Ｊ /Ｆ ６ 社会保障に関する日本国政府とフランス共和国政府との間の協定 Accord de sécurité sociale entre le Gouvernement du Japon et le Gouvernement de la République Française フランスで就労する被保険者のための日本国の公的年金及び公的医療保険各法の適用に 関する証明書 Certificat d’assujettissement à la législation japonaise relative aux régimes publics de pensions et d’assurance maladie établi pour un travailleur assuré exerçant une activité professionnelle en France. ・ ・ １ 協 定 第 6 条 1、 第 7 条 及 び 第 9 条 / Articles 6 Paragraphe 1, Article 7 et Article 9 de l’Accord 一般行政取決め第 3 条 / Article 3 de l’Arrangement administratif général 被 保 険 者 / Travailleur 氏 / Nom de famille 名 / Prénoms 生 年 月 日 / Date de naissance 年 /A 日 /J （ ロ ー マ 字 / en lettres alphabétiques） 月 /M 日 本 国 に お け る 住 所 / Adresse au Japon 基 礎 年 金 番 号 / Numéro de pension de base japonaise ２ 日 本 国 に お け る 事 業 所 / Établissement au Japon 事 業 所 名 / Nom de la société 所在地 ３ / Adresse フ ラ ン ス に お け る 事 業 所 / Établissement en France 事 業 所 名 / Nom de la société 所在地 ４ / Adresse 証 明 / Certificat 上記１の被保険者は、次の協定条文に該当するため、以下の期間、日本の公的年金制度及び日本の公的医療保険制度 （協定第２条２）の法の適用を受ける。 Le travailleur mentionné au point 1 ci-dessus, visé à l'un des articles mentionnés ci-dessous, sera assujetti à la législation japonaise relative aux régimes publics de pensions d'assurance maladie (article 2, paragraphe 2 de l'Accord) pour la période suivante, 該 当 条 文 / Article concerné: 期 日 /J ５ 6.1 7 間 / Période d’assujettissement 年 /A 9 月 /M 日 /J ～ 年 /A 連 絡 機 関 / Organisme de liaison 名 称 / Nom 印 / Sceau 所 在 地 / Adresse 証 明 日 / Date 年 /A 月 /M 日 /J 月 /M 〈 事 業 主 確 認 用 紙 〉 / Formulaire de confirmation par l’employeur １ 1.1 被 保 険 者 氏 名 /Travailleur assuré 氏 / Nom de famille 名 / Prénoms ２ 労 働 災 害 に 対 す る 保 険 の 加 入 / Adhésion à une assurance accidents du travail 2.1 労働者災害補償保険の特別加入、労働保険番号及び承認番号 Admission à titre particulier à l’Assurance pour l’indemnisation des accidents du travail, n o 2.2 労働者災害補償保険の特別加入に準ずる保険、契約番号等 Assurance équivalente à une admission à titre particulier à l’Assurance pour l’indemnisation des accidents du travail, référence du contrat 2.3 上記１に記載した被保険者が労働者災害補償保険の特別加入又はこれに準ずる保険へ加入してい ることを確認しました。 Nous avons vérifié en outre que le travailleur détaché visés au cadre 1 est admis à titre particulier à l’Assurance pour l’indemnisation des accidents du travail, ou qu’il a souscrit une assurance privée équivalente à ladite assurance. 2.4 事 業 主 氏 名 / Nom et prénom de l’employeur ３ 随 伴 す る 被 扶 養 者 / Ayants droit qui accompagnent le travailleur 氏 / Nom de famille 名 / Prénoms 印 / Sceau 生 年 月 日 / Date de naissance 続 柄 / Lien de parenté 3.1 / / 3.2 / / 3.3 / / 3.4 / / 3.5 上 記 に 記 載 し た 被 扶 養 者 が 、日 本 の 公 的 医 療 保 険 制 度 の 加 入 を 継 続 し て い る こ と を 、１ 欄 に 記 載 し た被保険者に確認しました。 L’assuré mentionné au point 1 nous a confirmé que les ayants droit visés ci-dessus demeurent couverts par l’assurance médicale publique japonaise durant leur séjour. . 3.6 事 業 主 氏 名 / Nom et prénom de l’employeur 印 / Sceau
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