4 認定、 自己負担限 度額 の決定 ° 「 券覆 窯 T躙 暖診 玉 ※ tミ送 電 。 (4)受 診 券 交 付 まで にかか った 医療 費 の 還付 。 申請 か ら受 診 券 が 届 くまで に 30∼ 60日 程 度 か か ります 。 (申 請 書 を受 理 した 日によ り異 な ります 。詳 しくは保 健 所 担 当者 にお 尋ね くだ さい。)な お 、 受診券 が 届 くまで の 間 の 医療 費 は 、 医 療 機 関 の 窓 口で 支 払 って くだ さい。 ・ 認定 され た 場 合 は 、保 健所が 申請 書 を受 理 した 日まで遡 り、 自己 負 担 限 度額 を超 えた 分 の 医療 費 が還 付 され ます 。 (口 座 振 替 でお支 払 します 。)た だ し、高額 療 養 費 に該 当す る場 合 は、 そ の 限度 額 まで が還 付 の 対 象 で す 。 。 なお 、還 付 が で きな くな る場 合 が あ ります ので 、 この の 間 市 町村 「子 ど も医療 費助 成 制度 」 等 によ る支 払 は ご遠 慮 願 い ます 。 。 受 診券 には 自己 負 担 限度額 (月 毎 の 自己 負 担 の 上 限額 )が 記 載 され て い ます 。 この 額 を超 えた額 が公 費 で 負担 され ます 。 ・ 5 公 費負 担 の 対 象 とな るの は、保 健所 が 申請 書 を受理 した 日以 降 で す 。 医療 費 己負担 限度 額 (下 記の (2)自 己負担限度額表 のとお り) 。 受 診 券 に 記載 され て い る 自己 負 担 限度 額 は 月毎 の 自己 負担 の上 限額 で あ (1)自 い く ださ 。症 血 患 、 者 友 病 ぁ 巣 驚 鯛ち 堤 碁 鑓 翼 穏 到 婁 暑 績 Z蕩 理 tλ Б 。 (重 自己負 担 限度 額 は 、生 計 中心 者 の 所 得 等 の 状 況 によ り決 ま ります 。 2)自 6 己 自己 負担 限度 額 (月 額 ) 入院 通院 受診 券 の有 効 期 間 (別 紙 Q&A5参 照) 保 健 所 が 申請 書 を受 理 した 日か ら次 の 6月 30日 まで が 有効 期 間 です 。 受 診券 は毎 年 更 新 します ので、 継 続 して 治 療 を受 ける場合 は主 治 医 と相 談 の うえ、適 切 な 手 続 き をお願 い します 。 7 各種 変 更 手続 き につ いて 生活保 護 法の被 保護 世帯 及 び 中国残 留 邦人 等 の 円滑 な 帰国 の促 進及 び永 住 帰 国後 の 自立 の 支援 に関す る法律 によ る支援 給 付受給 世帯 生計 中心者 の 市町村 民税 が非 課税 の場合 0円 0円 0円 0円 2,200円 1, 100円 生計 中心者 の 前年 の所 得税 課税年 額が 3,400円 1, 700円 4,200円 2, 100円 5,500円 2, 750円 9,300円 4,650円 生計 中心 者 の 前年 の 所 得税 課税年 額が 5,001円 以上 15,000円 以 下 の 場合 生計中心 者 の前年 の所得税課税年額が 上二り 1円 以上 40,000円 以下の場合 生計 中心者 の 前年 の 所 得税 課税年額 が 40,001円 以上 70,000円 以 下の場合 生計 中心 者 の 前年 の所 得税 課税年額 が 11,500円 15,750円 70,001円 以 上 の場合 注 )1 同一 生計内に 2人 以上の対象患 者が いる場合は、その月の 自己負担額 の最 も多額 な児童以外 の児童 につ いて は、上記の表 に定 める額の 1/10に 該 当す る額が 自己 負担限度額 とな ります。 2 重症患者、血 友病 と して認定 を受 けて いる場合、 自己負担額は生 じません。 3 院外処方 による 薬局での保険調 剤及び訪 問看護 については、自己負担額 の支払 い は不 要です。 4 住宅借入金等特別控除等がある場 合は、これ を控除する前の所得税 で算定 します。 