江原 一雅 連載 第９回 Kazumasa_EHARA 医療管理学研究科長・教授／医学博士 士 医師／脳神経外科学会専門医 1975年神戸大学医学部卒業，1985年神戸大学医学部脳神経外科学講座助 手，1996年同大学医学部脳神経外科学講座助教授，2000年同大学医学部附 属病院危機管理室副室長，2003年同大学医学部附属病院医療安全管理室 副室長，2005年同大学医学教育センター副センター長，2007年同大学大学院医学系研究科脳神 経外科学分野准教授，2010年同大学大学院医学研究科外科系講座教授。2010年神戸大学退職， 滋慶医療経営管理研究センター主席研究員，神戸大学大学院医学系研究科客員教授（兼任） ， 2011年滋慶医療科学大学院大学教授。 2013年同大学研究科長。 そのまま研修で使える！ 記事内のスライドデータがダウンロードできます http://www.nissoken.com/ps/（使い方はP.２参照） 医療安全管理学各論 滋慶医療科学大学院大学 入院患者の転倒・転落の防止④ 転倒・転落事例の基本的な考え方 今回は， 「入院患者の転倒・転落の防止」とい 転倒・転落事例の基本的な考え方 うテーマで講義したいと思います。 事例：高齢の入院患者がトイレに行く時に 転倒し大腿骨頸部骨折を起こした。 され，大腿骨頸部骨折を起こされたとします。こ 高齢の入院患者が，夜間トイレに行く時に転倒 れは，大変申し訳ない事態とは思いますが，果た Q1:果たして担当看護師のミスなのか？ この事例をどのように検証し、再発防止策 を立てればよいのか？ して担当看護師のミスなのでしょうか？ 入院患者の転倒・転落を完全に防止することは 困難です。また，患者の要因も関係してきます。 したがって，ケア，管理の質の問題としてとらえ ©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授 ることが必要です。 ケアの質の問題として考える場合に，基本的に 転倒・転落はケアの質の問題である ①リスク評価を適切に行っていたかどうかを検証 • 完全に防止することは困難 • 医療者側の要因＜患者側の要因 します。次に，②リスク評価に応じた回避処置を とっていたかどうかを検証します。この作業はあ – 転倒・転落 – チューブ自己抜去 – 深部静脈血栓症→肺血栓・塞栓症 る意味，医療訴訟の際の医療機関側の管理上の責 任の有無を検証する際に，結果予見義務を果たし • 病院の管理責任（過失）が問われる ていたか，結果回避義務を果たしていたかを検証 – 結果予見義務（リスクの評価） – 結果回避義務（リスクに応じた回避処置） する作業と類似していると言えます。訴訟の際に は，ケアの質についてはその医療機関と同様のレ • その施設と同様のレベルの医療機関が要求さ れる、標準的レベルで判断される ベルの医療機関が要求される標準的水準を基に評 価されます。 ©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授 医療の質の視点による検証が必要な事例 このように，安全の立場から医療の質の問題とし て検証すべき事例は，左のスライドに示した４つの １．ケアの質： 転倒・転落、チューブ抜去、自殺、褥瘡 （結果予見と結果回避） 場合が考えられます。１の転倒・転落，チューブ抜 ２．急変事例： 肺塞栓、気管チューブトラブル、不整脈 （結果予見と結果回避） ル，不整脈なども，質の問題として結果予見と結果 去，自殺，褥瘡や２の肺塞栓，気管チューブトラブ 回避という視点で検証します。 ３．診断の見落とし （技術水準） 一方，３の診断の見落とし，４の手術や侵襲的 処置の合併症に関しては，質の問題としてとらえ ４．合併症： 手術、内視鏡、血管内治療、ＣＶカテーテル （技術水準・判断・コミュニケーション） る際に，技術水準の評価も必要になります。 ©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授 病院安全教育 Vol.2 No.3 4 103 転倒対策はなぜ必要か Q2：転倒対策はなぜ必要か？