循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006 − 2007 年度合同研究班報告） 【ダイジェスト版】 ペースメーカ、ICD、CRTを受けた患者の社会復帰・就学・就労に関するガイドライン Guidelines for rehabilitation in society, attending school and working in patients treated with pacemaker, ICD and CRT（JCS 2008） 合同研究班参加学会：日本循環器学会，日本胸部外科学会，日本産業衛生学会，日本小児科学会， 日本小児循環器学会，日本心臓血管外科学会，日本心臓病学会，日本心電学会， 日本心不全学会，日本不整脈学会 班 長 奥 村 謙 弘前大学循環器・呼吸器・腎臓内科 班 員 安 部 彦 産業医科大学循環器・腎臓内科 治 協力員 金 丸 浩 日本大学医学部小児科学系小児科学分野 野 人 日本医科大学心臓血管外科 小 川 聡 慶応義塾大学呼吸循環器内科 菅 笠 貫 宏 佐々木 真 吾 弘前大学循環器・呼吸器・腎臓内科 鎌 倉 史 郎 国立循環器病センター心臓血管内科 豊 島 健 日本メドトロニック株式会社 住 友 直 方 日本大学医学部小児科学系小児科学分野 中 島 博 板橋中央総合病院不整脈・心不全科 新 田 隆 日本医科大学心臓血管外科 長 友 寿 産業医科大学病院産業医臨床研修等 野 島 俊 雄 北海道大学大学院情報科学研究科 堀 江 正 知 産業医科大学産業生態科学研究所産 野 田 崇 国立循環器病センター心臓血管内科 副 島 京 子 慶應義塾大学病院循環器内科 益 德 山口大学大学院医学系研究科器官病 村 田 和 也 山口大学医学部附属病院検査部 渡 辺 重 行 筑波大学大学院人間総合科学研究科 松 山 口 日本医療推進事業団 業保健管理学 態内科学 巖 茨城県総合健診協会 協力員 江 島 浩一郎 重 敏 指導教員 循環器内科 東京女子医科大学循環器内科 外部評価委員 大 江 透 心臓病センター榊原病院 土 肥 誠太郎 三井化学株式会社健康管理室 加 藤 貴 雄 日本医科大学内科学第一 堀 田 邉 晃 久 東海大学内科学系循環器内科 江 稔 滋賀医科大学呼吸循環器内科学教室 （構成員の所属は 2008 年 4 月現在） 目 次 Ⅰ 序文…………………………………………………………1176 4．健康情報の取扱い ……………………………………1182 Ⅱ 総論…………………………………………………………1176 Ⅲ 各論…………………………………………………………1182 1．デバイス植込み患者の基礎疾患と身体活動の制限 1176 2．デバイスに対する電磁波干渉 ………………………1177 3．関係する法律の解説 （道路交通法，学校保健法， 労働基準法， 労働安全衛生法）………………………1178 1．社会復帰について ……………………………………1182 2．就学について …………………………………………1186 3．就労について …………………………………………1189 （無断転載を禁ずる） Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1175 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） ガイドライン作成の基本方針 Ⅰ 序文 デバイスを受けた患者の社会復帰，就学，就労等を考 慮するにあたっては，可（クラスⅠ）または不可（クラ スⅢ）と単純に分類して示すことは難しい．本ガイドラ インでは，基礎疾患に対する既刊の診療ガイドラインを ペ ー ス メ ー カ， 植 込 み 型 除 細 動 器（implantable 引用するとともに，デバイス機能や構造に応じた管理・ cardioverter-defibrillator, ICD），心臓再同期療法（cardiac 指導法，日常生活や車の運転などの制約と対処法，そし resynchronization therapy, CRT）， そ し て CRT に ICD 機 てデバイスを受けたことによる就学・就労上の問題点， 能を付加した CRT-D などのデバイスの開発と発展，普 対処法等をステートメントの形で記載するにとどめた． 及には目覚しいものがある．科学技術の発達はデバイス デバイスに対する電磁干渉に関しては，禁止すべき，ま の小型化と多機能化をもたらし，一方，高齢社会ととも たは控えるべき事項を明示した．一方，就労に関しては， にデバイスの適応となる循環器疾患患者は増加すると考 法的側面から検討または配慮すべき点が多々あり，ガイ えられ，患者は今後さらに増加すると予測される．デバ ドラインには馴染まない点も多く，法的解釈を述べるに イス治療により，薬物療法が困難な病態のコントロール とどめた． が可能となり，症状は軽減し，QOL，生命予後も改善 されるだろう．しかしながら，人工物を半永久的に装着 することとなり，患者の人生に何らかの影響を与えるこ とは必至である．すなわち，患者は自身の健康とは別の Ⅱ 総論 問題に少なからず直面することとなる．これらをどのよ うに解決し，また指導していくかも医師の責任であろう． デバイス治療に関しては，「不整脈の非薬物治療ガイ 1 ドライン（改訂版）」が 2006 年に刊行され，治療の効果， デバイス植込み患者の 基礎疾患と身体活動の制限 適応などが示された．しかしながら，デバイス治療後の 社会復帰に際しての問題点，日常生活で注意すべき点， デバイス植込み後の身体活動の制限は，植込みの原因 就労や就学等において配慮すべき点などは，必ずしも系 となった基礎疾患により異なる． 統立って示されることはなかった．デバイスが高度医療 というよりむしろ通常の診療レベルで行われるようにな ペースメーカ った現在，問題点と対処法を包括的に提示することは意 器質的心疾患の合併がなければ身体活動の制限はな 義あることであり，多くの医療関係者が期待するところ い．ペースメーカ機能を障害する恐れのある作業や運動 であろう．ここで重要なこととして，デバイスを受けた は，基礎疾患の有無に関係なく許容されないことがある． 患者の管理・指導にあたっては，医学・医療の知識，経 験だけでは対応が困難で，工学的側面，法的側面，教育 2 ICD 的側面からの検討も必要となることがある．本ガイドラ 致死的不整脈を誘発する身体活動は制限する必要があ イン作成にあたっては，班員，協力員として多くの専門 る． 家に，また合同研究班として多くの専門学会に参加を求 めたことを述べておきたい． ①心室頻拍，心室細動 本ガイドラインの限界として，今後のデバイスの改良， ICD が作動した最後の心室性不整脈から 6 か月間は避 進歩，デバイスを取り巻く環境の変化，法律の改正など ける．それ以後は，軽度の作業は条件付許容される． により，制約内容や管理・指導法など，修正を要するこ とも十分に予測される．電磁干渉や運転免許，就学・就 ② Brugada 症候群 労の際 の管 理・指 導 等に 関 す る 記 述 は，あ くまでも ICD 機能に影響のない限り，身体活動の制限は不要で 2008 年の時点で広く受け入れられると班員，協力員が ある． 同意したものであって，例外的に起こりうる事象を除外 するものではないことを強調しておきたい． 1176 1 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 ペースメーカ，ICD，CRT を受けた患者の社会復帰・就学・就労に関するガイドライン ③先天性 QT 延長症候群 を使用するなどの電気用品を使用する場合には，アース に接続することを厳格に守るべきである．また，低周波 不整脈の誘因とされる強度の強い運動のみならず，感 治療器や通電で筋肉を鍛える装置などを使用することは 情的な興奮を伴う通常の作業，運動は避ける．水泳中の 禁忌である． 突然死の報告もみられる． ④心機能低下例 『慢性心不全治療ガイドライン』に準ずる． 3 CRT 『慢性心不全治療ガイドライン』に準ずる． ①運動制限と運動療法 2 変動磁界 デバイスの単極電極は，先端電極と不関電極間を結ぶ 直線及びリードの走行路からなる 1 回巻きコイルとして 機能する．これに変動磁界が照射されると起電力が誘起 され，ペースメーカに雑音が混入する．IH 調理器，IH 炊飯ジャーは，50 cm 程度離さなければならない．