外来精神科診療シリーズ mental clinic support series part Ⅱ 精神疾患ごとの診療上の工夫 メンタルクリニックでの 主要な精神疾患への対応［１］ 発達障害，児童・思春期， てんかん，睡眠障害， 認知症 編集主幹 原田誠一 担当編集 森山成 序 精神科臨床医の血と汗の記録 本巻で取り上げているのは，精神科臨床における五つの主要な分野である．発達障 害，児童・思春期，睡眠障害，認知症の四つは，四半世紀前までは，現在ほどには重 要視されていなかった．現時点での重要性を示す端的な指標は，2013 年刊の DSM-5 に占める頁数の多寡だろう．嗜癖関連疾患（110 頁） ， 不安障害とストレス関連障害（合 わせて 72 頁），気分障害（66 頁）の次に，睡眠障害（62 頁） ，発達障害（56 頁） ，認 知症（54 頁）と続く． 発達障害は，いわゆる知的障害から自閉症が分離されて半世紀が経過してようやく， 内実がつまびらかになり，治療と援助の輪郭が見え始めている．その意味でこの分野 にたずさわる臨床医の方々は，情熱に満ちた果敢なパイオニアばかりである． 児童・思春期の領域もまた同様に，3，40 年前は手探りの状態にとどまっていた． 欧米の大学では，成人の精神医学の講座数に比肩する数の小児精神医学の講座がある のに，わが国ではいまだにその数は乏しい．この領域に身を投じた臨床医の先生方も， 勇気ある開拓者といえる． てんかんは，30 年前までほとんどの大学精神科，精神科病院で診療されていた． 神経精神医学が精神医学になって以後，てんかんは小児科と神経内科に任された．し かし小児科が成人の患者を診続けるわけにはいかず，一方でてんかんを診る神経内科 医も減り，患者と家族は苦境に立たされている．本巻でてんかんを取り上げた意義は 誠に大きい． わが国で初めて睡眠障害専門外来ができたのは，1981 年久留米大学精神科である． 以来わずか 30 数年しかたっていないのに，現在の睡眠学の充実には目を見張るもの がある．本巻にはその知見の成果がたっぷり盛り込まれている． 認知症は，世界に先駆けて超高齢社会に突入したわが国において，将来ますます重 要度を増していく．今後，新しい研究と臨床が創出されるのも，わが国においてに違 いない． 私は長年，既存の精神科成書には不満を抱いていた．大御所からの論考に，著者の 生の声が聞かれず，体温も感じられないからだった．本巻に集めた論文はいずれも， 病を得た患者さんの生きづらさを支援する治療者の血と汗の記録である．各論文の著 者の息づかいを感じた読者は，必ずや自身の臨床に大きな示唆を得，多大な勇気をも らうはずである． 2015 年 7 月 森山成 m005_序文.indd 5 2015/08/10 15:49:06 外来精神科診療シリーズ mental clinic support series 目 次 ⅠⅠ 発達障害 薬物療法 精神科クリニックにおける発達障害診療の現状と課題 A 1精神科薬物療法の基本 ― 思想，原理，方法論 田中康雄 1．はじめに… 2／2．発達障害診療の現状… 2 ／ 3．生活障害としての発達障害診療… 3 ／ 4．発達障害診療とは生活障害への応援である… 5 ／ 5．おわりに… 9 1 クリニックでの精神科診療と薬物療法 ― 有効性と必要性，問題点と対策 2 石井一平 2 石崎朝世 10 多田光宏，内田裕之，清水康夫 八木剛平 2 3ネオヒポクラティズムとレジリエンス 自閉症スペクトラム障害/アスペルガー障害の治療と支援 ― 回復論的な治療思想と実臨床 1．はじめに… 17 ／ 2．知的・言語的に遅れのない ASD… 18 ／ 3．診察の手順… 18 ／ 8 17 ／ 2．薬剤の効果を高めるための問診また視診・触診の重要性…3 ／ 3．薬剤の副 21．はじめに…2 自閉症スペクトラム障害の分類，診断，疫学 作用や依存性の不安と誤解…4 ／ 4．処方の法律，処方権…5 ／ 5．病識，病感…6 1．はじめに… 10 ／ 2．分類… 10 ／ 3．診断… 12 ／ 4．疫学… 14 ／ 5．おわりに… 15 1．はじめに― 外来治療におけるレジリエンス…8 4．保護者の面接… 21 ／ 5．