2006 年度筒井ゼミ卒業論文これからの日本の救急医療体勢についての考察 2005 年 12 月 19 日（月）学籍番号： 5102080 氏名：小島教広 1 目次１ .はじめに２ .アメリカの病院前医療の現状について２ .１ .アメリカの地域での実際の病院前医療サービスの取り組みについて２ .２ .ダラス市における病院前医療体制２ .３ .オクラホマ州における病院前医療体制２ .４ .その他の地域の病院前医療体制３ .フランスの病院前医療体制について３ .１ .フランスの病院前医療体制『ＳＡＭＵ（サミュ）』３ .２ .サミュ・システムのシステム３ .３ .サミュ以外の病院前医療４ .日本とアメリカの比較４ .１ .根本的な比較４ .２ .教育体制から見た比較４ .３ .資格取得後から見た比較５ .日本の救急医療体制５ .１ .日本の救急救命士の救急救命処置の具体例５ .２ .日本の救急医療システム５ .３ . 日本の救急医療システムの三つの階層５ .４ .二元性の問題点５ .５ .１ .現実問題５ .５ .２ .現実問題が起こった理由５ .６ .改善点６ .むすび 2 要旨日本の医療は、現在世界のトップレベルにあると言ってよい。それは、有能でよくトレーニングされた医師の存在、高度な医療機器が完備していること、極めて近代的で完備された病院が当たり前であること、これらに加えて、日本の医療現場で使用されている最先端の医療技術は世界的にも注目を浴び、医療におけるソフト・ハードの両面が十全に整備されていることにその要因を見て取ることができる。それにも関わらず、病院前医療に関しては、なぜ他の先進国と比較した場合にその欠点ばかり目に付くのであろうか。本稿ではそうした日本の病院前医療と他の先進国の比較を考察していく。１ .はじめに（ [12]を参照）日本の救急業務は、決して量的な面においては世界と比較しても著しく見劣りするものではない。むしろ優れているくらいである。平成 16 年 4 月時点における全国の救急自動車の総数は 5,637 台で、過去 10 年間で 740 台増となっている。また、総務省消防庁によると、全国の救急自動車の出場件数は平成 15 年が約 4,832,848 件で、 6 年前の平成 9 年に比べ 31％増と年々増加している。さらに、 119 番通報感知からほぼ平均 6 分以内に現場に到着しているという実態から考察しても、日本の救急業務には誇るべきものがあるといってもよい。では、なにが日本の救急業務においては問題となっているのであろうか。救急搬送サービス、つまり傷病者を現場から搬送サービスすることに関しては、世界においてもトップレベルにある。しかし、問題となるのは、現場にいち早く到着した救急隊は、どんな瀕死の重傷を負った怪我人であっても、医療意行為ができないといった、『医療不在の救急車』を走らせ続けてきたということであろう。現場から病院搬送までの間の、いわゆる『病院前医療の空白』というものが日本の救急医療体制における大きな問題なのである。他方、欧米諸国においては、救急自動車の中から医療がすでに始まっている。この事情の違いは、そのまま心臓停止からの蘇生率は 4 分の 1 という日本の救急医療の現状として 3 映し出されている。本稿ではそんな『病院前医療の空白』の特に救急救命士について考察していく。２ .アメリカの病院前医療の現状について２ .１ .アメリカの地域での実際の病院前医療サービスの取り組み（ [3][4]を参考）アメリカの現状の前にアメリカのパラメディック制度について一つだけ言っておきたい。それは、日本の救急救命士は地方公務員であるのに対して、アメリカの救急救命士（＝パラメディック）は公的組織と民間会社の双方が担っているということである。アメリカの病院前医療サービスにおいては、民間救急搬送会社が大きな役割を担っている。アメリカにおいても、当初は消防局のみが病院前医療サービスを行っていたものが、サービスの多様化、効率化が求められ、民間業務への委託が進んできたのである。民間救急搬送サービスと公的救急搬送サービスの協力形態は次のように使い分けることができる。 ① 消防局のみパラメディックによる病院前医療サービスを行い、民間搬送会社が補完する ② カウンティー（郡）などの自治体と民間搬送会社が独占契約を結んでいる。 ③ 消防局や民間企業から独立した公的な第三者機関と独占契約を結び、パラメディックによる病院前医療サービスを提供する。 ④ 地方の小さな町では、消防局やボランティアが救急搬送サービスを提供する。このような多様な病院前医療サービスが共存できる理由として、アメリカは広大な国であり、その州ごとに、郡ごとで一つの国家のように機能していることによるものである。２ .２ .ダラス市における病院前医療体制（ [3][4][12]を参照）ダラス市は人口が約 100 万で、西部に位置する近代的都市である。ダラス市 4 では、 1 分署が 52 マイル平方をカバーし、 53 分署があり、ダラス市全体で約 600 名の消防員（そのほとんどがＥＭＴ（＝日本の救急隊員を含む、救急救命士の資格を持つ者）の資格を持つ）、365 名のパラメディック（うち女性 16 名）が配置されており、22 台の救急自動車（ＭＩＣＵ：mobile intensive care unit）が運用され、他に 6 台が予備車両として用意されている。年間の出動件数は 105,000 件（火事含む）となっており、毎年 4％の伸びを示しているという。