EAS （盗難防止ゲート）については，「立ち止まらずに通路の 中央をまっすぐに通過する．EAS 機器の周囲にとどま 非代償性心不全，慢性心不全急性増悪時には活動制限 らず，また寄り掛かったりしない．」という総務省のガ と安静が必要である．特別な運動トレーニングを行う場 イドラインがある． 合には患者の運動能力に応じて計画し，監視下に実施す る． ②食事制限 3 高電圧交流電界 頭上に高電圧のものがあると，人体内に交流電流が誘 起され，伝導電流と同様の EMI が生じる．高電圧送電 重症心不全では 1 日の食塩量 3g 以下の厳格な塩分制 線は，経済産業省令で電界強度が 3 kV/m 以下に規制さ 限が必要である． れており，通常は問題ない．また，電車の架線の大多数 は直流で問題ない．しかし，一部の地方の JR 及び新幹 ③入浴 線で使われている交流架線は，車両基地などで架線が何 適切な入浴法は負荷軽減効果により臨床症状の改善を 十本も並んでいる場合，数本分内側に入ると影響が現わ もたらす． れる．しかし，基地の外及び踏切程度では問題ない．電 ④就労，社会的活動 活動能力に応じた就労，社会的活動は勧めるべきであ る． 2 デバイスに対する電磁波干渉 位治療器は，椅子型のもの，寝具に仕込んだものともに， 家庭用でも使用は禁忌である． 4 電離放射線 デバイス内の半導体 IC に X 線やγ線が照射されると， 光電効果で PN 接合に電流が発生する．アナログ部では これが増幅され，雑音となってデバイスの動作に干渉す 植込み型デバイスが監視している心電位に外部の電磁 る．増幅作用のないデジタル回路は影響を受けない．最 界の影響で雑音が混入し，それにデバイスが反応してし 近では，CT などの診断用 X 線で，デバイスがオーバー まうことを，電磁干渉（EMI，Electromagnetic Interference） センシングを生じる場合がある． という．外部の電磁界が，デバイスの動作に干渉するメ 治療用のγ線がデバイス内の IC に照射されると，IC カニズムには伝導電流，変動磁界，高電圧交流電界の 3 が破壊され機能を停止することがある．また，電子より 種類がある． 重い粒子の重粒子線が照射されると，デジタル回路のメ 1 伝導電流 電気用品の漏電などで，直接人体に流れ込む電流のこ モリー内容を書き換えてしまう可能性がある．さらに， 重粒子の通過によって半導体の結晶構造が破壊される可 能性がある． とで，電流の流路に沿って電圧分布が生じ，デバイスに 雑音が混入する．人体の手指，足底間に 0.35V の電圧が 加わると単極ペースメーカに1 mVpp の雑音が混入する． デバイス装着者が，金属部分に直接触れる，あるいは水 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1177 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 3 1 関係する法律の解説 （道路交通法，学校保健法， 労働基準法， 労働安全衛生法） 道路交通法 われる健康診断に関して，「その時期，検査項目につい ては，文部科学省令で定められる」とあるが，就学時の 指導は，市町村の教育委員会が，学校での適切な措置は， 学校が行うことになる． 就学時，日常生活に制限があるペースメーカなどのデ バイス治療を受けた患者は，適切な学校施設の選択など 平成 13 年の道路交通法の改正により，種々の病態を に関し，市町村の教育委員会の助言が必要で，その際の 有する患者の運転免許の可否については，「個別に判断 医療情報の提供は主治医が行う．患児の病状に応じた義 する」ことになった．免許の拒否，保留，取消し又は停 務教育の猶予と免除については，同第 5 条だけではなく， 止の対象となりうる病態に，再発性の失神として，不整 学校教育法第 22 条が関係する． 脈及びその非薬物治療（CRT-P を含むペースメーカ， 学校生活において，デバイス装着者は同第 7 条の「運 CRT-D を含む ICD）を受けている患者が含まれる． 動および作業を軽減する等適切な措置をとらなければな 法令の実際の運用は，免許申請や更新申請時に，再発 らない」対象となる．学校保健法によれば，デバイス装 性の失神等の既往，あるいは医師からの運転を控えるよ 着者の学校での適切な措置の直接的な指導は校長の責任 うとの助言の有無について記載を求め，自動車等の安全 のもとに学校医が行うもので，デバイス装着者の主治医 な運転に支障があると思われる人に対して，職員が症状 ではない．患児が学校でどのように管理されるべきであ 等について具体的に話を聞くことにより行われる．ペー るかを記したものが，主治医が作成する学校生活管理指 スメーカを植込んでいる者に関しては，植込み後に意識 導表である（表 1，2）．学校生活管理指導表には，児童， 消失がなく，医師の「運転を行わないように」との指導 生徒のそれぞれに適切な学校生活上の運動強度，具体的 がない限り運転免許の制約は行われない．これに対し， な運動種目，部活動などが管理区分別の対応が示されて ICD 植込み後である例，ペースメーカ植込み後に失神が いる． ある例，不整脈に起因する失神があるがペースメーカも ICD も植込まれていない例は運転に支障をきたすおそれ がない場合にのみ免許を与えるという，原則禁止にあた る．すなわち，ICD，CRT-D 植込み後の患者においては， 3 労働基準法及び労働安全衛生法 ①労働基準法等の特徴とデバイス植込みとの関わり 出頭による免許停止手続きの有無によらずそれらのデバ 労働契約法は「解雇は，客観的に合理的な理由を欠き， イスを植込んだ時点で自動車の運転は不可となる．これ 社会通念上相当であると認められない場合は，その権利 らの患者の自動車運転が可能となるのは，医師が「運転 を濫用したものとして，無効とする」と規定しており， を控えるべきとはいえない」旨の診断書を発行し，これ 有病者であることを理由に差別的な処遇や解雇をしては をもとに警察が判断し許可が与えられた場合に限られ ならない．しかし，身体の機能障害で通常の就業ができ る． ず補助的な手段や職場環境の改善を行っても難しい場合 以上のごとく，デバイスの植込み患者に対する道路交 に，処遇を変更したり解雇したりすることには合理性が 通法の運用は，医療側の説明と患者の自己規制，自己申 認められる場合がある．なお，障害者雇用促進法は，民 告によるところが大であることを十分認識し診療にあた 間事業場における障害者の雇用率を 1.8％以上と規定し る必要がある． ていることから，デバイスを植込んでいる患者が身体障 2 1178 ならない．」とある．同第 10 条に基づき，学校で毎年行 学校保健法 害者の認定を受けて使用者に通知すれば，雇用の可能性 が高まる． 学校保健法は昭和 33 年に制定され，現在の法律は平 労働基準法は，労働者が業務上（公務上）の傷病に対 成 18 年 6 月に改正されたものである．学校保健法第 5 条 して，使用者による療養費等の補償義務を規定している． に， 「市町村の教育委員会は，就学前の健康診断をもとに， 本人や遺族が請求すれば，労働者災害保険（公務員は公 治療の勧告，保健上の必要な助言を行い，就学に関し指 務員災害補償基金）から一定の給付が受けられる．労働 導を行う．」とあり，同第 7 条に，「学校は毎学年定期の 基準監督署（公務災害は人事委員会）が，業務に内在す 健康診断をもとに，疾病の予防および治療の指示を行い， るリスクが発生や増悪の最も有力な原因であると判断し 運動および作業を軽減する等適切な措置をとらなければ た場合に，業務上と判断される．使用者は，労働災害を Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 表 1 学校生活管理指導表（小学生用） ペースメーカ，ICD，CRT を受けた患者の社会復帰・就学・就労に関するガイドライン Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1179 表 2 学校生活管理指導表（中学・高校生用） 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 1180 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 ペースメーカ，ICD，CRT を受けた患者の社会復帰・就学・就労に関するガイドライン 防止したいと考えるので，デバイスの作動又は誤作動に 対して勧告し，衛生管理者に対して指導や助言すること よって，運転，高所作業，危険物取扱い作業などで労働 ができる．