（例）労働保険料算定基礎賃金等の報告労働保険番号 3.事業の概要　9424 4.特掲事業　2 雇用保険事業所番号殿 5. 新年度賃金見込額 6.延納の申請 1. 該当する 1.　前年度と同額労災千円 1.　一括納付 2. 該当しない 2.　前年度と変わる雇用千円 2.　分括（3回) 1. 労災保険対象被保険者数及び賃金項目 (1)常用労働者月別月人員支払賃金人員支払賃金 2. 雇用保険被保険者数及び賃金 (3)臨時労働者 (2)役員で労働者扱いの者人員支払賃金 3.　委託解除年　月　日 (4)合　計人員支払賃金 (5)被保険者人員支払賃金 (7)合　計 (6)役員で労働者扱いの者人員支払賃金人員支払賃金 (8)うち高年齢労働者分人員支払賃金 4月 5月 6月 (1) 賃金を受けて働いている労働者（臨時職員でも、雇用保険被保険者となる労働者はすべて常用労働者）の人員・支払賃金（総支給 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 1月 2月 3月 (2) 役員報酬以外の賃金額を記入 (3) 一日でも労働し、賃金を支払った者等の人員・支払賃金を記入（雇用保険の被保険者とならない者） ※ 4月から3月までの平均(賞与除く) (小数点切り捨て) (4) 合計 * (1)(2)(3) の合計 ※ Ａ・・平成22年度 (４月から３月まで・賞与を含む）の賞与 6月賞与12月賞与 3月 ※ Ｄ・・Ａの千円単位合計 9.特別加入者の氏名 10.承認された基礎日額 11.適応月数１ｹ月平均人 (7) 合計 * (5)(6) の合計 (8) うち、高年齢労働者分（Ｈ22 年4月1日現在で、満６４歳以上の者）＊人員・支払賃金を記入（Ｓ21.4.1以前に生まれた者）＊雇用保険の資格取得をしている者（短時間雇用被保険者を含む）の人員・支払賃金 ※Ｂ・Ｃ・・平成22年度(4月から3月まで・賞与を含む）の合計（円単位）１ｹ月平均人Ａ　円Ｄ　千円 ※ Ｅ・Ｆ・・・Ｂ・Ｃの千円単位 12.希望する基礎日額円 13. (5) 被保険者（パートタイマー・アルバイト等、雇用保険の被保険者とならない者を除く）Ｂ　円１ｹ月Ｃ　円Ｅ　千円平均人申告済概算保険料円円雇用保険料免除高年齢労働者氏名（生年月日） ※ 郵送した用紙の額を転記作成者氏名上記のとおり報告いたします。（明・大・昭　年　月　日）雇用保険の被保険者の範囲で、昭和2１年4月1日以前に生まれた者の氏名・生年月日を記入。（２．(8)に記入の者）平成　年　月　日Ｆ　千円事業主氏名控えとして1枚コピ-をとり、提出ください