おわりに… 24 ／ 2．非薬物療法…9 ／ 3．薬物療法…11 ／ 4．おわりに…13 4 ADHD と LD の治療と支援 3 受容体から向精神薬治療を考える 1．はじめに… 25 ／ 2．ADHD… 25 ／ 3．LD… 28 ／ 4．おわりに… 33 川﨑葉子 融 道男 25 15 村田豊久 5 自閉症スペクトラム障害（自閉症）の生涯発達 4 受容体プロフィールと副作用の関係 1．自閉症スペクトラム障害ということについて… 34 ／ 2． 「自閉」ということについて考える 長嶺敬彦 34 21 発達障害と家族 5 6効果の評価 ― 主観体験，客観所見，評価尺度，検査所見 岩佐光章 南海昌博 41 29 6 多田幸司 36 米田衆介 48 石井一平 48 栗田 56 １．受容体について…15 ／２．受容体から処方を工夫する…16 … 35 ／ 3．私の自閉症への治療的取り組み… 36 ／ 4．成人期になった自閉症者の社会適応… 1．抗精神病薬の副作用…21／2． on-target副作用…22／3． 臨床的受容体プロフィール…23／ 36-target ／ 5．中年期自閉症者の生活や対人関係… 37 ／ 6．中年期の自閉症者が老年期になったと 4．off 副作用…24 ／ 5．on-targetとoff-target の両方が関与する副作用…26 ／ 6．抗 きは… 38 精神病薬のダイレク ト作用による副作用の最新の知見…28 1．はじめに…／41 ／客観所見…30 2．家族から医療情報を得る… 41 ／ ／ 4． 3．家族との面接の基本的な考え方 1．主観体験…29 2． ／ 3．評価尺度…31 検査所見…34 … 43 ／ 4．発達障害の診断を家族に伝える… 44 ／ 5．家族との面接における「局面」… 45 ／ 6．家族との面接における特殊な局面：家族自身のこととして発達障害に関する相談があが 副作用の評価 ― 副作用を薬物の神経伝達物質に及ぼす影響から理解する った場合… 47 1．はじめに…36 ／ 2．個々の神経伝達物質に及ぼす抗精神病薬，抗うつ薬の影響…36 ／ 3．神経 伝達物質への作用とは無関係な副作用…46 7 7 8 発達障害の薬物療法 1．はじめに… 48 ／ 2．何を薬物療法の目標にするのか… 48 ／ 3．薬物療法と生活療法の結 患者・家族への処方内容の説明の工夫 合… 49 ／ 4．不安・抑うつ気分… 50 ／ 5．躁状態・幻覚妄想状態… 51 ／ 6．感覚過敏・焦 1．はじめに…48 ／ 2．医療契約と治療方法の確認…48 薬物療法開始の説明・拒薬の問題 燥感… 51 ／ 7．こだわり・ “フラッシュバック”… 52／ ／3． 8．多動・不注意・実行機能障害… 53 …49／ ／9．てんかん・知覚変容… 4．薬剤選択・処方時の説明…49 ／ 5．投薬量・種類の説明～注意…52 54 ／ 10．不眠・過眠・概日リズム障害… 54 ／ 6．自動車運転 への意見…52 ／ 7．代替治療法，ジェネリック薬品の説明…53 ／ 8．期待される効果と服用経過 , 減薬などの説明…53 心に残る症例 小児自閉症（自閉症スペクトラム障害） 1．はじめに… 56 ／ 2．乳幼児期… 56 ／ 3．小学校時代… 58 ／ 4．中学校時代… 59 ／ 「体質学」 ， 「身体力動学」 からみた精神医学の陥穽 60 ／ 7．おわりに… 60 5．高校時代… 59 ／ 6．就労… 熊木徹夫 ― 現代精神医療における「官能的評価」の可能性 エ ッセイ 1． 発達障害の原因と発症メカニズムにかかわる環境化学物質について まえがき― 精神医学と漢方医学のあわいで…55 ／ 2． 「体質学」 とは何か…56 ／ 3． 「身体力動 学」とは何か…57 ／ 4． 「官能的評価」が精神医療に果たす可能性…59 9 広 黒田洋一郎，木村―黒田純子 1．はじめに… 62 ／ 2．ヒト脳の発達基盤… 63 ／ 3．遺伝要因の過大評価… 63 ／ 4．500 プラセボ効果とノセボ効果 以上の自閉症関連遺伝子が作る遺伝子背景… 63 ／ 5．発達障害児の脳… 64 ／ 6．なりやすさ辻 を決める“遺伝子背景”と引き金を引く“環境因子”… 64 ／ 7．