労働安全衛生法は，図 2 のように，事業者は， 災害が発生したり，電磁場干渉による誤作動が生じて意 医師による健康診断を実施し，その結果が有所見である 識消失発作を誘発したりすることを恐れて，就業を許可 労働者が健康を保持するために必要な措置について事業 しないことがある． 者が医師の意見を聴取し，適切な措置を実施しなければ 労働契約法は，「使用者は，労働契約に伴い，労働者 ならないことを規定している．産業医は，デバイスを植 がその生命，身体等の安全を確保しつつ労働することが 込んでいる労働者が就業する作業環境や作業内容につい できるよう，必要な配慮をするものとする．」と規定し て理解した上で，主治医やデバイスの製造者と連携して， ているので，使用者は，業務による健康障害の発生や増 本人の健康面の適性が確保されるように，職場の上司や 悪のリスクを予見し，それを回避することを，合理的に 衛生管理者に助言や指導を行う必要がある．産業医がい 可能な範囲で実施しなければならない．その際，使用者 ない場合に主治医が意見を求められる場合は，事業者に は，労働者がデバイスを植込んでいることについて，復 対して，対象となる労働者の作業環境や作業内容につい 職時の診断書等から承知した上で業務命令を出している て十分にたずねた上で判断し，就業上の措置として考え ことになるので，健康障害が発生しないような業務上の られる医学的な意見を述べることが望ましい． 配慮の内容について，医師に意見を求める．使用者は， 労働者の健康の保持を優先して，就業させないという判 図 1 事業者等と産業医の関係 選任，権限の付与 事業者 断をしやすい．産業医や主治医は，このような使用者の 考え方を理解しながらも，労働者の就業や雇用がなるべ く確保されるような助言や指導を行う必要がある． 選任， 権限の ②労働安全衛生法の特徴とデバイス植込みとの関わり 付与 産業医は，図 1 に示したように，労働者の健康管理に 関して必要な場合には，事業者や総括安全衛生管理者に 勧告 選任 産業医 総括安全 衛生管理者 勧告 指導，助言 衛生管理者 図 2 事業者が行う健康診断の流れ 健康診断の実施 健康診断区分の判定 無所見 労働基準監督署への報告 要観察 要治療 労働者への通知 産業医の意見聴取 作業環境・作業の見直し 就業上の措置の意見 通常勤務 就業制限 衛生委員会での審議 要休業 労働者の意見聴取 就業上の措置の決定 産業医への連絡 管理者への説明 労働者への通知 保健指導 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1181 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 4 健康情報の取扱い 門職以外が健康情報を取り扱う時は，利用目的に応じて 適切に加工した上で提供する等の措置を講ずることを指 導している．デバイスを植込んでいる労働者について， 1 医療職の守秘義務と デバイス植込みとの関わり 主治医が事業場から労働者の健康情報について照会を受 けた場合は，原則として本人の同意を得て，目的外で利 用しないように注意を促し，生データや診断名を外して 刑法や保健師助産師看護師法は，医療職の守秘義務を 就業上の注意事項を記して，開封状態の文書を本人から 規定している．しかし，医療職は，対象者の自己決定権 職場に提供させることが望ましい．主治医と産業医とは， を尊重しながらも，対象者の生命や健康を守るために必 事業場が安易に休職や解雇を検討することがないよう 要な情報は利用すべきである．デバイスを植込んでいる に，本人の健康面の適性を確保するために必要な情報を 者に関する診療情報を取扱うあらゆる場面において，本 共有することが望ましい．電子メールを利用する場合は， 人の同意を得るのが原則であるが，どうしても本人の同 個人識別情報と診断名等を共存させないこと，通信機器 意が得られない場合に，本人の健康を保持するという目 にパスワードをかけ共用しないことなどの安全管理を徹 的で最低限必要な情報を必要な者に対して提供すること 底することが望ましい． は，守秘義務に反する行為とはいえないと考えられる． 2 個人情報保護法の特徴と デバイス植込みとの関わり Ⅲ 各論 個人情報保護法では，目的外利用や第三者提供の禁止 義務の適用を除外できる条件として，人の生命，身体又 は財産の保護のために必要がある場合であって本人の同 1 社会復帰について 1 運転免許取得・運転について 意を得ることが困難なとき，公衆衛生の向上又は児童の 健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって 本人の同意を得ることが困難なとき，学術研究に利用す 1182 る場合などが規定されている．デバイスを植込んでいる 道路交通法により，ICD，CRT-D 植込み後の例，ペー 者の個人情報を，産業医と主治医との間で交換しようと スメーカ植込み後に失神がある例は，運転に支障をきた する場合，第三者への提供に当たるが，生命や健康を守 すおそれがない場合のみ免許を与えるという，自動車運 る目的で提供しようとしているのに本人の同意の取得が 転原則禁止と規定されている．したがって医師をはじめ 困難な場合は，これらの法的な義務の適用は除外される． と す る 医 療 提 供 側 は， 自 動 車 の 運 転 が ICD あ る い は 厚生労働省のガイドラインは，医療機関等は，医療の目 CRT-D の植込みの時点で法的に不可であることを患者 的として通常想定される紹介状の返信，他の医療機関か に十分に説明しカルテに記載する必要がある．その上で， らの照会への回答，委託された健康診断結果の委託元へ 「運転に支障をきたすおそれがない場合免許を与える」 の通知などについては，このような取扱いをすることに に相当すると考えられるに至った時，医師は「運転を控 ついて施設内に掲示しておいて，患者から特段明確な反 えるべきとはいえない」旨の診断書を発行する．ただし， 対・留保の意思表示がなければ黙示の同意が得られてい 最終的に運転の可否を判断するのは公安委員会と警察当 ると考えてよいことを指導している． 局であり，医師が運転を許可するものではない．一方， 労働安全衛生法は，法定の健康診断の結果については， 免許の取得時あるいは更新時には，患者は質問事項に答 事業者が記録を保存しなければならないことを規定して える形でペースメーカ，ICD 植込み，あるいは医師から いる．一方，人間ドックの結果や診断書などについては の運転を控えるようにとの助言の有無を自己申告しなく 同法の規定がないので，個人情報保護法に基づく情報の てはならない．これらの事実を隠して免許を取得あるい 保護が求められる．職場で健康情報が漏えいすると，労 は更新した場合，不正な手段によって免許を取得，維持 働者が就業上の差別や偏見を受けたり，他人に病名や病 したとの罪に問われることとなる．自己申告後，ICD， 状を知られる不安を感じたりすることがある．そこで， CRT-D 植込み例では，診断書の提出を求められる．「運 厚生労働省は，診断名，検査値等のいわゆる生データの 転を控えるべきとはいえない」旨の診断書の発行の運用 取扱いについては，産業医や看護職に行わせること，専 は，日本循環器学会などによる「不整脈に起因する失神 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 ペースメーカ，ICD，CRT を受けた患者の社会復帰・就学・就労に関するガイドライン 位での使用をさける． 例の運転免許取得に関する診断書作成と適性検査施行の ためのステートメント（2003 年 12 月）」に沿ってなされ スマートエントリーシステム：自動車購入時に販売 ている． 店でアンテナの配置を確認し，アンテナを植込み部 ＜診断書作成の具体的運用＞ 位から 22cm 以上離して使用する． 診断書作成に係わる医師は，日本不整脈学会あるいは 全自動麻雀卓：使用を避けた方がよい． 日本心不全学会の主催する ICD 研修履修者であること 高電圧送電線：市街地の地上を歩くことは問題ない． 屋内では問題とならない． が必要である．