5除 承 1堪尋 嚢 魔 rげ寛 ち 干黎 蟷ゞ 暫 包 箇[績 雰 1層 7會 慮 侯 量合 換 雀 壁 璽 漆 麗 の影響が生じないよ う、廃止前の l繁 IL優 (3)公 費 負担 手続 きが必 要な場合 必 受診 医療 機 関 を追 加や 変更 した 場合 申請書 の理 由や診 療 内容が適 当 と認 め ら れる場合に追加や変更ができます。 ④ 受診券を紛失又は汚損 した場合 支 診 秀 丹 父 何 甲雨 吾 ⑤ 転出する場合 資格 喪 失届 受診券 .憤 ‐2‐ 書 類 任 助/氏 名 /カ ロ入保 険変更 届 健康 保 険証 (写 ) 所 得 区分 の 情報提 供 のた め の 同意 書 受診券 医療機 関追加・ 変 更 申請 書 受診券 ② 加入保険を変更 した場合 (汚 損 、破 損 の場 合 は )受 診 券 ) 。 新 潟 市以 外 の 市 町村 (県 内 )か ら新 潟 市 に転 出す る場 合 資格 喪 失届 受診券 Э 治ゆした場合等 ° 継 統 父 何 甲請 吾 ・ 。 ⑦ 受診券記載 の 有効 期 間 の終 了後 も引続 ・ き小児慢性特 定 疾患 の 医療 を受 けた い場 ・ 合 ・ ③ 有効期間中に重症患者に変更する場合 診 断書 (指 定様式 ) 診 断書 の研 究利用 のため の 同意 書 世帯 全員 の住 民票 (市 町村 発 行 ) 生 計 中心者 の所得 等 が確 認 で き る書類 健康 保 険 証 (写 所 得 区分 の 情報提 供 のた め の 同意 書 被 保 険 者 の住 民税 (非 )課 税 証明書 重 症思 者 (変 史 )甲 請書 診 断書 (指 定様 式 ) Э 重症患者 に認定 されたが、その基準 を満 たさな くな った場合 重 症思 者終 了届 受診券 (。 所得税額 を算定 して決定 します。 。 自己 負 担 限度 額 を超 えた額 につ いて は 、 公 費 負 担 とな ります 。 ・ 公 費 負担 の 対 象 とな るの は、受 診 券 に 記 載 され て い る医療 機 関 で 、認 定 され た 小 児慢 性 特 定 疾 患 の 治療 を受 けた 場 合 の み です 。 (別 紙 Q&A6参 照) な 要 住 所 /氏 名 /加 入 保 険 変 更 届 本 人 分 の 住 民 票 抄 本 (市 町 村 発 行 ) 受診 券 住所・ 氏 名 を変 更 した場合 ① ③※ 生計 中心 者 の 前年 の 所 得税 が非課 税 の場 合 5,000円 以下 の 場合 次 の場 合 は速 やか に保 健 所 に届 け出てください。申請 書類 等 は保 健 所 にあります。 (・ ‐3‐ ) ) ) 8そ の 他 小 児慢 性 特 定疾 患 治 療 研 究 事 業制 度 の ご案 内 (1)「 子 ど も医 療 費 助 成 制度 」等 と併 用 が で き、 自己 負担 額 が 市 町 村 か ら還 付 され る こ とが あ ります 。 た だ し、既 に 「子 ど も医療 費助 成 制 度 」 等 の 助 成 を受 けた 医療 費 につ いて は 、本 制 度 に よ る還 付 がで きな くな る 場 合 が あ り ます の で ご留 意 願 い ます 。 平 成 2 4年 4月 新 潟 県 福祉 保 健 部 優 (2)小 児慢 性 特 定 疾 患 に認定 され て い る 6歳 以 上 の 方 で 、 そ の 疾 患 によ る寝 た き りの状 態 が 、認定 され て か ら 6か 月以 上 継続 して い る方 に 対 し、通 院 費用 を助 成 す る制度 (難 病 等 治 療研 究 通 院費助 成 )が あ ります 。 申請 時 期 は 9月 と 3月 で 、 月額 4,000円 、年 2回 の 交 付 とな ります 。 詳 しくは、保健所までお問い合せ ください。 お問い合 せ・申請 先 各 地域 の保 健 所 (地 域 振 興 局健 康 福祉 (環 境 )部 )又 は健 康 対策課 母 子 保 健 係 (電 話 025-280-5197) ※ 新 潟 市 内 に居住 している方 は、新 潟 市保 健 所 健 康 増進課 母 子・歯 科 保 健 係 (電 話 申 請 窓 口 村上 地域 振 興 局健 康 福祉 部 新 発 田地 域 振 興 局 健 康 福 祉 環 境 部 郵便番号 958-0864 957-8511 新 潟 地域 振 興 局健 康 福祉 部 956-0032 三 条 地 域 振 興 局健 康 福祉 