ダラス市では、911（日本における 110 番通報と 119 番通報）要請をコミュニケーションセンター（指令センター）に常駐している救急オペレーター（全員がＥＭＴ -Ｉの資格を持つ）が受け、指令室で 15～ 20 秒でパラメディック出場か否かを判断する。出場方法は、最初にＥＭＴの資格を持つ消防隊員が消防自動車で現場に出場すると共に、救急自動車出動が妥当と判断されると救急現場に最も近い場所にいる 2 名のパラメディックを有した Mobile ＩＣＵが出場することとなっている。アメリカの救急医療を扱った人気テレビドラマ「ＥＲ」では、仕事を終えてベース基地に戻ろうとしていたＭＩＣＵに無線で連絡が入り、再び新たな救急現場に向かうといったシーンを見たことがある。つまり、ダラス市においても、また他市においても、少ない救急自動車を有効に使うために出動中のＭＩＣＵにもつぎつぎ新たな救急要請は入るものとなっている。ＭＩＣＵ運営はダラス市が行っており、 1 回の出場に 240 ドルを民間保険会社に消防局から要請する。民間保険会社は個人に請求するが多くは保険で支払われている。しかし、これはアメリカ全土の問題ではあるが、救急自動車利用者に対して、当局は一律に請求しているが、3 回請求しても払わない場合はそのまま放置しているものであり、保険に加入していない不法入国者の増加により未回収の搬送サービス費が増え、市の財政を少なからず圧迫し始めていると言われている。ダラス市においては、民間救急搬送会社は一般に救急には対応せず、主として搬送サービス業務を行っており、開業医の要請による病院への搬送サービスや病院から退院時の自宅への搬送サービスを行い、希望により搬送サービススタッフをＥＭＴかパラメディックかを選択できる方式であり、救急対応はすべて公的機関が行っている点は日本と同じである。 5 ２ .３ .オクラホマ州における病院前医療体制（ [3][4][12][20]を参考）オクラホマ州は、オクラホマシティー（人口約 50 万人）とタルサ（人口約 40 万人）の 2 大都市を有しており、民間救急搬送会社ライフフリーク・オクラホマ社が、この二つの都市を中心に対象エリアとして、独占的に第三者機関から委託を受け病院前医療サービスを提供している。オクラホマ州の病院前医療体制のユニークさは、タルサ市に本社を構えるライフストリート社と深い関係にある「ＥＭＳＡ（エムサ）」という組織にある。「エムサ」は、オクラホマの中で市や民間企業からも全く独立した救急医療の監督機関であり、ライフストリート・オクラホマ社は第三者機関であるこの「エムサ」から独占的に救急医療サービスを請け負っている。「エムサ」の最高責任者であるスティーブン・ウィリアムソン会長は「エムサ」について次のように述べている。「エムサは 1978 年にスタートし、市からも民間企業からも影響を受けない第三者機関として独立している。この組織の意義は、市民はお金持ちでも貧しい人でも、誰でも質の高い救急医療サービスを受ける権利がある。しかし、例えば市からお金をもらっていれば政府の財政が苦しくなったとき予算が削られ、質が低下する可能性がある。そうしたことを突き詰めていくとエムサのような全く独立した組織が必要だったのです。エムサはアメリカでも非常に珍しい組織です。」（参考文献 [２０ ]より抜粋）運営方法は、ダラス市と同じような料金徴収形態ではあるが、オクラホマ州では、低所得者層でも病院前医療サービスが受けられるように、保険のようなかたちで、家族で年間 46 ドル払えば、家族の人は何回でも救急自動車を利用できる制度を導入していることが特色となっている。この制度は、オクラホマシティーでは 3 万 5 千帯（全世帯の 17％）、タルサでは 2 万 5 千帯（全世帯の 16％）まで加入が進んでおり、着実に広まっているものといえる。オクラホマ州の病院前医療体制を受け持つライフストリート・オクラホマ社では、24 台のハイテク救急自動車を保有し、270 名の社員中、98 名のパラメデ 6 ィックと 101 名のＥＭＴがいる。さらにライフストリート・オクラホマ社は、注目すべき救急医療システムを導入している。それは「モービル・データ・ターミナル」と呼ばれる管制員が電話を受けると瞬時に、コンピュータ画面に名前、電話番号、住所が映し出され、それは救急自動車にもコンピュータ端末を通して同じ情報が表示され、かつ行き先までの地図も表示されるという医療ナビゲーションシステムである。もう一つは「オートマチック・ビーグル・コミュニケーション・システム」という、アメリカの持つ 21 の衛星のうち三つの衛星を使って救急自動車の位置を確認するものであり、これによって管制センターのコンピュータ画面で常に救急自動車のロケーションを把握することができる。さらにオクラホマ州タルサ市では、911 センターがコミュニケーション担当、警察署、消防署、エムサの 4 者で協力して運営していることから、全米では通常、電話の窓口が一つというだけで警察、消防、救急管理センターが同居していることはなく、組織も個別に機能していることで連携がうまくいっていないことが現状となっていることを考えれば、オクラホマ州タルサ市のシステムは、警察、消防、救急が万全の協力体制を実現したものとして日本も見習うべきものではないのであろうか。日本は消防、警察の連携すら取れていないため事故現場などで、患者の処置の前に警察が現場質問をしようとするなどの問題も多々取り上げられることがあるようである。