3．高血圧の鑑別と病態の把握

［II］高血圧の診断と病態の把握
●高血圧の診断と治療
3．高血圧の鑑別と病態の把握
築山
久一郎＊
高血圧に関する大規模臨床試験成績が蓄積され，これによってその管理指針が修正
されている．適切な高血圧管理には二次性高血圧などの鑑別診断と同時に個々の症例
の心血管系の危険度の総合評価が不可欠であり，これを基準とした管理が推奨されて
いる．
多くの高血圧管理指針において通常，生活習慣の改善を行い 140 90 mmHg 以上あ
れば，降圧薬治療を開始し，治療開始後，利尿薬を含む 3 種類の降圧薬を服用しても
140 90 mmHg 以上の場合，治療抵抗性高血圧として服薬コンプライアンス，薬物相互
作用，偽性高血圧，白衣高血圧，二次性高血圧などの鑑別診断を必要とするとされて
いる．
血圧管理による高血圧性心血管疾患の予防のため，軽度の血圧上昇でも危険因子，
標的臓器障害および合併する心血管疾患があれば降圧薬治療の対象とすることが推奨
されている．ニュージーランドの指針（1995）や英国高血圧学会の指針（1999）は心
血管事故の絶対危険度を半定量的に示し，米国合同委員会第 6 次報告（1997）も簡略
化して示している．
血圧評価上，収縮期血圧は拡張期血圧よりも重要性が高いとされている．とくに老
年者高血圧のメタアナリシスにおいて収縮期血圧が上昇すれば死亡の危険度が上昇す
るが，同一の収縮期血圧では拡張期血圧が低下するほど（言い換えれば，脈圧が大と
なるほど）
，死亡の危険度が高くなったと報告されている．また，最近，心拍数高値の
危険因子としての臨床的意義が注目されている．心拍数高値例では糖・脂質代謝異常
を呈する頻度が高く，疫学的にも心血管疾患死および冠動脈疾患死が高頻度であった
と報告されている．とくに高血圧例における心拍数高値の危険度は著しく高いと報告
されている（Framingham 研究，
1993 ; Paris IPC 調査，
1999）
．
血圧評価基準は再検討の時期に至っているものと推測され，また，心拍数高値は新
たな危険因子として今後の検討課題である．
Differential diagnosis and clinical evaluation of hypertension
HISAICHIRO TSUKIYAMA Asigarakami Public Health and Welfare Center, Kanagawa
つきやま・ひさいちろう：神奈川
県足柄上保健福祉事務所所長．昭
和38年横浜市立大学医学部卒業．
昭和46年同第２内科講師．昭和
57年神奈川県立成人病センター
循環器科部長．平成９年神奈川県
立足柄上病院副院長．平成12年現
職．主研究領域／高血圧の臨床，
薬物療法．
＊
42 第 118 回日本医学会シンポジウム
Key words
治療抵抗性高血圧
二次性高血圧
収縮期血圧上昇
心拍数高値
高血圧の適切な管理には，鑑別診断と病態
貌，中心性肥満，皮膚線条などがあればクッ
の把握が不可欠である．病歴の聴取，身体所
シング症候群，浮腫があれば心不全，腎不全，
見および臨床検査所見において二次性高血圧
ネフローゼ症候群に伴う高血圧あるいは合併
を示唆する所見があれば，鑑別のため特殊検
症を考え，頻脈，発汗，動揺性高血圧などが
査を行う．同時に個々の症例について血圧に
あれば褐色細胞腫を鑑別する．脈拍と血圧の
加え危険因子
（喫煙，糖尿病など）
，標的臓器
左右差，上半身高血圧，血管雑音を聴取すれ
障害および心血管疾患合併の有無などを検討
ば腎血管性高血圧，大動脈縮窄症，大動脈炎
して総合評価を行い，これに基づき具体的な
症候群などを考慮する．
対策を立てる．最近，脈圧や心拍数の高値が
初診時の身体所見，一般検査所見などで二
心血管疾患の危険度の指標としての意義が注
次性高血圧がおおよそ除外できれば，生活習
目されるなど新たな傾向も認められる．
慣の改善，降圧薬治療を開始する．利尿薬を