脳の発達を攪乱，阻害する環 1．はじめに…62 ／ 2．プラセボ （ノセボ）効果とは…63 ／ 3． プラセボ （ノセボ）効果の研究…66 ／ 境化学物質にはどんなものがあるか… 65 ／ 8．遺伝毒性をもつ環境化学物質や放射線による 4．おわりに…67 de novo の突然変異による自閉症リスクの上昇… 65 ／ 9．自閉症など発達障害と DOHaD 概 念… 65 ／ 10．おわりに… 66 10 「血中濃度」の観点からの向精神薬治療法について 55 62 敬一郎 62 立山萬里 69 1．はじめに…69 ／ 2．最近の抗精神病薬特効性注射剤（LAI）の誤った使われ方について…69 ／ vii vii m007-011_目次.indd 7 2015/08/10 15:49:30 Ⅱ 1 児童・思春期 子どもの精神療法（心理療法） 川畑友二 68 竹田康彦 75 山登敬之 84 西川瑞穂 90 大石雅之 96 1．精神療法と子どもの特性… 68 ／ 2．見立ての重要性… 69 ／ 3．面接の実際… 71 ／ 4．共 感… 71 ／ 5．家族に対して… 73 ／ 6．おわりに… 74 2 児童・青年期の外来診療の現状と課題─身体技法を基盤にした治療の展開 1．はじめに… 75 ／ 2．診療の現状─症例提示… 76 ／ 3．診療の現状─症例の考察から… 79 ／ 4．まとめ─診療の課題… 82 3 思春期のうつ病と双極性障害，思春期妄想症 1．うつ病… 84 ／ 2．双極性障害… 86 ／ 3．思春期妄想症… 88 4 不登校，ひきこもり 1．はじめに… 90 ／ 2．定義と統計… 90 ／ 3．当院における不登校，ひきこもりの実態… 92 ／ 4．症例提示… 92 ／ 5．まとめ… 95 5 依 存症（携帯電話，メール，ネット依存を含む），アディクション， 自傷行為（リストカットなど） 1．はじめに… 96 ／ 2．依存症の理解… 96 ／ 3．依存症の治療… 98 ／ 4．おわりに… 101 6 虐待・いじめの実情と対応 横田圭司 102 1．はじめに… 102 ／ 2．虐待へのメンタルクリニックの役割… 102 ／ 3．いじめへのメンタル クリニックの役割… 106 ／ 4．おわりに… 108 7 現代社会における児童・思春期のこころの発達とその病理 大髙一則 109 1．はじめに… 109 ／ 2．子どもを取り巻く社会… 110 ／ 3． 「格差」社会から「貧困」社会へ … 111 ／ 4．おわりに─望まれる「社会」の懐の深さ… 114 心に残る症例 思春期精神科外来で出逢う親子二世代病理 清水將之 115 エッセイ ひきこもりの病理と対応 中野育子 120 1．はじめに… 120 ／ 2．いつ頃，どこから… 120 ／ 3．ひきこもりの病理─特に長期化リスク について… 121 ／ 4．ひきこもる側の理解─長期化リスクについて… 122 ／ 5．対応について … 123 ／ 6．おわりに… 124 Ⅲ 1 てんかん 精神科クリニックにおけるてんかん診療の現状と課題 伊藤ますみ 126 1．進む精神科のてんかん離れ… 126 ／ 2．症例提示… 127 ／ 3．精神科によるてんかん診療 が必要な理由… 128 ／ 4．精神科クリニックの取り組みとこれから… 130 2 てんかんの診断・治療 緒方 明 132 1．はじめに… 132 ／ 2．てんかんの診断… 132 ／ 3．てんかんの薬物療法… 136 viii m007-011_目次.indd 8 2015/08/10 15:49:31 3 小児・成人・高齢者のてんかん治療 田中正樹 138 1．はじめに… 138 ／ 2．高齢者のてんかん… 139 ／ 3．成人のてんかん… 141 ／ 4．小児の てんかん… 144 ／ 5．おわりに… 146 4 妊娠・出産・母乳哺育を望む女性患者への対応 山本 忍 148 1．はじめに… 148 ／ 2．妊娠前… 148 ／ 3．妊娠中… 151 ／ 4．出産時および産褥期… 152 ／ 5．出産後… 152 ／ 6．結語と今後の課題… 154 5 主な抗てんかん薬の特徴，使い方，副作用─新規抗てんかん薬を含めて 福智寿彦 156 1．