人間の記憶というものは時間の経過と共に薄れていくものであるが、人命第一に考えもうすこし配慮して欲しいものである。２ .４ .その他の地域の病院前医療体制（ [3][4][15][19]を参考）その他の地域、例えばロサンゼルス、サンフランシスコ、オークランドにおいても基本的な医療体制に関しては、ダラス市とオクラホマ州と同じように救急自動車は有料となっており、救急対応はいずれも消防署が行い、医療を必要とする救急には、それを請け負っているのが第三者機関によるものなのか、市運営によるものなのかによって特色はあるものの、原則としてパラメディックが乗る救急自動車が出場し、病院前医療に対する医療上の指示は基幹病院に設置された medical communication の救急専門看護師が行う方法が、アメリカの 7 パラメディック制度を中心とした病院前医療体制と考えられる。３ .フランスの病院前医療体制について３ .１ . フランスの病院前医療体制『ＳＡＭＵ（サミュ）』（ [7][8][9][17][18]を参考）フランスのサミュ・システムは、ドクターカー運用を中心とした、「救急傷病者に対し医師を含む医療チームが現場に出て診療を開始する」といった、病院をそのまま救急医療の現場に持ち込むといった基本的発想に基づく『院外救急医療専門』の組織であると考えられる。日本においてもプレホスピタルケアのさらなる質の向上を目指すうえで、「医師による現場指揮の強化」が検討されることが考えられ、平成 3 年 4 月 12 日、第 120 回国会衆議院社会労働委員会議録第 9 号で「欧州型医師現場派遣のシステムを理想に掲げた上での救急救命士制度導入」が言われていることからも、医師現場派遣を日常的に具現化しているサミュ・システムの考えは、『パラメディック対ドクターカーシステム』といった二項対立の図式という観点ではなく、相互に補い合うべきものとしての視点から、日本の救急医療体制の質向上において有用な考えを提供し得るものと考えられる。フランスのサミュ・システムを基本とした救急医療体制の中心は、医師である。消防職員は一切、医療行為に関与することは許されておらず、救急自動車の機関員のみである。その意味において、フランスの救急医療は、医師の独占物であり、医師のみ救急現場において医療行為を許されるものという考えは、日本において、救急救命士の医療行為に対しての日本の麻酔科医の考えに近いものが感じ取られる。麻酔科医の考えは次の通りである。「医師以外の人間に医療行為を認めるのはとんでもない。気管挿管などは自分達の専売特許であり、譲り渡すわけには行かない。気管挿管が必要であるならば、国が医者を雇うべきである。」（ニュースより抜粋） 8 しかし、日本とフランスの医師の違う点は、フランスの医師は、それだけ医師としての責任と誇りを持って救急医療の発展のために寄与することは自分らの義務であり使命であると考え、それがサミュ・システムとして成功した原動力となったのに対して、日本の医師たちは、医師としての権利と責任は高らかに唱えるものの、救急医療に対する認識とその重要性に関しては非常にお粗末な見解を示しており、さらに悪いことには救急医療の発展どころか阻害要因にもなっているという事実である。サミュはボランティア団体でも、民間企業グループでもなく、歴としたフランス厚生省主管の国家組織である。サミュというと常に医師が救急自動車に同乗しているというイメージもあるものだが、実際は必ずしもそうではない。医師の同乗は、重症患者と中症患者に限られており、軽症患者であると判断された場合には、同乗するのは看護師 /インターン実習生 /運転担当消防職員またはインターン実習生 2 人 /運転担当消防職員のなかの計 3 名となる。重症者、中症者に対しては、4 名から 5 名が同乗し、原則として必ず医師（麻酔医または救急医）が同乗し、いかなる状況においても同乗するのは看護師、インターン実習生、運転担当消防職員となっている。３ .２ .サミュ・システムのシステム（ [7][8][9][17][18]を参考）サミュ・システムは二つのシステムが柱となっている。一つは、救急医療依頼専用の電話回線に対応する各県に配置された 106 の『通信医療センター（ＣＲＲＡ）』である。ＣＣＲＡの役割は極端に言えば、救急医療依頼（いわゆる日本の 119 番通報）の時点でのトリアージである。フランスでは救急医療依頼専用の電話番号（ 15 番または 112 番＜ＥＵＲＯ共通＞）を消防（ 18 番）、警察（ 17 番）と明確に別回線としている。これはアメリカでは、全て 911 番で対応しているのとは大きく異なっており、また日本と比較してみた場合も、消防と救急を分けている点において異なっており、これはフランスにおいては、救急医療の独立性を強く反映している。ＣＲＲＡにおける依頼時でのトリアージは、医師（調整医）と医師の監督下で医療電話対応訓練を受けたもの（通信医療補助士）が「問診」のかたちで対応している。この概念は、いわゆるメディカルレギュレーションの概念であり、メディカ 9 ルレギュレーションとは、『緊急通報に対応し、交信内容から緊急度・重症度を医学的に解析し、さらに適切な治療手段と搬送手段および搬送先医療機関の選定、実施にあたること』という幅広い意味を有している。つまり、メディカルレギュレーションを有するサミュのＣＲＲＡは、救急自動車車両の派遣決定・指定の過程において、すでに医学的解析と医学的裏付けをしているということであり、日本の救急オペレーターとは大きく異なっている。