正 ○ 運輸支局提出用 自 車台番号欄 記入例 ＡＢＣ ＤＥＦ ＧＨＩ ＪＫＬ ＭＮＯ ＰＱＲ ＳＴＵ ＶＷＸ ＹＺ ０１２ ３４５ ６７８ ９－ 車 名 型 動 車 式 保 管 車 ↑ 場 所 証 台 明 番 請 書 号 （アルファベットには、下欄に ここから記入 申 自 動 車 の 大 き さ 長 さ センチメートル 印を記入してください｡） 幅 センチメートル 高 さ センチメートル 自動車の使用の本拠の位置（自宅等） 自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置 自 己 他 人 ※ 保 管 場 所 標 章 番 号 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います｡ 年 〒（ － 住 警察署長殿 申請者 所 印 ○ 名 （ 号 自 動 車 保 日 フリガナ 氏 第 月 ） 管 場 所 証 明 ） 局 番 書 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する｡ 年 月 日 警 察 署 長 印 □ 注 １ 次に掲げる場合は、所在図の添付を省略することができます。ただし、保管場所の付近の目標となる地物及びその位置を知るため特に必要があると認めるときは、所在図の提出を求められることがあります。 (1) 自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（申請者が保有者である自動車であって申請に係るもの以外のものをいう。以下同じ。）に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、申請に 係る場所が旧自動車の保管場所とされているとき。 (2) 自動車の使用の本拠の位置が、保管場所の位置と同一であるとき（（１）に該当する場合を除く。）。 ２ １（１）に該当することにより所在図の添付を省略する場合は、※印の欄に旧自動車に表示されている保管場所標章に係る保管場所標章番号を記載してください。 ３ 黒色のボールペン又は黒色のスタンプで記載してください。（消せるボールペンは使用不可） ４ 車名、型式、車台番号等の各欄については、完成検査修了証、譲渡証明書、自動車検査証又は一時抹消登録証明書に記載されてい る内容を記入してください｡ 印 は、４枚全てに押印してください｡ 連 絡 先 電話 ５ 申請者氏名の欄の○ なお、申請者（法人を除く｡）は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができます｡ ( 申 請 者 以 外 ) 氏名 ６ 警察署において証明書の交付を受けた後、運輸支局等に提出してください。 なお、証明の日からおおむね１か月を経過した場合は、運輸支局等では受理されないことがありますので、注意してください。 副 ○ 自 車台番号欄 記入例 ＡＢＣ ＤＥＦ ＧＨＩ ＪＫＬ ＭＮＯ ＰＱＲ ＳＴＵ ＶＷＸ ＹＺ ０１２ ３４５ ６７８ ９－ 車 名 型 動 車 式 保 管 場 車 ↑ 所 証 台 明 番 請 書 号 （アルファベットには、下欄に ここから記入 申 自 動 車 の 大 き さ 長 さ センチメートル 印を記入してください｡） 幅 高 さ センチメートル センチメートル 自動車の使用の本拠の位置（自宅等） 自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置 自 己 他 人 ※ 保 管 場 所 標 章 番 号 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います｡ 年 〒（ － 住 警察署長殿 申請者 所 印 ○ 名 （ 号 自 動 車 保 日 フリガナ 氏 第 月 ） 管 場 所 証 明 ） 局 番 書 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する｡ 年 証 紙 貼 付 月 日 警 察 署 長 欄 （証明書申請時に２，２００円分をはってください｡） 連 絡 先 (申請者以外) 電話 氏名 印 □
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