アリス病児保育室登録 NO. 登録用紙登録日フリガナ愛称 H 年女保育所・保育園学校名幼稚園・小学校〒月入園－月日日生まれ歳保育所住所年生年月日男お名前 H H 年ヶ月月自宅電話－－携帯電話－－メールアドレス中野こども病院にカルテはありますか？かかりつけ医ある・ない同居家族氏名課税区分課税新生児期・出生発育・発達・所得税非課税年齢・週・勤務先名称・通学(園)先名・TEL TEL －－ TEL －－市民税非課税 g ふつうと思う・生活保護・出生時の異常少し遅れていると思う・職種／または市外在住なし・あり( ) わからない □□□ MR(麻しん風しん)…1 歳から □□ ロタウイルス１価(経口) □□ おたふくかぜ…1 歳から □□ ロタウイルス 5 価(経口) □□□ みずぼうそう…1 歳から □□ □□□□ 日本脳炎…3 歳から □□□□ インフルエンザ…6 ヶ月から □秋…前年 2 回接種で 9 歳以上は 1 回翌年は 1 回接種予防接種順調なら続柄 B 型肝炎 □1 歳以下ヒブ □1 歳以上小児用肺炎球菌太字は定期 □□□□ ＢＣＧ □ 接種三種混合 □□□□ ポリオ四種混合 (DPT＋IPV) □□□□ ジフテリア・百日咳・破傷風三種混合 ( D P T ポリオ (単独) 既往歴突発性発疹( おたふくかぜ( 入院歴歳) 歳) ) 三種混合とポリオの接種が完了していない場合のスケジュールは、かかりつけ医にご相談ください。 □□□□ はしか( 歳) 風疹( 百日咳( 歳) その他( 病名：歳ヶ月病院名病名：歳ヶ月病院名歳) みずぼうそう( ) 歳) 食事アレルギーないある卵牛乳小麦大豆その他( ) 除去の程度( 熱性けいれん ) ないある初回( 歳ヶ月) 最後( 歳ヶ月) 合計( )回発熱時の対応、座薬の指示( 常時服用している薬ないある登録の理由当病児保育室を何で知りましたか ) ( ①就労のため ) ②家庭の事情のため ③その他( ) ①掲示板、パンフレット ②病院スタッフから聞いて ③インターネットで見て ④保育園で聞いて ⑤知人の紹介 ⑥他の病(後)児保育室からの紹介 ⑦市・区役所で聞いて ⑧その他( ) ご心配なことや配慮してほしいことがあればお書き下さい ※ この登録用紙に記載された内容は、守秘義務により第三者には知られません。Ｈ27.6.改訂