また、サミュ・システムにおいては、このＣＲＲＡが全てのカギを握っているものであり、ＣＲＲＡがシステム全体を統率しているという意味において、システム内において最も重要な組織であると考えられる。サミュは、このメディカルレギュレーションの概念を導入することで、医師のみの診察や他の機構へ転送したりすることで、救急対応に幅をもたせることで、医師派遣によるコストを抑制する効果も狙ったものになっている。ＣＣＲＡと対を成すもう一つの柱は、救急医療派遣基地としてのＳＭＵＲである。ＳＭＵＲは、サミュのドクターカー、ヘリコプター等の基地であり、政府が指定した主要都市、人口密度や地理条件によって、県内に数ヶ所設けられている。現在 350 前後のＳＭＵＲがフランス全土に設置されている。つまり、サミュ・システムにおいて、ＣＲＲＡが指令組織であるとしたら、ＳＭＵＲは実行部隊であるといえるであろう。ＳＭＵＲでは、一般救急自動車、4 輪駆動式の緊急出動車、広範囲をカバーできる電話、無線通信システムが装備された医療機関、消防、警察、各行政機関への通信も可能とする指令専用車の車両郡に加え、ヘリコプター1 機が配備されており、ＣＲＲＡの判断によってそれらを組み合わして出動している。サミュ・システムにおける二つの柱についてみたが、サミュはこれに加えて、救急医療に関する教育機関である救急看護教育センター（ＣＥＳＵ）を兼ね備えているのは、サミュ・システムにおける筆頭すべき点である。ＣＥＳＵでは、救急医療関係者のみならず、一般市民を対象とした教育活動も行っている。３ .３ .サミュ以外の病院前医療（ [7][8][9][17][18]を参考）これまでの考察からでは、フランスではサミュ以外に病院前医療は無いと思われるものとなっているが、実はフランスにも消防救急が存在している。消防 10 の救急自動車が医師を同乗させて救急活動を独自に行っている。サミュは基本的には重症患者に対応したものである。一方、消防救急については、通報が入れば大抵の場合、救急自動車にドクター、（この場合の医師は『軍医』）を同乗させて現場に駆けつけている。通信司令室には、3 人の軍医が 24 時間待機していて、必要であればでかけていっているのである。パリ市消防本部の救急担当チーフであるマレスク氏は次のように述べている。「サミュがフランスの救急の中心だなんていうのは間違っている。私たちは、パリが大災害に見舞われたことを想定して『赤い計画』を作成しており、その中でもサミュの果たす役割は全体の中のごく一部にしか過ぎません。全体を計画・運営しているのは消防で、救急においてもやはりそうなのですよ。」（参考文献 [8]より抜粋）４ .日本とアメリカの比較４ .１ .根本的な比較（ [1][3][4]を参考）日本の救急医療事情と比較してみた場合、アメリカの救急医療体制では、次のことが確立されている。 ① 医療分業体制が確立している ② 救急自動車利用は有料である ③ 病院前医療サービスにおいて、地域によってその特色を明確に見て取れる ④ 地域格差は見られるものの、原則として警察、消防、救急との協力体制が確立されている ⑤ パラメディック制度が病院前医療サービスの中核としてシステムとしても、また市民に対してもしっかりと認知され定着している（参考文献 [4]より抜粋） 11 日本の病院前医療体制を考えてみると、②の救急自動車の有料化に関しては議論が分かれるものではあるが、他の要素を考えた場合、どれも未だ発展途上にあるものばかりではないだろうか。取り分け、日本の救急救命士制度を確立するには、医療分業体制の確立は実現しなければならないのではないかと考えられる。４ .２ .教育体制から見た比較（ [3][5][6][10][12][19]を参考）カリフォルニア州サン・ベルナルディーノ郡での地区のパラメディック養成学校は大学に併設されており、救急隊員経験 1 年以上の生徒が入学、教育を受けるが、その体制は 1 年に 2 期、1 期平均 25 人となっている。これは、救急救命東京研修所で約 300 人、九州研修所で約 200 人という日本の消防職員の教育体制と比べると、かなり少人数であり、質の高い行き届いた教育を受けているという印象を受ける。実際にその授業を見学した人の話では、次のように述べている。「日本に比べ、生徒が伸び伸びと受講しており、決して詰め込み型の教育ではなく、要点を反復し、理解しているようであった。」（参考文献 [6]より抜粋）とあるようにこの時点においてすでに日本との差は歴然であるように考えられる。次に、この養成学校と、日本の救急救命士養成所（消防の場合）のカリキュラムを比較していく。（表 1.に比較を示す。）アメリカのカリキュラムの特筆すべき点は、病院実習や救急現場における実習時間が、全体の 3 分の 2 を占めていることである。日本では、 835 時間のうち 300 時間が臨床実習となっているが、国家試験対策のためか、その時間がテストなどにあてられ、十分な実習が行われていないようである。病院実習は 200 時間となっており、 1 日 8 時間として計算すると 25 日間、つまり約 1 ヶ月間に渡って、指導病院の臨床の場で医師や看護師等から研修を受けている。また、救急現場において、現役のパラ 12 メディックからマンツーマンで 600 時間の実践指導を受けている。