上記ステートメントは，「他に失神のリ スクが高いと考えられる要因のない患者においては， 電位治療器：椅子型，寝具型とも使用は禁忌である． ICD 植込み後 6 か月以上経過し，ICD の作動，意識消失 ともに生じていない時は，「運転を控えるべきとはいえ b．総務省委託「電波の医療機器等への影響に関する調 査研究」によるガイドライン ない」旨の診断を考慮して良い」と述べている．また， ICD 植込み後に意識消失あるいは ICD 作動があった例で 平成 12 年以来，総務省は「電波の医療機器等への影 は，「ICD の作動あるいは意識消失を生じた後 12 か月間 響に関する調査研究」を毎年実施している．この調査研 の観察により ICD 作動も意識消失もみられなければ「運 究会にはペースメーカ分科会があり，植込み型デバイス 転を控えるべきとはいえない」旨の診断を行うことが可 に対する影響が調査されている． 能と考えられる」，と記載している．なお，交通事故を EAS（電子商品監視装置）/ ゲート型 RFID の影響を 生じた際の被害の甚大さから，ICD，CRT-D が植込まれ 避けるための対策： ゲートの中央を，正面を向いて，立ち止まらず ている患者では，大型免許や旅客を輸送する第二種免許 に通過する． による車両の運転は認められない．なお，ペースメーカ 植込み後の患者は，自動車運転は原則許可であり，運転 ゲートに近づいたり，体をゲートの方向に向け を制限すべきペーシングの不安定性やペースメーカ植込 たりしない． み後の意識消失がなければ，自動車の運転を禁止する必 待ち合わせをするなど，ゲートの近辺に長居を する場合は 3 m 以上離れる． 要はなく，また，診断書の提出の必要もない． 2 日常生活，特に 電磁干渉（EMI）に関する注意点 ①携帯電話 ハンディ型 RFID システムの影響を避けるための対 策： ペースメーカなどの植込み部位から読取装置の アンテナまで 22 cm 以上離す． ワイヤレスカードシステムの影響を避けるための対 平成 7 年の不要電波問題対策協議会（現：電波環境協 策： 議会）の調査，及び平成 12 年度以降の総務省による， カードそのものは影響しないが，読取り装置は ペースメーカから 12 cm 以内に近づけてはなら PHS，PDC，FOMA，cdmaOne 等のすべての携帯電話 方式，及びすべての種類のデバイスについての調査の結 果から，以下の指針の妥当性が示されている． ない． 無線 LAN 装置： ペースメーカなどの植込み部位から携帯電話まで 現存の装置がペースメーカなどに影響すること 22 cm 以上離す． ②携帯電話以外の機器による電磁干渉 a．EMI 源の実例と対策 家電製品の漏電：冷蔵庫，電子レンジ，洗濯機等の 家電製品はアースを接続して使用する． はない． 3 スポーツの影響と制限 ①デバイス本体とリードに対する物理的影響 a. デバイスへの力学的ストレスと耐容性の規格 筋刺激装置及び通電鍼治療器：使用は禁忌である． ペースメーカや ICD のデバイスやリードには耐容性 IH 調理器・IH 炊飯ジャー：患者自身が使用するこ に対する国際規格が存在し，IS14708 で規定されている． とは避けた方がよい． ⅰ）デバイスの振動，衝撃に対する耐容性 電気毛布：使用は問題ない デバイスの振動や衝撃に対する耐容性は国際規格によ 電子カーペット：植込み部位を密着させるような体 って決まっているが，植込み後は，人体による吸収があ Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1183 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） り，デバイスに直接外力が加わらない限り，一般的には ②デバイス別，基礎心疾患別に見たスポーツの制限 問題とならないと考えられる． ⅱ）デバイスの圧力に対する耐容性 植込み型ペースメーカ，ICD 等を適用している患者で デバイスの圧力に対する耐容性は 0.7 気圧及び 1.5 気 の肉体活動については基礎心疾患を伴うかどうかによ 圧の圧力であり，スポーツ時における高標高に伴う減圧 り，制限内容が大きく異なる． が，負荷になるとは考えられない．一方，高圧環境は水 a．ペースメーカ患者におけるスポーツの制限 中で生じ，デバイスに対する加圧は 3 気圧（水深 20 m） 基礎心疾患を有さないペースメーカ患者においては， 程度が限界と考えられる． 中等度の運動は可能と考えられる．表 3 は動的もしくは b. 他に考慮すべき問題点 静的運動別のスポーツ強度分類を示す．運動強度に関し ⅰ）リードに対する反復的ストレス負荷 ては循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2001 植込み型ペースメーカなどのリードには，反復的力学 − 2002 年度合同研究班報告） ：心疾患患者の学校，職域， ストレスが常に加わっている．スポーツ，特に上腕の力 スポーツにおける運動許容条件に関するガイドラインも を必要とするスポーツでは，リードに対するストレス負 参照する必要がある．体の接触や皮膚損傷の危険がある 荷が平常時より増加すると考えられる． スポーツ（ラグビーや格闘技など）や植込み後のスポー ⅱ）リード，本体に対する直接的ストレス負荷 ツ開始時期についても考慮する．一方，基礎心疾患があ 学童のドッジボールや小児で腹部にデバイス本体を植 る場合は，その病態を考慮し，特に先天性心疾患を器質 込んでいる場合の鉄棒運動等は，デバイスやリードに直 的心疾患として有する場合は重要であり，ヨーロッパ心 接衝撃が加わる可能性が高い．また柔道やボクシング等 臓病学会の報告書（表 4）や我が国の前述のガイドライ の防具を使用しない格闘技も同様である．したがって， ンを参照して，決定する． これらのスポーツには制限が必要と考えられる． b．ICD 患者におけるスポーツの制限 ⅲ）筋電位によるオーバーセンシング ICD 患者では運動により重症心室性不整脈が発生する 単極電極を使用した場合，運動に伴う筋電位のため， 危険性が高いため，一般的には競技スポーツは控えるべ デバイスがオーバーセンシングを生じて，刺激が抑制さ きである．レクリエーション的スポーツでも中等度（IAB れる場合がある．おがみ試験や腹筋運動などにて感度設 及びⅡ AB）の運動までに制限される（表 3）．スポーツ 定を行うべきである． 開始後も定期的な評価が必要で，ICD の作動があった場 合にはスポーツを一旦中止し，薬物の調節や ICD の設 定変更などの適切な対処と共に 6 か月の観察期間を設定 し，その効果を評価しなければならない． 表 3 スポーツ強度分類 高度 （Ⅲ） ボブスレー 体操競技＊＄ 空手／柔道＊ 水上スキー＊＄ ウインドサーフィン＊＄ ウエイトリフティング＊＄ ロッククライミング＊＄ ボディービル スノーボード＊＄ レスリング＊ スキー（滑降）＊＄ ボクシング＊ カヤック／カヌー サイクリング＊＄ ボート競技 スピードスケート 中等度 （Ⅱ） アーチェリー ダイビング＊＄ 馬術競技＊＄ モーターサイクル＊＄ アメリカンフットボール＊ ラグビー＊ ランニング（短距離走） サーフィン＊＄ シンクロナイズドスイミング＄ フィギュアスケート＊ バスケットボール＊ アイスホッケー＊ ランニング（中距離走） 水泳＄ ハンドボール＊ ラクロス＊ 軽度 （Ⅰ） ビリヤード ボーリング カーリング ゴルフ 野球 ソフトボール 卓球 テニス（ダブルス） バレーボール バドミントン 競歩 スカッシュ 長距離走 テニス（シングルス） サッカー＊ 軽度 （A） 中等度 （B） 高度 （C） ＊＄ 静的︵等尺性︶成分 動的（等張性）成分 機械の物理的損傷の危険性 意識消失での危険性増加 ＊ 1184 ＄ Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 ペースメーカ，ICD，CRT を受けた患者の社会復帰・就学・就労に関するガイドライン 表 4 先天性心疾患におけるスポーツの制限 疾患 心房中隔欠損症 心室中隔欠損症 肺静脈灌流異常症 （部分及び総） 動脈菅開存症 肺動脈狭窄症（軽症） 肺動脈狭窄症（中から重症） Fallot 四徴症 大血管転位 条件 6 ㎜以下の欠損孔もしくは術後 6 か月で不整脈なし，左室機能正常 限局性欠損孔（左右シャント圧較差 64 ㎜ Hg 以上）もしくは術後 6 か月で 肺高血圧なし 可能な範囲 すべてのスポーツ 肺静脈及び大静脈の閉塞なく，肺高血圧なく，運動誘発性心房頻拍なし すべてのスポーツ 術後（閉鎖）6 か月で肺高血圧なし 術後もしくは評価時に肺動脈弁圧較差 30 ㎜ Hg 未満，正常右室，正常心電図， 不整脈なし 術後もしくは評価時に肺動脈弁圧較差 30 ∼ 50 ㎜ Hg 未満，正常右室，正常 心電図， （軽度右室肥大） 軽度右室流出路閉塞，軽度肺動脈逆流，両室の心機能ほぼ正常， 不整脈なし 肺動脈狭窄なし，運動負荷での虚血及び不整脈の所見なし すべてのスポーツ すべてのスポーツ すべてのスポーツ Ⅰ A 及びⅠ B Ⅰ AB 及びⅡ AB Ⅲ C 以外 c．