含む 3 種類の降圧薬により血圧が 140 90
1．診療の手順と高血圧の鑑別
二次性高血圧を示唆する所見を表 1 に示す
mmHg を超えていれば，治療抵抗性性高血圧
として，既に処方されている降圧薬の用量，
有効性および副作用の有無，薬物相互作用，
歴がない場合や重症高血圧および治療抵抗性
医療施設以外での血圧の評価（診察室高血
圧）
，コンプライアンス不良の調査，二次
高血圧，悪性ないし加速性高血圧の場合，腎
性高血圧の検索を行う．二次性高血圧として
血管性高血圧を疑う．
蛋白尿や腎疾患の既往，
は大動脈縮窄症，クッシング症候群，原発性
長期の糖尿病歴があれば腎実質性高血圧を疑
アルドステロン症，褐色細胞腫，腎血管性高
う．四肢脱力・麻痺などがあれば原発性アル
血圧，甲状腺・副甲状腺疾患，腎実質性高血
ドステロン症を，発作性頭痛，動悸などがあ
圧が一般的とされる2）．多くの症例では，治
1）
る場合，褐色細胞腫を疑う
（表 1）
．満月様顔
療の個別化で治療効果は改善し，真の意味で
が，病歴に関しては，若年者で高血圧の家族
治療抵抗性高血圧は少ないとされている．
表１二次性高血圧を示唆する所見『高血圧治
1）
療ガイドライン 2000 年版』
1．病歴
若年者
重症高血圧，治療抵抗性高血圧
高齢者で急激に発症・増悪した高血圧
蛋白尿や腎疾患の既往
長期の糖尿病歴
四肢脱力・麻痺の既往
発作性頭痛・動悸
薬物の使用歴
2．身体所見
満月様顔貌，中心性肥満，皮膚線条，体重減少，
頻脈，発汗，動揺性高血圧，脈拍・血圧の左右
差，上半身高血圧，血管雑音など
3．一般検査
尿蛋白，尿糖，低比重尿，尿沈淡異常，血清ク
レアチニン上昇，低カリウム血症，高カルシウ
ム血症など
治療抵抗性高血圧では，降圧薬治療の効果
を減少させるアルコールや食塩などの過剰摂
取などの日常生活習慣の有無を検討する．処
方が適切であれば，薬剤間の相互作用による
血圧上昇の有無（NSAID などの服用）を
チェックする．その要因が明確でない場合，
偽性高血圧（pseudohypertension）や白衣高血
圧（white―coat hypertension）を検討する．偽
性高血圧とは老年者において心臓・眼底・腎
に障害が認められず，著しく血圧が高い場合
や Osler 徴候が陽性な場合，疑われる．偽性高
血圧は動脈硬化が存在する場合，血圧測定時
に高い圧により動脈を圧迫しなければなら
ず，コロトコフ音が正確に動脈内圧を反映し
ないことにより生じる．白衣高血圧は医療施
高血圧の診断と治療 43
設内では高血圧を示し，日常生活では血圧が
を選択し，処方内容の変更を行う（図 1）
．
正常範囲内にある場合を指し，標的臓器障害
が軽度な場合，白衣高血圧が疑われる．ABPM
（ambulatory blood pressure monitoring）は治
療抵抗性高血圧や白衣高血圧の診断に有効と
2．高血圧の病態の把握
1）血圧，危険因子，標的臓器障害および
合併症の総合評価
されている（第 6 次米国合同委員会報告 JNC
3）
VI，1997）．偽性高血圧や白衣高血圧が否
高血圧例における心血管疾患の発症・進展
定されれば，体液量の増加を検討し，再び二
の阻止のため，血圧とともに喫煙などの危険
次性高血圧の有無を究明する．二次性高血圧
因子，標的臓器障害，合併症を含め心血管疾
が否定されれば，
処方内容を適正に修正する．
患の絶対危険度を総合的に評価し，危険度が
これらの手順を踏んでも血圧管理が不十分
高いと管理を厳重に行う傾向にある．英国高
な場合，血行動態および神経内分泌学的検査
4）
血圧学会管理指針（1999）
の絶対危険度の評
を行い，その特徴から適切と思われる降圧薬
価を半定量的に示した．同指針では 160 100
mmHg 以上，
140 90 mmHg 以上では標的臓器
障害例，心血管疾患例，糖尿病例または冠動
処方内容は適切であるか？
脈疾患発症の危険度が 10 年間で 15％を超
はい