このマンツーマンシステムは、もっとも重要かつ必要な教育であるが、残念なことに、現在の日本の教育課程には存在しない。表１. パラメディックと救急救命士の教育力リキュラムの比較パラメディック養成所カリキュラム座学 400 時間病院実習 200 時間現場実習 600 時間救急救命士養成課程（消防）座学 535 時間臨床実習 300 時間総計 1200 時間総計 835 時間（参考文献 [3]より作成）更に卒業の条件は、日本の養成所とは比較にならないほどきびしい。実習時間が全体の 3 分の 2 を占めているだけに、ただ単に筆記試験の成績のみでは卒業とはならず、さらに、再受験は 2 回までとなっている。その機会を逸した場合は、パラメディックとしての適性に欠ける者とみなされ、二度と受験することができなくなるのである。この時点においても日本の救急救命士の自覚やプライドの持ち方の違いが生まれるのではないだろうか。４ .３ .資格取得後から見た比較（ [3][5][6][10][12][19]を参考）次に、資格取得後の卒業後教育であるが、アメリカの場合勤務に就いてからも、なお現場において、マンツーマンという形で教育を受ける。このシステムの中では、スーパーバイザーが現場教育に当たる。スーパーバイザーは現役のパラメディックで、知識や技術のみならず、人格、経験などすべての面において十分な資質を有している。一般のパラメディックは、常にスーパーバイザーの細かな指導を受け、ようやく一人前のパラメディックとして活動できるのである。医療の分野では、医師には医師が、看護師には看護師が、臨床検査技師には臨床検査技師がそれぞれ教育に当たっている。では、救急救命士はどうであろ 13 うか。病院実習において、医学的分野は医師に、看護学的分野は看護師にその教育をゆだねるのは、必要なことである。しかしながら、救急救命土の活動の主体となるのは病院前、つまりプレホスピタルである。医学的、看護学的な要素をいかに救急現場で実践するかが、救急救命士にとってもっとも重要なことである。したがって、先任の救急救命士が実践で養ってきたものを、現場活動において教育することが重要であり、マンツーマンで行うシステムを構築しなければならないのではないだろうか。少なくとも、警防活動や救助活動では、すでにこのようなシステムは確立されている。救急活動においてもこれにならい、救急救命士の数を増やすだけではなく、その質を高める体制を、組織で構築するべきではないのだろうか。さらに、パラメディックの資格は、救急救命士のように『取得してしまえば終わり』の終身資格とは異なり、2 年ごとの資格更新が義務づけられている。資格更新の条件の中には、気管内挿管や静脈路確保などについて一定の実施回数が定められており、その回数に満たない者は、個人の時間を利用して病院実習を行い、回数を補っている。さらに、年間 20～ 30 時間の座学講習を受け、かつ更新試験に合格（ 80 点以上が合格ライン）しなければ、資格を失うことになる。パラメディックの自覚とプライドは、このような内容の濃い教育システムから生まれてくるものだと感じられる。そして、この自覚とプライドが、パラメディックという職業の社会的地位の高さを築いてきたのではなかろうか。救急救命士が社会的地位の確立どころか、いまだ消防という組織内においてもその資格が認知されない背景には、このような教育システムがなく、パラメディックに比べて、救急救命士としての自覚とプライドが低いことが少なからずあるような気がしてならない。５ .日本の救急医療体制５ .１ .日本の救急救命士の救急救命処置の具体例 14 次に日本の救急救命士の行うことのできる救急救命処置の具体例は以下の通りである。 ① 医師の具体的な指示の下に行うことができる特定行為・乳酸リンゲル液を用いた静脈路確保のための輸液・食道閉鎖式エアウエイ、ラリンゲルマスク又は気管内チューブによる気道確保及び気管内チューブを通じた気管吸引 ② 医師の包括的な指示の下で行うことができる行為・半自動式除細動器による除細動・精神科領域の処置・小児科領域の処置・産婦人科領域の処置・聴診器の使用による心音・呼吸音の聴取・血圧計の使用による血圧の測定・心電計の使用による心拍動の観察及び心電図伝送・鉗子・吸引器による咽頭・声門上部の異物の除去・経鼻エアウエイによる気道確保・パルスオキシメーターによる血中酸素飽和度の測定・ショックパンツの使用による血圧の保持及び下肢の固定・自動式心マッサージ器の使用による胸骨圧迫心マッサージ・特定在宅療法継続中の傷病者の処置の維持・口腔内の吸引・経口エアウエイによる気道確保・バッグマスクによる人工呼吸・酸素吸入器による酸素投与 ③ 心マッサージ、人工呼吸等一般人でも可能な応急処置（参考文献 [16]より抜粋）５ .２ .日本の救急医療システム（ [12][15][21]を参考） 15 昭和 39 年に発足した救急告示制度と、昭和 52 年に発足した補完制度を二つの柱として、その後昭和 61 年の消防法の一部改善において「生命に危険を及ぼし、又は著しく悪化する恐れがあると認められる症状を示す疾病による傷病者で、当該傷病者を医療機関その他の場所に迅速に搬送するための適当な手段がないものについては、救急業務の対象にする」ことが法律上明確にされたことによって、今日の救急業務としての救急搬送サービスのかたちが整うこととなった。しかしここで注目したいのが、あくまでも病院前医療ではなく救急搬送サービスの整備に特化したものであったということである。