てんかんの薬物療法を行うにあたって… 156 ／ 2．それぞれの抗てんかん薬の特徴， 使い方， 副作用… 158 6 てんかんに伴う精神症状，心因性非てんかん性発作（PNES）の診断と治療 村田佳子，渡辺雅子 164 1．てんかんに伴う精神症状… 164 ／ 2．心因性非てんかん性発作（PNES）… 169 7 薬物療法以外のてんかん治療─てんかん外科，生活指導，精神症状における留意点 中村文裕 173 と向精神薬の使用 1．てんかん外科治療について… 173 ／ 2．生活指導について… 175 ／ 3．精神症状における 留意点と向精神薬の使用について… 178 心に残る症例 細川 清 181 相川 博 187 1．はじめに… 181 ／ 2．症例提示… 181 ／ 3．まとめ… 186 エッセイ てんかんと自動車運転免許 Ⅳ 1 睡眠障害 精神科クリニックにおける睡眠障害診療の現状と課題 伊東若子，井上雄一 194 1．はじめに… 194 ／ 2．精神科による睡眠障害センター… 195 ／ 3．睡眠-覚醒障害の診断の 現状と課題… 195 ／ 4．睡眠障害概説… 197 ／ 5．おわりに… 200 2 不眠症の診断と治療 有吉 祐 202 1．不眠症の定義… 202 ／ 2．不眠症の診断… 203 ／ 3．不眠の評価… 203 ／ 4．不眠症の治 療… 205 ／ 5．おわりに… 209 3 過眠症，睡眠時無呼吸症候群，概日リズム性睡眠障害の診断と治療 田中春仁 211 1．はじめに… 211 ／ 2．中枢性過眠症群（central disorders of hypersomnolence）… 211 ／ 3．睡眠関連呼吸障害群（sleep related breathing disorders）… 215 ／ 4．概日リズム睡 眠-覚醒障害群（circadian rhythm sleep-wake disoriders）… 216 4 高齢者の睡眠障害─レストレスレッグス症候群，周期性四肢運動障害，レム睡眠時行動障害 中島 亨 220 1．はじめに… 220 ／ 2．レストレスレッグス症候群… 220 ／ 3．周期性四肢運動障害… 222 ／ 4．レム睡眠時行動障害… 223 ／ 5．認知症における睡眠時随伴症… 225 ／ 6．薬剤性の睡 眠時随伴症… 226 ／ 7．おわりに… 226 ix m007-011_目次.indd 9 2015/08/10 15:49:31 5 アルコール，カフェイン，医薬品摂取に伴う睡眠障害 内山 真 227 1．はじめに… 227 ／ 2．嗜好品による睡眠障害… 227 ／ 3．身体疾患治療薬に関連した睡眠 障害… 230 ／ 4．向精神薬に関連した睡眠障害… 231 ／ 5．物質・医薬品による不眠の治療方 針… 233 6 睡眠薬・精神刺激薬の処方のコツ─「適正な利用法」と「スムーズな漸減～中止法」 梶村尚史 234 1．はじめに… 234 ／ 2．睡眠薬の使い方… 234 ／ 3．精神刺激薬の使い方… 238 ／ 4．おわ りに… 240 7 薬物療法以外の睡眠障害の治療─生活指導，精神療法，高照度光療法 堀川喜朗 241 1．はじめに… 241 ／ 2．基本的な考え方─ストレスケアの視点から不眠治療をとらえる… 241 ／ 3．生活指導（睡眠衛生教育および指導）… 243 ／ 4．精神療法… 244 ／ 5．高照度光療法 … 245 ／ 6．その他の非薬物療法… 246 ／ 7．おわりに… 246 心に残る症例 周期性傾眠症の例 飯島壽佐美 247 1．はじめに… 247 ／ 2．症例提示… 248 ／ 3．病態解明に向けての考察… 249 ／ 4．おわり に… 252 エ ッセイ メラトニンと睡眠─特に「メラトニン受容体同定」と「ラメルテオン （ロゼレム®）」について 海老澤 尚 254 本多 真 260 1．はじめに… 254 ／ 2．メラトニンおよびその受容体研究の歴史… 254 ／ 3．メラトニンの睡 眠に対する効果… 255 ／ 4．メラトニン受容体作動薬ラメルテオン… 257 エ ッセイ 睡眠-覚醒とオレキシン─ナルコレプシーからスボレキサントへ 1．はじめに… 260 ／ 2．ナルコレプシーとは… 260 ／ 3．