環 境 部 955-0046 長 岡 地域 振 興 局健 康 福祉 環境 部 940-0861 魚 沼 地域 振 興 局健 康 福祉 部 946-0004 南 魚 沼 地 域 振 興 局健 康 福 祉 環 境 部 949-6623 十 日町 地 域 振 興 局健 康 福祉 部 948-0054 柏 崎 地 域 振 興 局健 康 福祉 部 945-0053 上 越 地 域 振 興 局健 康 福祉 環 境 部 943-0807 糸魚川地域振興局健康福祉部 941-0052 佐渡 地域 振 興 局健 康 福 祉 環 境 部 952-1555 所 在 地 村 上 市 肴 町 10-15 新 発 田市 豊 町 3-3-2 新 潟 市秋 葉 区南 町 9-33 三 条 市 興 野 1-13-45 長 岡 市川 崎 町 2711-1 魚 沼市大塚新 田 116-3 南 魚 沼 市 六 日町 620-2 十 日町 市 高 山 857 柏 崎 市鏡 町 H-9 上 越 市 春 日山 町 3-8-34 糸魚川市南押上 1-15-1 佐 渡市相川二町 目浜 町 20-1 その医療の確立と普及を図るとともに、 (小 児慢性疾患のうち、特定疾患の治療研究を推進 し、 患者のいる家庭の医療費の負担を軽減することを目的に実施 している事業です。) 1 2 025-212-8157) 電話 番号 0254-53-8368 0254-26-9132 0250-22-5174 0256-36-2292 0258-33-4931 025-792-8612 025-772-8137 025-757-2401 0257-22-4112 025-524-6132 025-553-1933 0259-74-3403 3 対象 者 県 内 に居 住 して い る 18歳 未 満 の 方 (認 定 後 は 20歳 未満 まで 延 長 で き ます 。) 対象疾患 次 の 疾 患 区分 ご とに対 象 とな る疾 患 名 及 び そ の 状態 の 程度 が 決 ま って い ま す ので 該 当す る か ど うか 、 主治 医 に確 認 して くだ さい。 入 院 。通 院 と も対 象 とな ります 。 神 経 。筋 疾 患 慢 性 心 疾患 糖 尿病 悪 性新 生物 慢性腎疾患 内分 泌 疾 患 慢 性 呼 吸器 疾 患 膠 原病 慢 性 消 化 器 疾患 先 天 性 代 謝 異常 血 友 病 等 血 液 。免疫 疾 患 申請 手 続 き (1)申 請 窓 ロ 「 対 象 の 方 の居 住 地 を所 管 す る地 域 振 興 局 健康 福 祉 (環 境 )部 (以 下 保 健所 」 と表 記 )に 郵 送 又 は持 参 して くだ さい。 ※ 新 潟 市 内 に居住 して い る方 は新 潟 市 保 健 所 に 申請 して くだ さい。 (2)申 請 書 類 交付申請書①及び同意書③④は保健所にあります。 ① 交付申請書 ② 診 断 書 (疾 患 ごとに書 式 が 異 な ります 。 医療機 関 に用意 して あ ります。) ③ 診断書の研究利用についての同意書 ④ 所得区分の情報提供についての同意書 (別 紙Q&A2参 照) 高額療養 費 の 自己負担限度 額 につ いて、 県か ら保険者に照会す るた めに必要 と な る書類です。 ⑤ 世帯全員の住民票 (原 則、続柄の記載された発行から3ヶ 月以内のもの ⑥ 世帯の生計中心者の所得等の状況を確認できる書類 (別 紙Q=Al参 照 ⑦ 被保険者の住民税 (非 )課 税証明書(市 町村で発行してもらってください。 ) ) ) 受 診 者 の 健康 保 険 証 の 写 し ※ 血友病での 申請 の場合、⑥ は不要です。 ※ ⑦ は以下の場合に提出してください。 ○ 全国健康保険協会、健康保険組合、共済保険、船員保険に加入されて いる方で 被保険者の住民税が非課税の場合 ○ 国保組合 に加入されて いる方は、組合員及び該当世帯の被保険者全員の課税証 明書が必要とな ります。ただ し、各保険者 ごとに必要書類が若千異な りますので、 詳 しくは保健所担当者にお尋ね ください。 ※ 申請窓 口に持参する場合は、保険証及び印鑑 もお持ちください。
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