（1） 転倒対策はなぜ必要か？ （２） 転倒による骨折は、寝たきりの原因になる 女性 男性 • 脳血管障害 • 高齢による衰弱 • 転倒による骨折 • 転倒による骨折 24％ • 高齢による衰弱 20％ • 脳血管障害 17％ 37％ 15％ 15％ 山内広世他：寝たきりになった原因（東京都・平成17年度）， Pharma Medica，Vol.26，No.６，P. 37～42，2008. 大腿骨近位部骨折の原因の77％は立った高さからの転倒 高齢者が多い（70歳以上） 日本整形外科学会 : 2002～2004年までに発生した133,055例の大腿骨近 位部骨折の全国調査の集計結果 • 医療機関の経済的損失となる 急性期病院における追加的医療費損失 （インシデントレポートの影響レベル分析から） – レベル2： – レベル3a： – レベル3ｂ(主に骨折）： 10,100円 12,900円 226,700円 江上廣一：インシデントレポート・医事管理データによる転倒・転落に起因する追加的医療費算出の試み， 日本医療・病院管理学会誌，Vol.48，No.３，P.157～169，2011. 東京都のデータでは，寝たきりになった原因疾患 転倒対策はなぜ必要か？ （3） • 医事紛争になりうる は，転倒骨折が男性は第３位（15％） ，女性は第１ 位（24％）を占めています。特に高齢者の女性は骨が （判例） 患者（72歳）は脳梗塞後で、独歩は可能だ が筋力低下があり、医師は自力歩行しないように 指示していた。看護師はトイレへ同行した。トイレの 前で患者が「一人で帰れる、大丈夫」といったため 介助しなかった。後刻、病室内のベッドの側で倒れ ているのを発見され、直ちに治療を受けたが、意識 を回復することなく、急性硬膜下血腫のために死亡 した。裁判所は被告病院に対する損害賠償請求を 認容した。 （東京高等裁判所平成15年9月29日判決） ©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授 弱いため，骨折が起こりやすいとされています１）。 また，大腿骨頸部骨折は70歳以上の高齢者が多 く，大部分は立った高さからの転倒によるとされて います。大腿骨頸部骨折の約20％が歩行不能にな るとの報告があります。さらに，日常生活動作が回 復するのは14 ～21％という報告もあります。 入院患者が転倒により大腿骨頸部骨折を起こす と，在院日数も増加し，１件当たり平均22万円の 損失が出たという報告があります 。 ２） さらに，入院患者の転倒による障害や死亡は患者・家族が納得されない場合もあり，医事紛争や医療訴 訟になることがあります。 年齢構成 転倒・転落ヒヤリハット事例の発生件数 ヒヤリハット 件数 割合 輸液・注射 328 22％ 転倒・転落 301 20％ 与薬 247 17％ チューブ 194 13％ 計 1,469 神戸大学病院 ヒヤリハット報告（看護部）2008年度 神戸大学病院 長谷川泰子 他 60歳以上で2/3を占める 80歳以上はハイリスク ©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授 ©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授 入院患者の転倒・転落のインシデントは，どれぐらい発生するのでしょうか？ Rubinsteinは，年間１ ベッド当たり0.6 ～2.9回の転倒事例が報告されているとしています５）。 また，神戸大学病院におけるヒヤリハット報告では，看護師のヒヤリハット報告のうち第２位を占めます。 104 病院安全教育 Vol.2 No.3 また，年齢分布では60歳以上が３分の２を占めます。神戸大学病院では入院患者の年齢構成比でも60 歳以上が多いのですが，特に80歳以上はハイリスクと言えます。 転倒は22時、2時、5～7時に多い 転倒の起こりやすい場所 • • • • • ベッド周囲 廊下 トイレ 車いす 浴室 計 54％ 21％ 13％ 8％ 4％ 1,587件 （琉球大学病院の入院患者インシデントレポート2004－2011年より） 神戸大学病院 長谷川泰子他 久田友治：入院患者における転倒・転落の発生場所と傷害程度の関連，医療の質・安全学会誌， Vol.