基礎心疾患による制限 cm 以上離れた部位で使用する．電気メス使用中は非 ⅰ）心筋症 同期モードまたは自己心拍が確保できる設定にプロ 中等度のスポーツは可能と考えられるが，重症不整脈 グラムし，心電図を監視する．高周波アブレーショ の発生が想定される例では運動制限が必要である．ヨー ン装置も同様である．通電中に電気メスやアブレー ロッパ心臓病学会は，肥大型心筋症，拡張型心筋症，催 ション電極をデバイス本体や電極部分に接触させて 不整脈性右室心筋症及び心筋炎後で ICD を植込んだ症 はならない． 例ではすべての競技的スポーツを禁止するよう推奨して 2．体外式電気的除細動器を使用する場合は 2 つのパド いる． ルを結ぶ線とデバイス本体とペーシング電極を結ぶ ⅱ）虚血性心疾患 線が直交するように配置する．緊急除細動の場合は， 虚血性心疾患も同様で競技スポーツは禁止すべきであ 処置後に起こりうるペーシング不全に対処できるよ る．レクリエーションとしては中等度までのものは心筋 うに準備しておく． 症と同様に可能と考えられる． 3．MRI 検査は，代替検査がなく，MRI 検査の有用性が iii）不整脈疾患 すべての危険性を上回ると判断された場合にのみ十 先天性 QT 延長症候群やカテコラミン感受性多形性心 分なインフォームドコンセントの下に施行しなけれ 室頻拍患者では競技スポーツは禁止すべきであるが，レ ばならない． クリエーションとしては中等度までは可能である．ただ 4．Ｘ線 CT 検査は，デバイス本体を X 線照射野から外 し水泳やダイビングは禁止である．一方，Brugada 症候 す工夫を行う．やむをえずＸ線束がデバイス本体を 群や特発性心室細動及び先天性 QT 短縮症候群などでは 通過する場合は，通過時間を 5 秒以内に収めるよう 一部の競技的スポーツ（Ⅰ AB）は可能と考えられる． な照射計画を立てる． 4 医療環境 ①医療機器によりもたらされる不具合の種類は次の 5 種 類のメカニズムが知られている． 5．γ線治療は，デバイス本体に直接放射線が照射され ないようにし，散乱線による影響を受けないように 本体周辺をシールドしておく．重粒子線治療は避け る． 1．電磁干渉（EMI）によるデバイス動作への一時的干渉 6．マイクロ波ジアテルミーの使用は避ける． 2．デバイス回路のリセット及び機能停止 7．体外砕石装置の衝撃波の焦点がデバイス本体から 5 3．電極を介する心筋焼灼と刺激閾値の上昇 cm 以内に接近しないように注意する． 4．体内誘導電流による不整脈誘発 8．低周波治療器・通電鍼治療器・電位治療器は避ける． 5．X 線，放射線による一時的または恒久的障害 9．歯科用電子機器の可視光線照射器やレーザーメスの ②医療機器による不具合を避けるための対策を示す． 電源部や整流回路は患者から十分離して使用する． 医療機器使用中は心電図をモニターし，また使用後は 電気的根管長測定器，歯髄診断器やイオン注入器は 設定パラメータや動作に異常が発生していないことを確 認する． 1．電気メスの対極板，メス刃ともデバイス本体より 15 原則的に使用禁忌である． ③特定の薬剤（抗不整脈薬）は刺激閾値の上昇と除細動 閾値の上昇をもたらすことが知られている．顕著な刺 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1185 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 激閾値上昇をもたらす薬剤は Flecainide，Pilsicainide 「当然してはいけない」，「制限する必要がある」と約半 で閾値上昇による影響が報告されている．除細動閾値 数の患者が考えている．植込み後の患者の 29 ％，その 上昇は amiodarone においても報告されているが，そ パートナーの 39 ％が性生活を制限しているというデー の影響は軽微で導入後の除細動閾値の再評価は通常不 タもある．この傾向は年齢にかかわらず認められた．な 要である． 5 旅行について お性行為に伴う ICD ショックの頻度は 46 例中 2 例，82 例 中 11 例，Relative Risk は 7.5（ 信 頼 区 間 2．3-24．8） という報告もある． 旅行に使用する自動車や電車，飛行機，船自体には特 動悸，息切れ，胸痛など，原疾患による制限のない限 に問題はない．リニアモーターカーには磁気浮上式（ド り性生活は許可される．また，性行為中に ICD ショッ イツ，上海などで営業），鉄輪式（大江戸線，神戸市営 クが生じてもその相手には影響がない．ただし，ごく微 地下鉄海岸線，カナダのバンクーバーなど）があるが， 量の電流が皮膚に流れることがあるため，ぴりぴりした いずれも ICD，ペースメーカに対する影響はない．本邦 感覚が生じることもある． でも名古屋博覧会の会場のリニアモーターカーの電磁波 対策としては，性行為中に見られる心拍数の増加は運 干渉は認められなかった．自動車の運転については， 「Ⅲ 動時と同様であり，運動負荷試験によって患者の心拍数 各論 1 上昇を考慮した ICD プログラムの設定により，性行為 （1182 ページ））運転免許取得・運転について」 に従う． 中の不適切作動は最小限に抑えられる．低心機能患者の 空港などで用いられる金属探知用ゲートは，最近の報 場合は運動時と同様に性行為による心負荷の上昇で心室 告ではペースメーカや ICD に影響しないことが示され 頻拍や心室細動が誘発され，ICD による適切な治療が行 ている．しかしながらゲートを通る際には空港係員にペ われる場合もある．ICD のショック作動を自覚した場合 ースメーカ，ICD 手帳を提示することが望ましい．携帯 は，病院への受診を勧めることが必要である． 式金属探知機は非常に強い磁場を発生するので避ける必 要がある．手帳を提示してボディチェックで代用する必 2 就学について 1 通学 要である． カジノなどでのスロットマシーンには注意が必要であ る．強い電磁波を生じることもあり不測の事態を考慮し， 使用は避けたほうが望ましい． ペースメーカ装着者では，心機能正常例では通学に支 なお，旅行先でペースメーカや ICD チェックを行う 障はない．ICD 装着者も心機能正常例では，通学は可能 必要が生じた場合を考え，常時ペースメーカ，ICD 手帳 である．ただし，QT 延長症候群や，カテコラミン誘発 を携帯する．国内，海外への旅行先や期間を考慮し，必 性多形性心室頻拍などに対する ICD 植込み例では，運 要に応じて事前にペースメーカ，ICD チェックの対応可 動や交感神経緊張に伴い Torsades de Pointes，心室細動 能な施設や病院を検索することも可能である（http:// が誘発され，失神をする可能性があり，複数で通学する www.medtronic.com/traveling/）．旅行期間が 3 か月より ことが望まれる．自転車による通学も一般的には許可し も長くなる場合は訪問国の施設をあらかじめ調べておく ない．CRT 装着者は拡張型心筋症など心不全を伴って こが大切である．病歴等を記した情報提供書を携帯する いる例が多く，階段の昇降が困難な例も存在する．バス， のも一つの方法である． 電車，自家用車による通学を考慮する． 6 結婚及び性生活について 授業 結婚に関しては当然ながら制限はない． 授業の多くは椅子にすわった状態で受けるため，デバ ペースメーカが性生活に影響することは通常考えられ イス装着者でも問題はない． ない．基礎疾患，特に心不全があれば重症度に応じて対 応する． ICD 植込み後の性生活に関しては，日常生活，仕事， 1186 2 3 体育（運動） 主治医は基礎心疾患と心機能を考慮して，学校生活管 入浴などに関する指導と異なり，十分な説明がなされて 理指導表を作成する（表 1，2）．デバイス装着者におけ いないことが多い．