えれば
（図 2）
，降圧薬を開始するとした．JNC
薬物相互作用の可能性はあるか？
いいえ
VI
（1997）
は区分をさらに簡略化したが実際，
治療抵抗性と関連する病態* が存在するか？
いいえ
偽性高血圧あるいは診察室高血圧の可能性はあるか？
いいえ
体液量の貯留の可能性はあるか？
いいえ
高値正常血圧例でも心血管疾患死の絶対危険
度が高いと降圧に対応した危険度の減少が大
きく，JNC VI の評価の妥当性が評価されてい
る5）．
2）収縮期血圧上昇の臨床的意義
最近，収縮期血圧上昇は拡張期血圧上昇よ
二次性高血圧の原因が存在するか？
いいえ
りも予後へ大きく影響するとされている．8
経験的に処方内容を修正
報の老年者収縮期高血圧の試験成績（Syst―
Eur 試験，SHEP 試験など）
のメタアナリシス
血圧はコントロールされているか？
いいえ
血行動態および神経内分泌学的検査を実施
では収縮期血圧 160 mmHg 以上で拡張期血
圧 95 mmHg 未満の 15,693 例を 3.8 年（中央
値）追跡すると，全死亡は試験開始時の収縮
治療内容を選択的に変更
期血圧と正相関関係がみられ，一方，拡張期
血圧とは負の相関関係が観察された6）．治療
図1
治療抵抗性高血圧の治療のアルゴリズム
（Vidt DG : Contributing factors in resistant hypertension. Truly refractory disease is rarely found in a proper2）
ly conducted workup. 2000）
＊
［著者註］
治療抵抗性と関連する病態と
は，アルコール過剰摂取，喫煙量の増加，
肥満，睡眠時無呼吸症候群が挙げられて
いる．
44 第 118 回日本医学会シンポジウム
開始時の収縮期血圧が 10 mmHg 上昇する
と，全死亡の相対危険度は 1.26，
脳卒中では
1.22 に上昇したが（冠動脈事故では 1.07 と有
意の上昇は観察されなかった）
，一方，拡張期
血圧 5 mmHg 上昇すると全死亡の相対危険
度 0.95 と低下した．死亡の危険度は収縮期血
圧の上昇に伴い上昇し，同一の収縮期血圧で
a
男性
年齢 35∼44歳
160
140
140
120
120
4
6 8 10
4 6 8 10
TC：HDL
TC：HDL
年齢45∼54歳
180
180
160
160
140
140
120
120
4
4 6 8 10
6 8 10
TC：HDL
TC：HDL
年齢55∼64歳
180
180
160
160
140
140
120
120
4
4 6 8 10
6 8 10
TC：HDL
TC：HDL
年齢65∼74歳
180
180
160
160
140
140
120
120
4
6 8 10
TC：HDL
4
6 8 10
TC：HDL
冠動脈疾患のリスク＜15%（つぎの10年間）
冠動脈疾患のリスク15∼30%（つぎの10年間）
冠動脈疾患のリスク＞30%（つぎの10年間）
つぎの10年間の冠動脈疾患発症のリスク
15% 20% 30%
図2
180
180
160
160
140
140
120
120
4
4 6 8 10
6 8 10
TC：HDL
TC：HDL
年齢45∼54歳
180
180
160
160
140
140
120
120
4
4 6 8 10
6 8 10
TC：HDL
TC：HDL
年齢55∼64歳
180
180
160
160
140
140
120
120
4
4 6 8 10
6 8 10
TC：HDL
TC：HDL
年齢65∼74歳
180
180
160
160
140
140
120
120
4
4
6 8 10
TC：HDL
6 8 10
TC：HDL
TC：HDL＝血清総コレステロール/HDL-コレステロール比
12
11
10
9
8
7
6
5
4
0
0.5
14
10 1.0
8
7
1.5
6
5