９，No.３，P.201，2014. ©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授 転倒・転落の発生を時間帯で見ると，22時，２時，５～７時に多いことが分かりました。その理由と して，入院患者の夜間から早朝の排泄行動と関係している可能性が示唆されます。また，久田の報告によ ると，転倒はベッド周囲が最も多く，次いで廊下，トイレの順でした４）。 転倒・転落のリスク評価 転倒・転落防止対策の基本は，すべての入 転倒のリスクファクターの相対リスク （海外データ） 院患者に入院時の転倒・転落リスク評価を行 うことです。また，患者の状態の変化に伴い， 5 適宜リスク評価を行うことが必要です。転倒・ 4.9 4 転落のリスクに関しては種々の報告があり， 平 均 3 相 対 リ ス 2 ク 3.2 3.0 2.8 2.5 筋力低下，バランス障害，歩行障害，視力障 2.4 2.0 1.9 1 0 筋力低下 バランス 歩行障害 視力障害 移動能力 認知障害 身体機能 低下 低下 障害 害，認知障害，身体機能低下，起立性低血圧 などの身体的要因が影響を及ぼしています５）。 起立性 低血圧 方法：高齢者を対象に転倒のリスクファクターを検討した16の報告の集計 Rubenstein LZ, et al : Gait disorders of aging : falls and therapeutic strategies. Lippincott-Raven, 309, 1997. 転倒と薬剤の作用・副作用の関係 転倒を起こしやすい薬剤としては，左のス ライドに示す薬剤が知られています。抗不安 転倒の原因となる作用・副作用を来す薬物群 薬，睡眠剤，抗うつ剤には，ふらつきや筋力 作用・副作用 主な薬物群 眠気、ふらつき、 注意力低下 ベンゾジアゼピン系睡眠薬・抗不安薬／バルビツール酸系睡眠薬／ 抗精神病薬／抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬 低下を起こす薬剤があることに注意が必要で 失調 抗てんかん薬 めまい、失神 降圧薬（利尿薬、カルシウム拮抗薬、β遮断薬、ACE阻害薬など）／ 血糖降下薬（インスリン、SU剤など）／抗コリン薬（クラスla群不整脈治療薬な ど） 低血圧 抗うつ薬／降圧薬（α遮断薬）／排尿障害治療薬 脱力、筋緊張低下 筋弛緩薬／ベンゾジアゼピン系睡眠薬・抗不安薬 せん妄状態を招く パーキンソン病治療薬／H2受容体拮抗薬／β遮断薬 視力障害を引きおこす 抗コリン薬（クラスla群不整脈治療薬など）／抗結核薬／副腎皮質 ステロイド薬 パーキンソン症候群を引 きおこす（錐体外路障害） す６）。 抗精神病薬／抗うつ薬／制吐薬、胃腸機能調整薬 小原淳 : 武藤芳照編：高齢者指導に役立つ転倒予防の知識と実践プログラム，P.37，日本看護協会出版会，2006. 病院安全教育 Vol.2 No.3 105 転倒転落アセスメントスコア（日本看護協会） • • • • • • • • • 大腿骨頸部骨折発生リスク者のアセスメントシート □ □ □ □ □ □ □ □ □ 年齢（70歳以上、9歳以下） 性別（男性） 既往歴（失神、転倒） 感覚（視力障害） 機能障害（麻痺） 活動領域（ふらつき） 認識力（認知症、不穏、再学習の障害） 薬剤（睡眠剤、化学療法） 排泄（頻尿、夜間トイレに行く） 評価スコアの合計により危険度I-IIIのランク付 立ち上がり動作 既往歴（転倒） 移動能力 姿勢、体型 足の状態 排泄の状態 感覚機能 認知症 薬剤（抗不安剤、抗うつ剤） 厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）：高齢者施設における転倒による 大腿骨頸部骨折予防検討に関する研究報告書，特定非営利活動法人メイアイヘルプユー，2011. ©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授 これらの研究を基に，さまざまな転倒・転落リスクアセスメントスコアが報告されています。