欧米でも患者のほとんどが退院時指 る運動制限の目的は，心不全に対する心機能温存，運動 導でその説明を受けていなかったというデータがあり， 誘発性頻脈性不整脈による ICD の頻回作動の減少であ Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 ペースメーカ，ICD，CRT を受けた患者の社会復帰・就学・就労に関するガイドライン る．徐脈性不整脈では，ペースメーカのトラッキングが 児の運動時の心拍増加に対応できれば制限は必要ない． ①器質的心疾患のない不整脈 学校生活管理指導表に基づき運動制限を行えばよい．デ 表 5-1 は平成 16 年度∼ 18 年度における東京都内の小 バイス本体及びリードが運動に及ぼす影響として，以下 学校，中学校，高等学校での不整脈（心電図異常）の発 の運動について注意が必要となる． 生頻度である．表 6 に示す日本小児循環器学会学校心臓 胸部（デバイス留置部）に衝撃を与える可能性のあ 検診研究委員会による基礎疾患を認めない不整脈の管理 る運動：バスケットボールやドッジボールなどのボ 基準（2002 年改訂）により定められているが，デバイ ール運動，空手やボクシングなどの接触運動 ス装着者に対する管理基準は現在のところ存在しない． リードの過進展が危惧される運動：テニス，水泳 洞機能不全，房室ブロックでペースメーカ植込みを行っ 基礎心疾患に合併した不整脈，心疾患術後の不整脈に た 例 で は，E 可 で 管 理 で き る．QT 延 長 症 候 群（ 特 に よりデバイスを装着している児は，全身状態が良好であ LQT1），カテコラミン誘発性多形性心室頻拍も運動は っても，学校生活管理指導表の管理区分では D 以上の厳 原則的に禁止する． しい管理基準が必要である．これらの患児については， 競技レベルの運動は制限すべきである． 管理基準を基礎疾患の有無で以下のように分類する． ②器質的心疾患に伴う不整脈 表 5-2 に平成 16 年度∼ 18 年度における東京都内の小 学校，中学校，高等学校での心疾患の発生頻度を示す． 拡張型心筋症の CRT 装着者では，運動を禁止する．修 正大血管転位に合併する完全房室ブロックに伴うペース 表 5-1 東京都内の公立小・中学校・都立高校１年生の心電図異常（平成 16 ∼ 18 年度） 対象人数 発見心疾患 心 室 期 外 収 縮 上 室 期 外 収 縮 完全右脚ブロック １度房室ブロック ２度房室ブロック 完全房室ブロック Ｗ Ｐ Ｗ 症 候 群 ＱＴ延長症候群 心 室（ 性 ） 頻 拍 上 室（ 性 ） 頻 拍 房 室 解 離 そ の 他 計 小学校１年生 141,336 人 382 （2.70） 51 （0.36） 55 （0.39） 26 （0.18） 6 （0.04） 1 （0.01） 99 （0.70） 4 （0.03） 0 （0.00） 2 （0.01） 6 （0.04） 10 （0.07） 642 （4.54） 中学校１年生 107,755 人 544 （5.05） 58 （0.54） 48 （0.45） 56 （0.52） 16 （0.15） 3 （0.03） 149 （1.38） 12 （0.11） 1 （0.01） 0 （0.00） 2 （0.02） 19 （0.18） 908 （8.43） 都立高校１年生 24,239 人 177 （7.30） 19 （0.78） 15 （0.62） 30 （1.24） 21 （0.87） 1 （0.04） 39 （1.61） 9 （0.37） 0 （0.00） 0 （0.00） 1 （0.04） 3 （0.12） 315 （13.00） 合 計 273,330 人 1,103 （4.04） 128 （0.47） 118 （0.43） 112 （0.41） 43 （0.16） 5 （0.02） 287 （1.05） 25 （0.09） 1 （0.00） 2 （0.01） 9 （0.03） 32 （0.12） 1,865 （6.82） 注 （ ）内は，対象者 1,000 人に対する割合． 表 5-2 東京都内の公立小・中学校・都立高校１年生の心疾患（平成 16 ∼ 18 年度） 対象人数 先天性心疾患 発見心疾患 心 室 中 隔 欠 損 症 心 房 中 隔 欠 損 症 動 脈 管 開 存 症 肺 動 脈 弁 狭 窄 症 フ ァ ロ ー 四 徴 症 大 動 脈 弁 狭 窄 症 心 内 膜 床 欠 損 症 そ の 他 川崎病心臓後遺症 心 筋 疾 患 そ の 他 計 後天性 心疾患 小学校１年生 141,336 人 326 （2.31） 144 （1.02） 34 （0.24） 87 （0.62） 32 （0.23） 21 （0.15） 11 （0.08） 139 （0.98） 1 （0.01） 6 （0.04） 14 （0.10） 815 （5.77） 中学校１年生 107,755 人 242 （2.25） 96 （0.89） 13 （0.12） 58 （0.54） 32 （0.30） 19 （0.18） 14 （0.13） 115 （1.07） 6 （0.06） 8 （0.07） 12 （0.11） 615 （5.71） 都立高校１年生 24,239 人 36 （1.49） 19 （0.78） 1 （0.04） 8 （0.33） 3 （0.12） 1 （0.04） 0 （0.00） 19 （0.78） 1 （0.04） 1 （0.04） 3 （0.12） 92 （3.80） 合 計 273,330 人 604 （2.21） 259 （0.95） 48 （0.18） 153 （0.56） 67 （0.25） 41 （0.15） 25 （0.09） 273 （1.00） 8 （0.03） 15 （0.05） 29 （0.11） 1,522 （5.57） 注 （ ）内は，対象者 1,000 人に対する割合． Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1187 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 表 6 基礎心疾患を認めない不整脈の管理基準（2002 年改訂） 不整脈の種類 条 件 管理区分 洞性不整脈 管理不要 接合部調律，接合部 管理不要 補充収縮 上室期外収縮 心房性，結節性 管理不要 多形成，二連発 E（可） 上室頻拍 比較的短時間で消失 自覚症状がないか，きわめて軽い 心不全がない 運動負荷によって誘発されない これらの条件を満たす E（可） 運動負荷によって誘発される D ただし頻拍時に心拍数が少なく，短時間に消失する E（禁） 心不全を認めるが，治療が奏効する D または E（禁） 治療は奏効しないが，心不全や自覚症状がない D または E（禁） 治療は奏効せず，心不全がある A,B または C 心房粗動・細動 運動負荷によっても心室拍数の増加がない D または E（禁） 運動負荷により心室拍数が著しく増加する C または D 心室期外収縮 連発がなく単形性，運動負荷により消失，減少，不変 E（可）または管理不要 運動負荷により著しい増加，多形性または二連発が出現する D または E（禁） 安静時に多形性または二連発がある D または E（禁） ただし運動負荷により心室不整脈が消失する E（禁）または E（可） 心室副収縮 心室期外収縮に準ずる 心室頻拍 失神発作，心不全，自覚症状がなく，運動負荷で消失または D または E（禁） 減少し，非持続性である ただし連発数が少なく，心室拍数が少なく，運動負荷によ E（禁）または E（可） り消失する 失神発作，心不全の既往はあるが，治療が奏効し，運動によ C,D または E（禁） って誘発されない 失神発作，心不全の既往はないが，運動によって誘発される， B,C または D または減少しない 失神発作または心不全を伴い，治療が十分奏効しない A または B 促進性固有心室調律 運動負荷により正常洞調律となる E（可） 運動負荷により正常洞調律にならない 心室頻拍に準ずる QT 延長 失神発作，家族歴がなく，心電図所見のみのもの E（可） 運動中の失神発作の既往がある B または C ただし薬物でコントロールされている D 失神発作の既往はあるが，運動とは無関係に出現する C,D または E（禁） WPW 症候群 上室頻拍の既往なし E（可） 上室頻拍の既往あり 上室頻拍に準ずる 完全右脚ブロック 他の合併所見がないもの 管理不要 ただし左軸偏位や PR 時間延長が合併しているもの E（可）または管理不要 