は、井村先生の「心理はばかげているとか、無意味だという対立感情がある療法」から少し外れて患者さんに教育的な話をするこんですよ。だから、その対立感情を引き出すというか、とがあるわけですけれども、やっぱり指摘されるまでいまは負けている側の感情を応援して、本人に戦わせ気がつかない人が多いですよ。る……この戦いが本人の中で行われないと、治らないそれと、大切なのは努力でしょうね。気づいただけですからね。で何もしなければ、何も変わりません。辛くてアルコ精神科の治療方法はいろいろあると思いますけれどールに走った方なら、お酒を飲まずにできることをきも、私はそう思います。で、私がいつも言っているこちんとやるように努力する、と。そうして努力していとは、病気は薬で治すものではないということですね。るうちに、だんだんと自信もついてくるし、折り合い本人の治ろうとする意思が一番大事だと。もつけられるようになっていくわけですね。 ――なるほど。確かに薬だけ処方されても、一時的にそのとき、恐らくその人の寛容度も広がっていくん落ち着くことはできても……と思います。だろうと思うんです。「心的外傷後成長（Posttraumatic 井上　いまという時代は、当然ストレスになるような Growth）」ということが近年言われていますが、「精さまざまな環境要因があるわけですけれども、どんな神の成熟」も同様の意味合いをもっていると思います。株式会社フィスメックでは、日本最大規模の精神科医ネットワークをバックボーンとして、改正労働安全衛生法に準拠したストレス調査が実施できる体制を整えております。精神科医を中心とした専門医のネットワークは全国 47 都道府県を網羅していますので、チェック後に本人が希望した場合の医師面談にもフレキシブルに対応。本人が医師による面談を希望しない場合にも、外部相談窓口が本人をフォローします。詳しくはお問合せください。 © Copyright 2015 Fismec Inc.