ナルコレプシーの状態不安定モデ ル… 261 ／ 4．オレキシン 1 受容体とオレキシン 2 受容体… 263 ／ 5．スボレキサントの臨床 研究… 264 ／ 6．オレキシン受容体阻害薬の今後の課題… 265 Ⅴ 1 認知症 精神科クリニックにおける認知症診療の現状と課題 植木昭紀 268 1．はじめに… 268 ／ 2．診療の流れ… 269 ／ 3．診療統計… 269 ／ 4．今後の課題… 273 2 認知症の分類と診断 尾籠晃司 276 1．認知症の概念… 276 ／ 2．認知症の分類… 276 ／ 3．認知症の診断… 277 ／ 4．認知症の 原因疾患… 279 ／ 5．おわりに… 284 3 認知症のメンタルヘルス─認知症の心理社会的経過と対応 高橋幸男 286 1．はじめに… 286 ／ 2． “悩める”認知症の人の不安やつらさの内実… 287 ／ 3．認知症を病 むことの心理社会的経過（ “からくり” ）… 288 ／ 4．認知症の人と家族のメンタルヘルスと対 応… 290 ／ 5．まとめに代えて… 292 4 認知症のデイケア，認知症介護者の支援，成年後見制度，終末期医療 宋 仁浩 294 1．認知症のデイケア… 294 ／ 2．介護者の支援… 299 ／ 3．成年後見制度… 299 ／ 4．終末 期医療… 300 x m007-011_目次.indd 10 2015/08/10 15:49:31 5 アルツハイマー型認知症，レビー小体型認知症の薬物療法─認知症治療薬の特徴と利用法 北村ゆり 301 1．アルツハイマー型認知症における ChE 阻害薬の役割… 301 ／ 2．レビー小体型認知症の薬 物療法… 307 6 軽度認知障害（MCI）の診断と治療 宇野正威 309 1．はじめに… 309 ／ 2．AD の進行経過と MCI… 309 ／ 3．MCI の症例と概念… 311 ／ 4．MCI の診断と問題点… 312 ／ 5．MCI の有病率と進行… 313 ／ 6．MCI に対する対応：生 活習慣… 314 ／ 7．MCI への薬物療法と認知リハビリテーション… 316 ／ 8．おわりに… 316 7 脳血管性認知症，認知症を伴うパーキンソン病 井上尚英 319 1．脳血管性認知症… 319 ／ 2．パーキンソン病… 322 ／ 3．進行性核上性麻痺… 324 心に残る症例 心に残る認知症症例 小阪憲司 327 1．はじめに… 327 ／ 2．レビー小体型認知症（DLB）… 327 ／ 3．石灰沈着を伴うびまん性 神経原線維変化病（DNTC）… 329 ／ 4．辺縁系神経原線維変化型認知症（LNTD）… 330 ／ 5．おわりに… 332 エッセイ 老いのソウロロギー（魂学）と認知症の臨床 山中康裕 334 1．はじめに… 334 ／ 2．おわりに… 337 索引 339 xi m007-011_目次.indd 11 2015/08/10 15:49:31 執筆者一覧（執筆順） 田中康雄 原田誠一 原田メンタルクリニック・東京認知行動療法研究所：東京 こころとそだちのクリニック むすびめ：北海道 石崎朝世 竹中星郎 浜田クリニック：東京 発達協会王子クリニック：東京 清水康夫 吉川武彦 清泉女学院大学・清泉女学院短期大学：長野 横浜市総合リハビリテーションセンター：神奈川 川﨑葉子 石井一平 石井メンタルクリニック: 東京 むさしの小児発達クリニック：東京 村田豊久 田川精二 くすの木クリニック：大阪 元村田子どもメンタルクリニック／村田子ども教育心理相談室：福岡 岩佐光章 ス トレスクリニック：福島 横浜市総合リハビリテーションセンター発達精神科：神奈川 米田衆介 三原伊保子 三原デイケア＋クリニック りぼん・りぼん：福岡 明神下診療所：東京 栗田 広 和迩秀浩 わに診療所：岡山 全国療育相談センター：東京 黒田洋一郎 高木俊介 たかぎクリニック：京都 環境脳神経科学情報センター：東京 木村－黒田純子 佐藤順恒 上尾の森診療所：埼玉 東京都医学総合研究所こどもの脳プロジェクト：東京 川畑友二 窪田 彰 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