完全左脚ブロック 専門医の判断による 1 度房室ブロック PR 時間 0.24 秒以下（小学生） ，0.28 秒以下（中学生・高校生） 管理不要 運動負荷により PR 時間が正常化する 管理不要 運動負荷により PR 時間が正常化しない E（可） 運動負荷により 2 度以上の房室ブロックが出現する 該当項目に準ずる 2 度房室ブロック 運動負荷により Wenckebach 型が正常房室伝導になる 管理不要 運動負荷により 1 度房室ブロックになる E（可） 運動負荷でも 2 度房室ブロックのまま E（禁）または E（可） 運動負荷により高度または完全房室ブロックになる 高度房室ブロックに準ずる MobitzII 型 高度房室ブロックに準ずる 高度および完全房室 運動負荷時に心室拍数が 2 倍以上で症状がない D または E（禁） ブロック 運動負荷時に心室拍数が 2 倍以上に増加しない C または D 運動負荷時に心室期外収縮や心室頻拍が頻発する C Adams-Stokes 発作や心不全を伴う A,B または C 洞不全症候群 徐脈傾向が軽度で，運動負荷で心室拍数の増加が良好 D または E（禁） 運動負荷でも心室拍数の増加が悪い C または D Adams-Stokes 発作や心不全を伴う A,B または C 1188 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 観察期間 6 ヵ月∼ 1 年毎 6 ヵ月∼ 1 年毎 1 ∼ 3 ヵ月毎 3 ∼ 6 ヵ月毎 必要に応じて 1 ∼ 6 ヵ月毎 必要に応じて 必要に応じて 必要に応じて 1 ∼ 3 年毎 1 ∼ 6 ヵ月毎 必要に応じて 1 ∼ 6 ヵ月毎 1 ∼ 6 ヵ月毎 6 ヵ月∼ 1 年毎 必要に応じて 必要に応じて 必要に応じて 1 年毎 1 年毎 必要に応じて 必要に応じて 必要に応じて 1 ∼ 3 年毎 1 ∼ 3 年毎 必要に応じて 1 年毎 1 ∼ 3 年毎 6 ヵ月∼ 1 年毎 3 ∼ 6 ヵ月毎 3 ∼ 6 ヵ月毎 必要に応じて 必要に応じて 3 ∼ 6 ヵ月毎 必要に応じて 必要に応じて ペースメーカ，ICD，CRT を受けた患者の社会復帰・就学・就労に関するガイドライン メーカ植込み例は，運動制限は不要である．房室中隔欠 損に合併する完全房室ブロックに伴うペースメーカ植込 6 み例は，不顕性の心不全を合併しており，D もしくは E パイロット，鉄道，バスの運転手 等の養成校就学における留意点 禁の管理基準が必要である．先天性心疾患術後の完全房 職業運転手をめざして養成校へ就学する場合，それぞ 室ブロック，洞機能不全に対するペースメーカ植込み例 れ身体検査基準が設けられている．就学中にデバイス治 で，心不全合併例では B もしくは C，心不全非合併例で 療を余儀なくされた場合，将来希望の職種への就労が可 は D もしくは E の管理基準で管理する． 能であるかどうかは学校関係者とも相談の上で方針を決 4 課外活動 その課外活動が，日常生活環境レベルとどのように違 うのかを明らかにできれば，体育授業と類似した形で， 課外活動許可あるいは制限ができる（課外活動＝日常生 活環境＋運動＋特殊環境）． 通常の遠足，修学旅行：日常生活環境と同レベルと 考え規制の必要はない． 林間学校：運動強度によって制限度が決定される． 臨海学校：遠泳など高い持久力を要する課題，潜水 は原則として禁止する． 海外旅行：デバイス不良時の緊急対応が可能かどう かをチェックする． 高地と航空機利用の影響：左心不全や肺高血圧を合 しての第二種に分けられており，身体検査基準に若干の 違いがある． ①パイロット 航空身体検査証明制度の基準となる航空身体検査基準 が国土交通省により定められているが，ペースメーカ・ ICD 及び CRT 患者は，航空身体検査基準に合格しない． ②動力車操縦者（鉄道運転士） 「動力車操縦者運転免許に関する省令」等の国土交通 省関連法令に基づき，各鉄道会社の社内規定が定められ ている．デバイス患者は心臓身体障害者に認定されてい るため，事実上運転士の身体合格基準を満たさないもの 併する例では，高地肺浮腫，肺血管抵抗増大が問題 と思われる．しかし上記基準を第一種にのみ該当させ， となり，デバイス装着者の基礎心疾患への影響とし 第二種では専門医の意見のもとに認める会社も存在す て考慮する． る． 運動部（クラブ）活動：競技レベルでの参加をする のかなど，患児（家庭）の意向について養護教諭， 学校医及び主治医間で話し合い可否を判断する． 5 める必要がある．直接運転業務に係る第一種と乗務員と 小児の特殊性に起因する問題点 ①身体的特殊性 小児領域における，経静脈性ペースメーカリードの不 完全断線の報告がある． ③バス運転手 ICD，CRT-D 患者の職業運転は認められていない．ペ ースメーカ植込み患者では，治療後 3 か月間の禁止と症 状再発がないことの条件をみたせば必ずしも禁止してい ない．最終判断は各バス事業者の産業医が専門医と相談 の上行うことになる． 3 就労について 1 職業としての運転と業務上必要な 運転（営業活動や運送会社など） ②心理的特殊性 ICD を装着した小児の QOL についての報告がある． ③環境的特殊性 ICD や CRT-D を植込んだ患者がⅢ各論 1 （1182 ペ 学校教師は，基礎心疾患及びデバイスに対する理解は ージ）に示した基準を満たし，診断書が発行され，警察 乏しい． あるいは免許センターの許可が得れば自動車の運転が可 ④キャリーオーバー 能となる．ただし，運転可能なのは，普通自動車免許で 運転可能な自動車に限られ，バスやタクシーなどの旅客 成人先天性心疾患のデバイス装着者は，小児科医が主 自動車の運転，運転代行の業務としての運転（第二種運 治医を継続しているケースが多い． 転免許）及び，大型自動車の運転（大型自動車免許）は， 合同委員会ステートメント，警察庁交通局とも禁止して Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1189 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） いる．普通自動車を用いての営業活動や就労としての荷 して，表 10 に示す指針を提唱している． 物の輸送についての基準はないが，ICD 植込み例の自動 産業医や保健師などが安全衛生管理を行っていない場 車運転は 1 日 1 時間程度であった場合の危険率から運転 合，主治医は疾患の治療とともに患者や職場環境を理解 の許可の基準が策定されており，長時間にわたる自動車 している職場管理者から就労状況の聞き取りを行い職場 運転はそれが就労と無関係であっても避けた方が好まし 環境に問題となる可能性があればアドバイスをすること い．また，二輪車は，運転中の ICD の作動や意識障害 が望ましい． を伴う不整脈の発生により転倒にいたる危険性が高いの で，走行速度が低速である自転車を除き，運転を控える べきである． 2 基礎心疾患と心機能から見た就労 3 基礎心疾患を有する症例においては，心機能障害の程 職場環境と安全衛生管理 物理的応力 ①職場における安全衛生管理 健康管理 1）一般的な健康管理 2）原因となった疾病の管理 3）デバイス装着者に特有な健康管理 作業管理 作業環境管理 産業医は主治医の治療方針・意見に基づいて，就業区 分（通常勤務・就業制限・要休業），疾病管理区分（通院， 休業など）を判断し，作業管理や作業環境管理，職場環 境・設備に配慮すべき点などについて会社に対し意見を 述べるため，主治医に対して情報提供依頼を行う場合が ある．その結果，主治医意見書が就労者の就労形態に大 きな影響を及ぼすことに留意しなければならない． ②配慮すべき職場環境 表 8 注意すべき職場環境 応力の種類 体動によるデバイス・リードへの応力 高圧環境 加速度・遠心力 電磁干渉 器具類項目 工作機械 モータ類 配電盤・分電盤 発電所・変電所，発電機 溶接（原則禁忌．ケーブルが作る磁場の影響大） 木工用機械 無線機 各種計測機器，金属探知機，ガスクロ マグネット，脱磁気装置 車・バイク（工場，ハイブリッド車，電動いすなど） 溶解炉・溶着器 農業機器 船舶，巻き上げ機，イカ釣り電球 オフィス機器 配慮すべき職場環境について表 7 に，就労現場におけ る注意すべき作業・作業環境について表 8 にまとめた． 表 9 ICD（CRT-D）植込み後の安全衛生管理 職場における電磁干渉は作業環境管理として，最も重要 である．