病院の入 院患者に関しては，代表的な転倒・転落のリスク評価として，日本看護協会のアセスメントスコアがあり， 多くの病院で用いられています７）。神戸大学病院ではそれを改訂したものを電子カルテから入力し，院内 で閲覧可能としています。 さらに，療養型施設や特別養護老人ホーム向けにも，種々のアセスメントスコアが報告されていますが， 療養型施設では右上のスライドに示す「大腿骨頸部骨折発生リスク者のアセスメントシート」が転倒のリ スク予測に有用であったと報告しています。 転倒・転落防止策 転倒・転落防止策 離床センサー 1. マットセンサータイプ 床において、重量がかかればセンサーが反応し知らせる 2. センサーパッドタイプ ① 入院時 ：入院時オリエンテーションと事故を起こす危険性が高い患者を抽出する （患者教育、アセスメントシート） ② 危険行動の予防 ：危険な患者の行動を、未然に防止する （ベッド柵、抑制、車いすベルト、排尿誘導） ③ 危険行動の検出 ：行動を起こしても、その行動を医療スタッフが察知し、事故が 発生しないようにする （離床センサー、排尿介助、テレビモニター、転倒むし） ④ 影響緩和 ：事故が発生しても、患者への影響度を低減させる （緩衝マット、事故後の検査・観察ガイドライン ） 上原鳴夫監修：NDPが進める医療安全の取り組みVol.５転倒・転落対策―NDPが考えるベストプラクティス マットレスの上や、マットレスの端、ベッド柵に重量セン サーを取り付けるタイプ 3. 赤外線タイプ 患者が動き、赤外線をさえぎることで、ナースコールが反 応する 株式会社ディプス 4. クリップタイプ 患者の衣服の端にクリップを付け、上半身が起き上がる と磁石やプレートがはずれ、ナースコールが反応する （ウーゴ君） ©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授 株式会社ホトロン それでは，転倒・転落を防止するためにはどのようにしたらよいでしょうか。対策を立てるためには， ４つの段階で考える必要があります。 第１段階としては，入院時に行うべきこととして，先に述べた転倒リスクのアセスメントを行う必要が あります。また，入院時にオリエンテーションとして患者教育を行う必要があります。ビデオや分かりや すい図を用いて教育を行っている病院もあります。 第２段階としては，危険な患者の行動を未然に検出し，ベッド柵，身体抑制，車いす，排尿誘導などの 予防対策を講じます。 第３段階としては，離床センサー，テレビモニターなどで危険行動を検出します。 第４段階としては，仮に事故が発生しても，患者への影響度を緩和させる方法があります。例えば， 緩衝マットや床材の工夫，ヒッププロテクターで骨折を防止するなどです。また，事故後に観察・検査 のガイドラインやフローチャートを用いることにより，障害の発生を早期に検出し，対策をとることがで きます。 代表的な離床センサーとしては，スライドに示す４つのタイプが代表的です。人の監視には限界があり 106 病院安全教育 Vol.2 No.3 ますので，器具を用いることはその助けになります。しかし，これらの器具は，転落に対しては落下して から反応することもあり，限界があります。 転倒・転落対策の評価 転倒予防のエビデンス □ 個人識別ブレスレット（有為差なし） □ ベッド柵を減らす(有為差なし） □ 身体拘束を減らす教育的介入 ■抑制あり7.4％ なし4.4％(有為差あり) □ 床材の変更 ■カーペットは転倒を増やすが外傷は減少する □ ベッドアラーム ■転倒の頻度はやや減少するが有為差なし □ ヒッププロテクター ■大腿骨骨折 オッズ比0.3～0.4 今中雄一監訳：医療安全のエビデンス―患者を守る実践方策，P.194～209，医学書院，2005. 森本剛他：大学病院における転倒・転落事故の疫学と病棟リスクスコアの開発， 医療の質・安全学会誌，Vol.２，No.１，P.18～23，2007. 