さらに平成 9 年 12 月の救急医療体制基本問題検討会報告を受けるかたちで、救急システムが一応の確立をみるものとなった。５ .３ . 日本の救急医療システムの三つの階層（ [2][5][10][11][15]を参考）日本の救急医療システムは、大きく三つの階層に分けることが出来る。（表 2）それは、①初期救急医療体制、②二次救急医療体制、③三次救急医療体制である。表 .2 救急医療体制別の構成医療機関と業務救急医療体制初期救急医療体制二次救急医療体制構成医療機関業務休日夜間救急センター救急患者のトリアージ在宅当番医軽症患者に対する処置・投薬救急告示病院国公私立病院（単価、総合）入院手術労災病院緊急手術大学病院医師会立病院三次救急医療体制高度救急救命センター生命の危機に直面した救急患者の診察救急救命センター（重度外傷、広範囲熱傷、急性中毒、脳大学院救急部血管障害、虚血性心疾患、呼吸不全、 16 ＣＣＵ循環不全、代謝性昏睡敗血症、ＣＰＡＯＡ，指肢切断の再接着など）（参考文献 [5]より抜粋） ① 初期救急医療体制は、一般に Primary care と呼ばれている医療を行う体制であり、救急医療システムの窓口的存在である。初期救急医療体制においては、発熱、頭痛、下痢といった、様々な比較的軽症患者に対する簡単な処置を施すものとなっている。 ②二次救急医療体制では、入院治療や緊急手術を必要とする患者に対して、適切な医療を確保する制度であり、救急告示病院、国交私立病院（単科、総合）、労災病院、大学病院、医師会立病院などがこれを担当するものである。二次救急医療体制は、日本の救急医療システムにおいて核となるものであり、多くの地域においては、一定地域内の病院群が共同して、この医療体制を確保するための輪番制を採用している。一方、東京都などの医療資源が豊富にある大都市圏では、休日・全夜間診療事業として二次救急医療機関の固定性・通年制を実現化している。ここでは、初期医療体制と異なり、より専門的なレベルの診断・治療を行うものとしている。ここにおいて、重要な問題となるのが、輪番制、固定性・通年制といった、医療資源の格差が地域医療格差として映し出される状況になっていることである。このため、輪番制を敷いている地域では、当番病院に患者が集中し、救急隊による傷病者搬送サービス距離が長くなるほど、日本の救急搬送サービスに時間がかかってしまい弱点が明らかになってしまう。この問題に関しては根本的に医療資源が不足しているという解決しがたい問題が根本にあることから、難しい点もあるが地域関係者の協議を経て、できるだけ早く固定性・通年制に移行すべきではないだろうか。また、行政的な壁といった障害が大きなものとなってくるが、施設・設備の面でもスタッフの面でも大きな資源を有する国公立あるいは公的病院が、より積極的に救急医療に取り組むべきではないのだろうか。 ③三次救急医療体制とは、日本の救急医療体制の最後の砦ともいうべきもの 17 であり、脳血管障害、虚血性心疾患、重度外傷等の生命の危機に直面した救急患者の診察を確保する体制である。これを担うものが、救命救急センターや大学病院救急部となる。ここでは、最もハイレベルな診断と治療を 24 時間体制で対応しなければならない。ここで働く医師は、初期救急医療施設の一般性と、二次救急医療施設の専門的なレベルとを併せ持った救急医療であり、全国の三次救急医療体制を支えている最大の力は日本救急医療学会指導医ならびに専門医が実践の最前線に立つものとなっている。５ .４ .二元性の問題点（ [2][5][10][11][15]を参考）５ .２ .で述べた救急医療体制は、医療供給サイドの医療機関のシステム化を指しているものであり、この医療機関システムに対応するかたちで救急隊（消防組織）側の搬送サービス供給システムが存在するのである。この意味において、日本の救急医療体制は、救急搬送サービスシステムと救急患者の受け入れ先としての医療システム（上記の三つのシステム）といった二元性を内在させている。それゆえ、日本の救急医療システムの全体的な改革は、救急搬送サービスシステムの効率化・迅速化と医療システムの充実化といった二つの側面から個別に行わざるを得なかったのである。このような二元性は、消防改革が自治省管轄で、医療改革は厚生労働省管轄主導でと、見事なまでのタテ割行政システムに合致したものとなっていたのである。そして、このような事情をもつがゆえに、日本の病院前医療体制の進歩においては、救急搬送サービスに医療を導入することを妨げていたものと考えられる。この二元性こそ、日本の病院前医療体制を他の病院前医療先進国と決定的に異なったものとすることに至った元凶であるのではないだろうか。救急医療は傷病者の発生した時点から開始されるべきであるにも関わらず、医療関係者は長くこの救急医療体制の二元化に目を向けてはこなかったのである。しかし、救急医療の本質としては、現場から始まるものであり、アメリカでもフランスでも、まさしく現場から医療活動を行っておりそれを見習うべきなのではないのだろうか。このような病院前救護体制（プレホスピタルケア）の欠陥である二元性を考 18 え直すために、平成 3 年に救急救命士法が制定され、救急救命士が救急現場から医師の指示の下に救急救命処置といった医療行為の一部を行うことが可能となった。救急救命士制度の意義が、消防機関内の部内資格としてではなく、医師の指示の下で「救急救命措置」を行うことが出来る国家資格を有する『新たな医療関係職種』として位置付けられるものとなった。