特に ICD，CRT-D 患者では電磁干渉により不 適切治療が発生する可能性があり，心理的影響が大きい 健康管理 過重労働の禁止，超過勤務・交代勤務の制 限（心機能に依存する） 致死性不整脈による失神の可能性あり 精神的な問題（ICD 植込みによる違和感や 作動に対する不安） 作業管理 高所作業，潜水作業，異常気圧下での作業 の禁止 運転や集中を伴う作業の禁止（ICD 作動時 の衝撃による作業中断） 動作制限，姿勢制限（リード断裂の防止） 万一に備えた単独長時間作業の禁止 作業環境管理 電磁波測定 電磁波発生源付近や強力な磁場付近には立 ち入り禁止（ICD 誤作動や設定のリセット） 他の安全管理 職場管理者の理解 ICD 作動に対する対応と理解 救急蘇生装置の設置 ことを留意しなければいけない．表 9 に ICD（CRT-D） 患者の安全衛生管理についてまとめた．日本不整脈学会 ICD 委員会は，ICD（あるいは CRT-D）患者の就労に関 表 7 配慮すべき職場環境 デバイス患者に共通して，デバイス本体への悪影響やリー ド断裂の恐れのある作業の制限 デバイス患者に共通して，電磁波発生源付近や強力な磁場 付近での作業の禁止 ICD 作動により他者に危害を及ぼす可能性のある作業の禁 止（職業運転手など） ICD 作動により自らの身体に危害が及ぶ作業は原則禁止 （高所作業，潜水作業，異常気圧下，危険な作業など）．た だし，自らの責任において行う場合には，自家用自動車運 転免許の基準に順ずる． 心機能を考慮した，過重労働・超過勤務・交代勤務の制限 1190 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 倫理 見かけ上健常者であるが，ICD 装着後には 身障者認定される 配置転換や就業制限の倫理的問題 プライバシー保護と周囲の理解の必要性 ペースメーカ，ICD，CRT を受けた患者の社会復帰・就学・就労に関するガイドライン 表 10 ICD 患者の就労に関する指針（日本不整脈学会 ICD 委員会） く企業等の独自の基準に基づくものである．厚生労働省 ICD 患者の個別事例の就労に関しては，業種・職種を問わ ず多様な職場や作業の条件が存在すること，および，就業者 の希望も多彩であることから，それらの個別要因を十分に把 握したうえで慎重に判断しなければならない．従って，就業 者の同意を得た上で，就労する事業場の産業医等と ICD 治療 後の就労について十分に相談した上で，主治医としての意見 を述べることが望ましい． は，採用選考時の健康診断等は就職差別につながるおそ 就労が認められない職業 意識消失発作，ショック治療や不適切作動等による短時間 の意識障害が重大な事故等に直接結びつく可能性があり，そ の結果，他者を含めた人の生命の保護に対する重大な脅威と なる可能性が極めて高いと考えられる職業．例えば，公共交 通機関や運送業等の職業運転手，航空機のパイロット，等． 就労に際して十分な配慮を要する職業 意識消失発作，ショック治療や不適切作動等による短時間 の意識障害が事故等に結びつく可能性があり，その結果，自 らの生命の保護に対する重大な脅威となる可能性が高いと考 えられる職業．例えば，高所作業，電磁障害の可能性のある 職業，潜水作業，異常気圧下の作業，等． れがあり，適性と能力を判断する上で不要な事項まで把 握すべきではないと指導している．デバイスを植込んで いる者の採用について相談された医師は，誤作動を生じ る可能性が高い職場環境の有無等の情報に基づいて，医 師の客観的な立場から就業適性を判断し，健康と就業と を両立させるために求職者と事業者の両者が努力すべき ことについて助言する． 派遣労働者では，派遣元事業者が主体的に健康管理を 行うが，派遣先事業者は派遣元事業者に対して職場環境 や作業内容の情報を提供し，健康面で必要な条件につい て両方の事業者が情報を共有する必要がある． 特定の職種では，法令等により，顧客や第三者の安全 の確保が優先される．自動車，鉄道の運転，船舶，航空 機の操縦や乗務，警備，防災，防衛，毒物，劇物，火薬 類，銃刀等の危険物の取扱い，医療職などの免許交付に 度に応じ，「Ⅱ総論 1（1176 ページ）基礎疾患と身体活動 関係する法規にも，健康面の適性に関する規定がある． の制限等について」の記載に従い，就労への配慮が必要 採用時の虚偽申告等は，採用取消しや解雇の理由となる． となる．また，ICD，CRT-D を受けた症例については，シ 労働安全衛生法は，事業者が，健康診断の結果が有所 ョック作動が影響を及ぼす可能性のある職務内容につい 見の労働者について健康を保持するために必要な措置に ても配慮する必要がある．基礎心疾患別を有する症例に ついて産業医等から意見を聴取し，必要な措置を実施し おける ICD，CRT-D の作動は，心機能別にみると左室駆 なければならないことを規定している．デバイスを植込 出率の低い症例，あるいは NYHA クラス分類でみた心不 んでいる労働者に就業適性がないと判断した場合は，デ 全の重症度の高い症例ほど作動の確率が高いとされてい バイスに関する専門家と協力して必要な職場環境や作業 る．また，除細動デバイス特有の問題点として electrical 方法の改善を検討し，それが不可能な場合は就業制限な storm による頻回作動がある．Electrical storm の原因の どを検討する（表 12）．主治医は，患者の立場で意見を 一つとしてのメンタルストレスや労作などについての配 述べるが，産業医は，労働者と事業者のどちらかに偏る 慮 が 特 に 必 要 と 考 え ら れ る． ペ ー ス メ ー カ，ICD， ことのない立場から，対象者が働くことと健康を確保す CRT，CRT-D の植込みを受けた患者の基礎心疾患の有 ることを両立させることをめざした解決策を検討し，双 無と心機能障害の程度からみた就労制限を表 11 に示す． 方に助言する．産業医は，主治医の意見を参考に，必要 4 法令との関連 （労働基準法及び労働安全衛生法） な措置について事業者に意見を述べるが，最低限の措置 も実施しない事業者には勧告することができる．なお， 産業医がいない場合は，主治医が事業者から産業医の機 採用時に健康面の適性を判定することは，法令ではな 能を期待される場合が多い．近年，持病が業務により増 表 11 ペースメーカなど，CRT-D の植込みを受けた患者の基 礎心疾患の有無と心機能障害の程度からみた就労制限 表 12 生体内デバイスを植込んでいる労働者の健康面の 適性を確保するために事業者に述べる意見（例） 基礎心疾患あり 基礎心疾患 心機能障害 なし 中等度 軽度 ペースメーカ ○ ○ ○● ○* ○● * ICD ○* CRT ○● CRT-D ○● * ○職場環境の電磁干渉や運転に関する制限 ●心機能障害に伴う身体活動の制限 *electrical storm の危険性を考慮した制限 重度 ○● ○● * ○● ○● * 1 作業環境管理 有害な電磁場の発生源の除去，作業場における有害な電磁 場の遮蔽 2 作業管理 作業位置の遠隔化，一部区域への立ち入り禁止 3 健康管理 必要に応じた診療の継続，生活習慣の改善，家族への協力 の要請 4 人事労務管理 配置転換 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1191 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 1192 悪したような場合に，使用者の安全配慮義務の不履行を 念上相当であると認められない解雇は無効であることを 根拠とした損害賠償請求も生じていることから，事業者 規定しており，民事訴訟においても，配置転換等で就業 の健康管理に関する権限を分担行使している衛生管理者 適性が確保できる場合の解雇は無効とされる．仮に，デ は，そのような紛争を回避するために，産業医から適切 バイスを植込んでいる労働者の解雇を検討する場合は， な助言や指導を受けることを期待している． 就業可能な職場に改善したり配置転換したりできる可能 労働契約法は，客観的に合理的な理由を欠き，社会通 性が全くないかどうか慎重に検討する必要がある． Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008
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