再生資源利用計画書（実施書） 様式１ －建設資材搬入工事用－ 請負会社名 １.工事概要 発注担当ﾁｪｯｸ欄 担当者 発注機関コード※１ 発注機関名 会社所在地 TEL １万円未満四捨五入 千 百 十 千 百 十 工 事 名 請負金額 億 億 億 億 万 万 万 万 工事種別ｺｰﾄﾞ※3 都道 工事施工場所 平成 市区 大野城市 福 岡 規 格 利 用 量（A） ｺｰﾄﾞ※６ 百 万 十 万 万 千 百 十 及び鉄から 成る建設資材 合 計 木 材 合 計 アスファルト 混合物 合 計 土 砂 合 計 砕 石 合 計 その他 （再生資材 のみ記入） 合 計 ｺｰﾄﾞ※５ 年 月 日 から コンクリートについて 2.無筋コンクリート 3.その他 1.生コン コンクリート及び鉄から成る建設資材について 1.有筋コンクリート二次製品 2.その他 木材について 1.木材（ボード類を除く） 2.木質ボード アスファルト混合物について 1.粗粒度アスコン 2.密粒度アスコン（開粒度及び改質アスファルトコンクリート含む） 3.細粒度アスコン 4.アスファルトモルタル 5.加熱アスファルト安定処理路盤材 土砂について 1.第一種建設発生土 2.第二種建設発生土 3.第三種建設発生土 4.第四種建設発生土 5.浚渫土 6.土質改良土 7.建設汚泥改良土 8.再生コンクリート砂 9.山砂、山土等の購入土、採取土 砕石について 1.クラッシャーラン 2.粒度調整砕石 3.鉱さい 4.単粒度砕石 5.ぐり石、割ぐり石 6.その他 その他について（再生資材の名称を具体的に記入） 再生資材の供給元 円 再資源化等が完了した年月日 平成 年 月 日 延床面積 構 造 年 月 日 階数 1. 鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 （数字に○をつける） 4. ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造 1. 居住専用 使 途 万 千 百 十 一 建築面積 １万円未満四捨五入 （税込み） 百 十 万 万 4. 店舗 地上 階 地下 階 5.木造 施工条件 内容 ｺｰﾄﾞ※８ 再生資材の供給元場所住所 5. 工場、作業所 6. 倉庫 8. 病院診療所 9. その他 （数字に○をつける） 7. 学校 尚、解体工事については、建築面積はご記入いただかなくても結構です。 再生資源 再生資材の名称 住所ｺｰﾄﾞ※４ ｺｰﾄﾞ※９ 再生資材利用量（Ｂ） 百 万 十 万 万 千 百 十 一 利用率 B/A×100 （注１） トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン 締めｍ3 締めｍ3 締めｍ3 締めｍ3 ｍ3 ｍ3 ｍ3 ｍ3 トン トン トン トン ｺｰﾄﾞ※６ ｺｰﾄﾞ※７ アスファルト混合物について 1.表層 2.基層 3.上層路盤 4.歩道 5.その他（駐車場舗装、敷地内舗装等） 土砂について 1.道路路体 2.路床 3.河川築堤 4.構造物等の裏込材、埋戻し用 5.宅地造成用 6.水面埋立用 7.ほ場整備（農地整備） 8.その他（具体的に記入） 砕石について 1.舗装の下層路盤材 2.舗装の上層路盤材 3.構造物の裏込材、基礎材 4.その他（具体的に記入） その他について（利用用途を具体的に記入） 再生資材の供給元について 1.現場内利用 2.他の工事現場（陸上） 3.他の工事現場（海上） 4.再資源化施設 5.ｽﾄｯｸﾔｰﾄﾞ 6.その他 ｺｰﾄﾞ※８ 施工条件について 1.再生材の利用の指示あり 2.再生材の利用の指示なし 6. その他 3. 事務所 （再生資材を利用した場合に記入して下さい） 供給元 種類 ｺｰﾄﾞ※７ 2. 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 3. 鉄骨造 2. 居住産業併用 トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン トン 締めｍ3 締めｍ3 締めｍ3 締めｍ3 ｍ3 ｍ3 ｍ3 ｍ3 トン トン トン トン 合 計 そ の 他 の 建 設 資 材 左記金額のうち建設廃棄物 建築・解体工事のみ 右欄に記入して下さい 再生資材の供給元施設、工事等の名称 コンクリート 調査票記入者 の再資源化等に要した費用 一 コンクリート 特 定 建 設 資 材 工事責任者 ＦＡＸ 0，000 平成 ２.建設資材利用計画（実績） 注：ｺｰﾄﾞ※５～９は下記欄外のｺｰﾄﾞ表より数字を選んで下さい。 建設資材利用実績 主な利用ｺｰﾄﾞ ＴＥＬ 0，000 円 千 百 十 月 日 から 億 万 万 万 万 施工条件の内容 （再生資源の利用に 関する特記事項等） 工事概要等 分 類 年 H. 記入年月日 工期 町 村 住所ｺｰﾄﾞ※４ 府県 小分類 ｺｰﾄﾞ※５ － （税込み） 請負者ｺｰﾄﾞ※2 建設業許可 または 大臣・知事 号 解体工事業登録 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % ｺｰﾄﾞ※９ コンクリートについて 1.再生生コン 2.再生無筋コンクリート二次製品 3.その他 コンクリート及び鉄から成る建設資材について 1.再生有筋コンクリート二次製品 2.その他 木材について 1.再生木材（ボード類を除く） 2.再生木質ボード アスファルト混合物について 1.粗粒度アスコン 2.密粒度アスコン（開粒度及び改質アスファルトコンクリート含む） 3.細粒度アスコン 4.アスファルトモルタル 5.加熱アスファルト安定処理路盤材 土砂について 1.第一種建設発生土 2.第二種建設発生土 3.第三種建設発生土 4.第四種建設発生土 5.浚渫土 6.土質改良土 7.建設汚泥改良土 8.再生コンクリート砂 9.山砂、山土等の購入土、採取土 砕石について 1.再生クラッシャーラン 2.再生粒度調整砕石 3.鉱さい 4.その他 その他について（再生資源の名称を具体的に記入） 注１：再生資材利用量について ｱｽﾌｧﾙﾄ混合物等で、利用した 再生材（製品）の中に、新材が混入し ている場合であっても、新材混入分を 含んだ再生資材（製品）の利用量を 記入して下さい。 裏面にも御記入下さい
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