それゆえ、救急救命士の存在が消防組織内においても、救急隊員が医療に携わっているという意識改革をもたらし、救急隊員自身自覚を持つものになったのではないだろうか。５ .５ .１ .現実問題（ [2][5][10][11][15]を参考）病院前救護体制の欠陥である二元性を考え直すために、平成 3 年に救急救命士法が制定されたわけだが、現実問題として救急救命士の導入はこのような二元性の問題を解決するには及んでいないものとなった。理由として二つの要因が考えられる。一つは、新たな医療関係職種としての救急救命士に対する日本医師会を中心とした医師たちの猜疑心と否定的な協力関係にある。このような立場に立つ医師たちの主張としては、患者の安全に対して疑義が残るとしているが、これは医師としての専売特許の確保にその真の理由があるのでは、ないだろうか。二つめは、医師側の協力体制に関わるものではあるが、メディカルコントロール（ＭＣ）体制における医師の指示体制の確立不備とＭＣ体制そのものの未熟性にある。本来、ＭＣ体制は、救急医療システムを総合的に統括・統制するものとして有効かつ重要であるのに加えて、救急救命士の現場での医療行為を担保するものと同時に、事後検証を通して救急救命士の知識・技術向上と医師サイドとの望ましい協力体制構築といった点において非常に重要な意味を持つものであった。５ .５ .２ .現実問題が起こった理由（ [2][5][10][11][15]を参考）では、なぜ救急救命士を確立して導入はしたものの、それをバックアップすべき体制構築が図られなかったのであろうか。その理由の一つとして、日本の救急医療改革が依然、救急搬送サービスの効率化といった観点からしか考えていないことによるからだと考えられる。ある救急医療有識者は次のように救急 19 救命士に関して述べている。「救急業務に対する住民の期待は年々大きいものとなったことから、救命率の向上を図るため、救急搬送サービスシステムの抜本的改革について検討が行われ、翌 1991 年に、器具を用いた気道確保や除細動、静脈路確保などを行う『救急救命士』が誕生した。」（参考文献 [5]より抜粋）つまり、救急救命士の導入は救急搬送サービスシステム改革の延長線上にあると捉えられていた。本来ならば、救急救命士の導入は、救急搬送サービスとは別次元の、つまり純粋に医療従事者の新しいかたちを医療界に導入するという決意から行われるべきであったのではないだろうか。仮に決意がそのようなものであったとしても、結果としてそうはなっていないことが大きな問題なのである。さらに言えば、救急救命士による現場での救急救命措置が全体的な救命率の向上にとって有効であることはアメリカのパラメディックの現状を参考にすれば明らかなものではないだろうか。二つ目の理由としては、救急救命士導入は、日本の救急医療の二元性を病院前医療の現場から突き崩すべき改革であったはずである。それにも関わらず、この試みは過去において、行政間の壁と取り分け厚生労働省と日本医師会との専売特許を巡った癒着構造によって骨抜きな制度とされてしまったことではないだろうか。厚生労働省の行政施行は、日本医師会の理解と協力無しでは為し得ないものとなっていることが救急医療における官民癒着の根本的理由となっている。しかし、平成 15 年第 6 回日本臨床救急医学会のシンポジウム席上において、パネラーの一人である日本医師会常任委員（当時）が、次のようにも述べている。「現行の救急救命士法では救急救命士の業務する場所が救急自動車等と制限があるが、日本医師会として、次なる救急救命士法改正の際には、この条項の改正を要求し、場所制限の温和を国に対して強く働きかけていく。」（参考文献 [5]より抜粋） 20 このような発言もあり、今後日本医師会のバックアップの下に救急救命士の職域拡大が実現される日もそう遠い未来ではないのではないだろうか。社会環境の変化とともに、日本医師会の病院前医療に対する取り組み姿勢は非常に積極的になってきていると考えられる。５ .６ .改善点（ [2][5][10][11][15]を参考）日本の病院前医療体制の問題である二元性は、今日に至ってもなお根強く残っている。救急医療を真の意味で医療あるものとするためには、この二元性を打破し、一元化することが絶対条件となってくることは明らかなことではないだろうか。アメリカにおいても、またフランスにおいても救急医療体制における命令系統一元化というものが確立していることから、日本において見られる二元性というものは存在しないと考えられる。アメリカやフランスが少なくとも救急医療先進国としてその地位を保持していることは、救急医療体制に二元化が存在していないと言っても過言ではないように思える。さらに救急医療の向上を図ると言う観点から見ると、アメリカでは断続的かつ確固たるパラメディックコントロールの下で高度処置可能なパラメディックを医療機器に搬送サービスされる「前」段階であるプレホスピタルケアの時点に医療を強調している。フランスの例では、外見上アメリカと同じように見えるが、フランスの発想は、病院自体を病院の外に「持ち出す・移動させる」といった発想はアメリカのそれとは根本的に異なったものとなっている。日本の救急医療事情に関しては、以前発展途上のままであると言えば聞こえは良いが、正直なところどっちつかずの状態を示しているといってもおかしくないのではないだろうか。