2.0
4
3
2.5
TC：HDL
HDL-コレステロール（mmol/l）
180
160
喫煙例
非喫煙例
血清総コレステロール（mmol/l）
180
収縮期血圧（mmHg）
喫煙例
収縮期血圧（mmHg）
非喫煙例
収縮期血圧（mmHg）
女性
年齢 35∼44歳
収縮期血圧（mmHg）
収縮期血圧（mmHg）
収縮期血圧（mmHg）
収縮期血圧（mmHg）
収縮期血圧（mmHg）
非糖尿病例
英国高血圧学会の冠動脈疾患発症の危険性を予測するためのチャート4）
日常臨床における冠動脈疾患の予防のための英国合同委員会指針．
高血圧の診断と治療 45
b （前頁より続く）
男性
年齢 35∼44歳
女性
年齢 35∼44歳
180
180
160
160
140
140
収縮期血圧（mmHg）
喫煙例
非喫煙例
120
120
4
6
8 10
TC：HDL
4
6
8 10
TC：HDL
180
180
160
160
140
140
120
収縮期血圧（mmHg）
年齢45∼54歳
120
4
6
8 10
TC：HDL
4
6
8 10
TC：HDL
180
180
160
160
140
140
120
収縮期血圧（mmHg）
年齢55∼64歳
120
4
6
8 10
TC：HDL
4
6
8 10
TC：HDL
非喫煙例
180
160
160
140
140
120
120
4
180
160
140
140
120
120
4
6
8 10
TC：HDL
6
8 10
TC：HDL
4
6
8 10
TC：HDL
4
6
8 10
TC：HDL
4
6
8 10
TC：HDL
4
6
8 10
TC：HDL
年齢45∼54歳
180
180
160
160
140
140
120
120
4
6
8 10
TC：HDL
年齢55∼64歳
180
180
160
160
140
140
120
120
4
6
8 10
TC：HDL
年齢65∼74歳
180
160
喫煙例
180
年齢65∼74歳
収縮期血圧（mmHg）
収縮期血圧（mmHg）
収縮期血圧（mmHg）
収縮期血圧（mmHg）
収縮期血圧（mmHg）
糖尿病例
4
6
8 10
TC：HDL
180
180
160
160
140
140
120
120
4
6
8 10
TC：HDL
このチャートは，臨床的な冠動脈疾患を有さない個々の症例のため，冠動脈疾患
（非致死性心
筋梗塞および冠動脈疾患死）
の危険度を評価するためのものである．すでに危険度が高い，以
下の疾患（冠動脈疾患あるいは他の主要な粥状硬化性疾患，家族性高脂血症あるいは遺伝性異
常脂質血症，持続性高血圧 160 100 mmHg を超える症例，標的臓器障害を合併する高血圧例，
標的臓器障害を合併する高血圧例，腎機能障害例）に用いることは妥当でない．
・冠動脈疾患が 10 年間に発症する危険度を個々の症例で評価するため，性，糖尿病・喫煙の
有無，年齢に該当する部分を見つけ出す．該当する部分で収縮期血圧，総コレステロール HDLコレステロール比によって危険度を見出す．総コレステロールのみで HDL-コレステロールの
値がない場合，HDL-コレステロール 1.0 mmol l とみなし，総コレステロール HDL-コレステ
ロール比を求める．
46 第 118 回日本医学会シンポジウム
36
68
死亡の危険度（/1000患者・2年間）
n=7557
79
83
88
92
32
拡張期血圧
（mmHg）
28
24
20
16
160
170
180
190
200
210
220
試験開始時収縮期血圧（mmHg）
図3
老年者高血圧例に関する 8 報の介入試験の対照例の収縮期血圧および拡張期血
圧と死亡との関係（Staessen JA ら：Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly : meta-analysis of outcome trials.