今まで述べたように，種々の転倒・転落の防止策が報告されています。しかし，果たしてそれが有効か どうか，科学的に検証されていないものもあります。 ①転倒のハイリスク患者に個人識別ブレスレットをつける研究では，つけない場合と有意の差がありませ んでした。 ②ベッド柵や身体抑制が，転倒の発生頻度に対して有意の効果を示さなかった報告の方が多いです。 ③身体抑制を減らし，教育介入を積極的に行った方が，転倒防止に役立ったという報告もあります。 ④床材のカーペットの使用は，転倒についてはやや増加するが外傷は減少した，という報告もあります。 感染防御の意味ではカーペットでは問題が生じる可能性があります。 ⑤ベッドアラームはあまり有効ではなく，差は見られなかったという報告があります。 ⑥ヒッププロテクターは大腿骨頸部骨折の発生頻度を減少させたという報告がありますが，排泄介助に手 間がかかるという欠点があります。 転倒・転落対策が有効かどうかを評価する際には，個々の入院患者の在院日数に差がありますので，そ れを加味した統計分析方法としてKaplan-Meier法が有用です。京都大学病院の報告では，アセスメントス コアのリスク１より，リスク２＋３の方が有意に転倒のリスクが増していました。この方法により，転倒 防止策の有効性についても客観的に評価できます。 まとめ • 入院患者の転倒・転落は担当職員のミスとして責任追 及するのでなく、ケアの質の問題として考える。 • そのためにインシデントレポートの報告・分析が必要 である。 • チューブ予定外抜去、褥瘡、入院患者の自殺、肺塞栓、 予定外の急変対応なども同様の考え方で評価する。 • これらの事例においては、リスク評価が適正であった か、リスクに応じた回避策がとられたか評価し、再発 防止策を立案する。 ©江原一雅 滋慶医療科学大学院大学 医療管理学研究科長・教授 病院安全教育 Vol.2 No.3 107 引用・参考文献 １）山内広世他：寝たきりになった原因（東京都・平成17年 ７）日本看護協会：医療・看護安全管理情報No.９ 転倒・転 度） ，Pharma Medica，Vol.26，No.６，P.37 ～42，2008. http://www.nurse.or.jp/nursing/practice/anzen/pdf/no_9. ２）江上廣一：インシデントレポート・医事管理データによ る転倒・転落に起因する追加的医療費算出の試み，日本医 療・病院管理学会誌，Vol.48，No.３，P.157 ～169，2011. ３）今中雄一監訳：医療安全のエビデンス―患者を守る実践 方策，P.194 ～209，医学書院，2005. ４）久田友治：入院患者における転倒・転落の発生場所と傷害程 度の関連，医療の質・安全学会誌，Vol.９，No.３，P.201，2014. ５）Rubenstein LZ, et al：Gait disorders of aging：falls and therapeutic strategies. Lippincott-Raven, 309, 1997. ６）小原淳，武藤芳照編：高齢者指導に役立つ転倒予防の知 識と実践プログラム，P.37，日本看護協会出版会，2006. 108 病院安全教育 Vol.2 No.3 落による事故を防ぐ，協会ニュースVol.424，2002. pdf（2014年10月閲覧） ８）厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康 増進等事業分） ：高齢者施設における転倒による大腿骨頚部 骨折予防検討に関する研究報告書，特定非営利活動法人メ イアイヘルプユー，2011. ９）上原鳴夫監修：NDPが進める医療安全の取り組み， Vol.５， 転倒・転落対策―NDPが考えるベストプラクティス 10）森本剛他：大学病院における転倒・転落事故の疫学と病 棟リスクスコアの開発，医療の質・安全学会誌，Vol.２， No.１，P.18 ～23，2007.
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