６ .むすび以上、本論では日本の病院前医療と他の先進国の比較を考察してきたが、今の日本の救急救命士のシステムによって救命率の向上が図れないとするならば、救急救命士制度そのもののシステムを維持する必要性は全く無い。また、救急 21 救命士制度を導入するのであるからドクターカーシステムは必要ない、あるいは整備する必要がないということはないだろう。仮に救急救命士制度単体よりも、救急救命士制度とドクターカーシステムとの共存のほうが、救命率が上がるものなのであれば、一つのシステムに執着する必要はない。システム、かたち、体裁は重要ではなく、いかに救命率の向上を確立するかが重要である。日本の救急医療は、行政間の壁、医師会の猜疑心とプライドといったくだらないもののせいで、救命率の向上という課題が問題視すらされていないように思えてならない。救命率を向上させることによって、初めて国民に対して、日本の救急医療のあるべき姿を証明でき信頼を勝ち得ることができるものであると救急医療関係者全ての人たちは認識すべきではないだろうか。システムのみに問題視した議論は、救急医療はますます国民の救命率向上といった点から離れたところで論じられるものとなってしまう。市民の側に立つ正直な意見としては、救急救命士制度であろうがドクターカーシステムであろうが、市民の命を確実に守ってくれるものであればどちらでも良いものだ。一旦システムを導入したからといって、実効性をもたないシステムを絶対に保持しなければならない理由はどこにも無い。実効性の無い、または上がらないシステムをシステムとして社会の中に残しておくほど危険で無駄なことはないのである。 22 参考文献 [1] 黒岩祐治『救急医療にメスンター出版局 [2] 1990 年 8 月常松克安『助かるはずの生命には明日が待てない線からの報告～』龍門出版 [3] 鈴木哲司玄舎 [4] 1995 年 5 月『民間救急救命士の使命と実態沢田祐介～命の現場 24 時 !!～』知『来た・見た・乗った～米国パラメディック視察研修～』 1997 年 11 月 [5] 鈴木哲司 [6] 安田稔『病院前医療を読み解く』知玄舎 2005 年 1 月『アメリカでの最先端の救急医療サービス』救急医療ジャーナル No.6 Vol2 日本救急医療財団準機関誌森村尚登『救急医療チームの現場派遣 1994 年～フランス院外救急医療支援組織（ＳＡＭＵ）～』社団法人日本交通福祉協会 [8] ～救急医療の最前 2004 年 4 月荘道社 [7] ～走れ !家族のための救急車～』情報セ毛利昭朗 2002 年 10 月『フランスＳＡＭＵの救急医療体制と現状』救急医療ジャーナル No.6 [9] 丸川征四郎 [10] 曽根秀輝 Vol2 日本救急医療財団準機関誌『ＳＡＭＵの運営と諸問題』蘇生『救急最前線が危ない! 医療～』文芸社 2003 年 3 月 23 1994 年 1992 年 4 月～気管内挿管問題から見える救急 [11] 杉本侃『救急医療と市民生活るす出版～阪神大震災とサリン事件に学ぶ～』へ 1996 年 8 月 [12] http://www.fdma.go.jp/ [13] http://www.medicalview.co.jp/company/index.shtml 「総務省消防庁」「株式会社メジカルビュー社」 [14] http://www.koutsufukushi.or.jp/ [15] http://paramedic119.com/ 「社団法人日本交通福祉協会」「パラメディック 119 [16] ～すべては救命のために～」 http://taji.cside6.com/sikaku/ 「救急隊員の資格と実施できる応急処置」 [17] http://www.mhlw.go.jp/shingi/2002/05/txt/s0522-1.txt 「救急救命士の業務のあり方等に関する検討会」第１回ワーキングチーム議事録 [18] http://www.mhlw.go.jp/shingi/2002/06/txt/s0627-1.txt 「救急救命士の業務のあり方等に関する検討会」第３回ワーキングチーム議事録 [19] http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/98/9801pitt.html#00 「米国のプレホスピタルケア資料」 [20] http://www.emsaonline.com/ [21] http://www1.mhlw.go.jp/shingi/s1211-3.html 「ＥＭＳＡ」「救急医療体制基本問題検討会報告書」 24 付録アメリカの救急隊員の資格ＥＭＴ－Ｂ（ Basic）一般的な救急処置ができる救急隊員のことであり、普段消防車に乗っている隊員は全員この資格を持っている。日本の救急Ⅰ課程もしくは救急標準課程に相当する。ＥＭＴ－Ｄ（ Defibrillation）ＥＭＴ－Ｄは電気的除細動を意味しており、ＥＭＴ－Ｂ取得者に対し電気的除細動の適応や処置を教育し、心配停止患者の救命率向上を狙ったもの。ＥＭＴ－Ｉ（ Intermediate）ＥＭＴ－Ｄが行える処置に加え、気道確保のための気管挿管や静脈路確保、電気的除細動などを行うことができ、日本の救急救命士に相当するもの。ＥＭＴ－Ｐ（ Paramedic）ＥＭＴ－Ｉが行える処置に加え、医学的判断に基づき薬剤投与が可能となる。（参考文献 [3]より抜粋） 25