6）
2000）
あれば拡張期低下に伴い危険度は上昇した
9）
再解析（2000）
では高年齢になるに伴い死亡
（図 3）
．同時期の EWPHE 研究 840 例，Syst-
の危険性の増す血圧の閾値が上昇した．すな
Eur 研究 4,695 例，Syst―China 研究 2,394 例
わち，女性 44∼54 歳，男性 45∼54 歳では収
の試験成績のメタアナリシスも同様に死亡率
縮期血圧 140 mmHg まで死亡率の上昇を認
は収縮期血圧の上昇に伴い上昇し，同一の収
めず，これ以上で死亡率が上昇した．同様に
縮期血圧では拡張期血圧の低下に伴い死亡率
男性，女性とも 65∼74 歳では 160 mmHg 以
7）
は上昇した．収縮期血圧と拡張期血圧の
上になると死亡の危険性が上昇した（図 4）．
差，脈圧の増大が死亡・心血管事故の危険因
この非直線関係は収縮期血圧とは独立し，年
子であり，治療の有無で調整しても脈圧が危
齢，性という因子により規制されると推測さ
険因子であることが認められた．さらに 55
れる．
歳以上の高血圧 2,207 例を 4.8 年追跡し，脈
圧の程度から 3 群に分けると，脈圧高値群で
8）
心筋梗塞発症の危険度が高かったと報告さ
れている．
以上の成績から老年者収縮期高血圧例では
3）心拍数高値の危険度の指標としての
意義
心拍数は生理的変動が大きいため，これを
指標とする疫学的成績は少なかったが，
最近，
心拍数高値であると病態上，
血清脂質が高く，
収縮期血圧の上昇に伴い，死亡率は上昇し，
インスリン値が高値を示し，血漿ノルエピネ
収縮期血圧の低下に伴い死亡率は上昇するこ
フリン値が上昇しているとされ，また疫学的
とになる（言い換えれば，脈圧が死亡の危険
には Glostrup County 研究，NHEFS（NHAN-
因子となる）
．しかし，収縮期血圧と死亡とは
ES I Epidemiologic Follow-up Study ）， CA-
非直線関係を示し，Framingham 研究成績の
STEL（Cardiovascular Study in the Elderly），
高血圧の診断と治療 47
死亡数（/1000）
併する心血管疾患の総合評価を基準として薬
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
物療法を開始することを推奨している．
男性
女性
閾値
65-74歳
最近，老年者高血圧において収縮期血圧お
55-64歳
よび脈圧の重要性が指摘されている．大規模
65-74歳
45-54歳
55-64歳
44-54歳
120
140
160
180
200
収縮期血圧（mmHg）
臨床研究のメタアナリシスで収縮期血圧が上
昇すると心血管疾患死が増加するが，同一の
収縮期血圧では拡張期血圧の低下例で予後は
悪化し，血圧の意義は再検討を要する時期に
至っている．さらに心拍数高値例で冠動脈疾
患や心血管疾患死の頻度が高く，高血圧例で
図4
Framingham 研究成績の再解析におけ
る死亡と収縮期血圧の関係（Port S ら：
Systolic blood pressure and mortali9）
ty. 2000）
年齢群別にみると，年齢上昇に伴い死亡
の危険度が一定である部分が右に偏位し
ている．
Chicago Heart Association Detection Project
in Industry において心筋梗塞，
冠動脈疾患，
心
血管疾患死が高頻度になったと報告されてい
る．血圧が高値であると，心拍数増加の臨床
的意義がさらに大となり，Framingham 研究
（1993）
では冠動脈疾患，心血管疾患および全
死亡の頻度が上昇していた．収縮期血圧およ
び年齢で調整しても，心拍数増加の危険性は
認められた10）．パリ在住の男性 125,513 例の
1978∼88 年の調査でも，脈圧および心拍数が
増加すると，心血管疾患死の危険度が上昇し
11）
た
（Paris IPC 調査，1999）
．これらの試験成
績は，
心拍数が血圧とは独立した危険因子
（そ
のものであるか，
あるいは危険因子の指標）
で
ある可能性を示す．
まとめ
高血圧診療上の鑑別と病態の把握につき述
べた．初診時の身体所見，臨床検査で二次性
高血圧を示唆する所見がない場合，生活習慣
の改善およびまたは降圧薬治療を開始する．
血圧に加え他の危険因子，標的臓器障害，合
48 第 118 回日本医学会シンポジウム
は影響はさらに大きいとされ注目されてい
る．心拍数高値例では糖・脂質代謝異常が報
告され，交感神経賦活化が関与する可能性が
指摘され，
新たな危険因子として注目される．
〔文献〕
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12.
高血圧の診断と治療 49

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