第６４２回健康教育講座平成１７年１１月４日膵癌の診断と治療の変遷独立行政法人国立病院機構豊橋医療センター副院長市原透膵癌はもっとも悪性度の高い癌の一つで、我が国の癌による死因の統計では平成１５年の死亡数は２１、１４８人で昭和３５年の７倍に増加しています。男性では肺癌、胃癌、肝癌、大腸癌についで、女性では胃癌、大腸癌、肺癌、肝癌についでともに第５位を占めています。癌に対する診断法や治療法の進歩により約４割の癌が治るようになったといわれていますが、膵癌については発生数と死亡数がほとんど同数であることから治療のきわめて困難な癌であることがわかります。膵癌発生の原因については、遺伝的要因、高脂肪食、肥満、環境汚染、自然界の放射線などが挙げられておりますがはっきりしたことは未だわかっておりません。ただ飲酒、喫煙についての因果関係は指摘されており、慢性膵炎や糖尿病、胆石症患者さんに頻度が高いといわれています。膵臓は長さ１５ｃｍ、厚さ１、５ｃｍ、重さ７０∼８０ｇぐらいの臓器で消化液としての膵液を十二指腸に注ぎ、インスリンと呼ばれる血糖を調節するホルモンを分泌する機能をもっています。膵癌の悪性度の高い理由は膵臓の存在部位にあります。膵臓は胃の後ろで背骨と腹部のあいだ、すなわち後腹膜腔に存在し、胃や腸のように癌の進展をくいとめる防波堤の役目をする丈夫な漿膜と呼ばれる膜を膵臓はもっておらずいわばむきだしの状態で存在しており、しかも重要な血管や神経に直接接しています。膵癌は膵液を集めて十二指腸に注ぐ導管である膵管細胞から発生するのですが、胃や大腸のように直接内視鏡でみることができず、従ってガン細胞を術前に顕微鏡で見ることなども不可能です。このため早期診断や確定診断がきわめて難しく、上記のような理由で癌が発生するとすぐに重要な神経や血管を巻き込みやすいうえに小さいうちから転移しやすいため、手術的に切除ができなくなることが多いのです。また膵臓の中を膵管と胆管が合流して十二指腸に注ぐため、癌がそこに近いところにある場合（膵頭部癌）には胃の一部や胆嚢、十二指腸、胆管、膵臓の頭の部分を一緒に切除しさらに食物、膵液や胆汁の通る道をつくりなおすおおがかりで大変熟練の必要な手術が必要になります。また症状に乏しいため、神経を巻き込んで腰の痛みが出たり胆管が閉塞して黄疸がでて初めて病院にかかるなど進行癌の比率が極めて高いのが特徴です。また膵臓の頭部から離れたところの癌（膵体尾部癌）は黄疸こそでませんが、とくに症状に乏しいためひどく進行するまで病院に受診されないことが多いのです。１９９９年の膵癌全国登録調査では、切除例５７４例を含む１４５７例のうち無症状１２．４％、腹痛３６．９％、黄疸１５．２％、腰背部痛７．８％、体重減少６．２％の順でした。また急速に進む糖尿病（２０．７％）も特徴的です。１９８０年頃までは診断法が十分ではなかったため、膵癌の診断そのものがほとんど不可能で手術法や術後の管理も確立しておらず世界的にも治療などまともにはできませんで -1- した。しかし１９８０年代にはいると、ＣＴ、超音波、血管造影、内視鏡による膵管胆管造影などの検査や腫瘍マーカーの測定法などの診断法が急速に進歩しました。欧米では膵癌に対する膵切除術の手術死亡率は高く、かりに手術が成功しても癌はなかなか治癒しないため、一部の施設をのぞきほとんど膵切除は行われていませんでした。米国では１９９１年で切除率１４．２％、英国では１９７７年から１９８６年の１０年間で２．６％という低率であり現在でもあまり向上していません。一方我が国では１９７０年代後半より積極的に手術に取り組み、日本人特有の職人技ともいえる外科医の精緻な技術の習得や機器の工夫などとも相俟って、１９８１年には切除率は２４．５％、１９９６年には４３．４％、２０００年には４２．６％と飛躍的に向上しております。切除率の向上に伴って広範囲のリンパ節を一緒に摘出したり血管を合併切除するなどして相当進んだ膵臓癌が多く切除されるようになりましたが、それでも手術による死亡率は１９９９年度では５７４例中６例約１％と大変低い数字です。また最近では胃や十二指腸、胆管を温存して、できるだけ術後の臓器の欠落症状を少なくする工夫がなされるようになりました。日本の外科手術のレベルは他の腹部の手術においても世界で群を抜く水準です。また診断技術の進歩も急速に進み、ＭＲＩ，超音波内視鏡、一部の施設では膵管鏡なども行われるようになりました。しかしこのように手術切除率の著しい向上にもかかわらず、術後の再発率は高く５年生存率は１０％前後にすぎず、最近もあまり向上していません。１９９９年の膵癌全国登録調査では比較的初期（ＳｔａｇｅⅠ）の膵頭部癌の５年生存率は５６．９％と比較的よいものの、切除例全体のこれらの占める比率はわずか４％にすぎず相変わらず２ｃｍ以下の小さい膵癌の早期診断が難しい現状です。再発形式でとくに目立つのが肝臓への転移、膵後面の局所再発や腹膜への散在性の転移です。抗ガン剤による治療も検討され、実施されてはおりますが今のところ満足すべき成果は上がっておりません。唯一ゲムシタビンによる治療のみによって切除できなかった膵癌患者さんの生存期間が延長（平均５．７月、他剤４．４月）し、１年生存率が１８％であった（他剤では２％）という海外でのデータがありますが、もちろん治癒に結びつく結果はでておりません。また膵剥離面の目に見えない癌遺残にたいして手術中に放射線照射する方法では局所再発の抑制効果と膵癌再発による痛みを抑える効果はあるとされておりますが生存期間の延長に結びつく結果は得られておりません。その他膵癌に対する新しい補助療法の研究はなされておりますが、いずれも現状では有効性が明らかでなく臨床に応用するには時期尚早といえます。まとめますと、日本では１００例の膵癌患者さんのうち４割が切除が可能でその５年生存率は１０％であるということです。言い換えると１００人のうち４人しか生きられないということになります。しかしそれでも手術を受ける以外に生き延びるチャンスはないということでもあります。いかに早期に発見するかが今後の課題でもあり、皆さんがいかに膵癌の早い時期に病院を訪れることができるか、また現代医学がいかにしてそれに応えられる診断技術の革新が得られるかが２１世紀の癌といわれる膵癌を克服する鍵といえるでしょう。愛知県医師会名古屋市中区栄４−１４−２８ＴＥＬ０５２−２４１−４１４３ -2-