アメリカ抽選グリーンカードプログラム代行申請お申込み用紙 ＜申請者の方＞ お名前 ローマ字 性別 （ ）男性 ○をつけて下さい （ ）女性 生年月日 年 月 日 西暦でお願い致します 出生地 ＊戸籍謄本に記載されている実際にお生まれになった場所です 都道府県、市町村名まで ご住所 〒 現在の居住地は （ 日本ですか いいえの場合 ）はい （ ）いいえ 現在の居住国はどこですか_＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Ｅメールアドレス お電話番号 婚姻について 未婚 既婚 離婚 死別 法的別居 ○をつけて下さい 最終学歴 1. ○をつけて下さい 5. 大学卒業ではないがいくつか単位を取得中または過去に取得したことがある 6. 短大・大学卒 7. 大学院卒業ではないがいくつか単位を取得中または過去に取得したことがある 8. 大学院卒 （学位取得） 9. 博士課程卒業ではないがいくつか単位を取得中または過去に取得したことがある 中学校卒 2. 高校中退 3. 高校卒 4.専門学校 10. 博士課程卒 同意書 私は、米国国務省の米国抽選グリーンカードプログラム申請にあたり、抽選グリーンカードサービスに対 し申請書の準備と申請書提出のサービスに対し料金を支払うものとします。また、抽選グリーンカードサ ービスがアメリカ政府、米国移民局に属するものでないことを周知しております。また、当代行会社に依 頼した結果、必ずグリーンカードを取得する保障はないこと、抽選によるプログラムのため当選しない場 合、または当選後のビザ申請で移民ビザが取得できなかった場合の保障はないことを同意いたします。 署名_______________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 署名日_______________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＜配偶者の方＞ お名前 ローマ字 性別 （ ）男性 生年月日 （ ）女性 年 出生地 ＊○をつけて下さい 月 日 ＊戸籍謄本に記載されている実際にお生まれになった場所です 都道府県、市町村名まで ご住所 （ ）申請者と同じ 現在の居住地は日 （ 本ですか いいえの場合 ）はい ＊申請者の方と違う場合はご記入下さい （ ）いいえ 現在の居住地はどこですか_＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Ｅメールアドレス お電話番号 婚姻について 未婚 既婚 離婚 死別 法的別居 ○をつけて下さい 最終学歴 2. ○をつけて下さい 11. 大学卒業ではないがいくつか単位を取得中または過去に取得したことがある 中学校卒 2. 高校中退 3. 高校卒 4.専門学校 12. 短大・大学卒 13. 大学院卒業ではないがいくつか単位を取得中または過去に取得したことがある 14. 大学院卒 （学位取得） 15. 博士課程卒業ではないがいくつか単位を取得中または過去に取得したことがある 16. 博士課程卒 ＜お子様 １＞ お名前 ローマ字 性別 （ ）男性 生年月日 （ ）女性 年 出生地 月 ＊戸籍謄本に記載されている実際にお生まれになった場所です 都道府県、市町村名まで ※ ＊○をつけて下さい ご夫妻で２通の申請をご希望ですか はい （ ） いいえ（ ） 日 ＜お子様 2＞ お名前 ローマ字 性別 （ ）男性 生年月日 （ ）女性 年 出生地 ＊○をつけて下さい 月 日 ＊戸籍謄本に記載されている実際にお生まれになった場所です 都道府県、市町村名まで ＜お子様 3＞ お名前 ローマ字 性別 （ ）男性 生年月日 （ ）女性 年 出生地 ＊○をつけて下さい 月 日 ＊戸籍謄本に記載されている実際にお生まれになった場所です 都道府県、市町村名まで ＜お子様 4＞ お名前 ローマ字 性別 生年月日 出生地 都道府県、市町村名まで （ ）男性 （ 年 ）女性 ＊○をつけて下さい 月 ＊戸籍謄本に記載されている実際にお生まれになった場所です 日
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