メタストロン（塩化ストロンチウム -89 ）治療依頼書（診療情報提供書） <1 枚

メタストロン（塩化ストロンチウム -89 ）治療依頼書（診療情報提供書） <1 枚目＞
埼玉医科大学国際医療センターID
埼玉医科大学国際医療センター核医学科外来担当医宛予約日時 201 年月日（）午前・午後時分貴医療機関
診療科
担当医師(フルネーム/ふりがな)
TEL 内線
ふりがな性別
患
者
様
氏
名男
・
女
生年月日
明・大・昭・平・西暦年患者様連絡先住所〒
月 TEL 本人・家族
現在の状況（貴院 ID ）
日 □外来 □入院中 □受診前退院予定（月日）
身体状況身長 cm 体重 kg 臨床診断・経過と検査目的臨床診断
臨床経過
治療目的
既往歴
告知
□済 □未
最終放射線、
化学療法の
時期、内容等
□化学療法（
年月日まで）内容：
□放射線治療（
年月日まで）内容：
□ 抗癌剤：
現在の治療
□ □分子標的薬：
薬（カルシウ □ カルシウム剤：
ム剤の有無） □ 骨吸収抑制剤(ビスホスホネート)：
□ 鎮痛剤：
確
認
事
項
妊娠可能性 □有 □無最終月経日月日
人工物 □無 □ストマ □ドレーン □IVH ポート □動注ポート □その他( 30 分静止
自力歩行 □可 □車椅子 □ストレッチャー（要医師・看護師の付き添い）
坐位の保持 □可 □不可
□可 □不可
)
感染症 □無 □有（HCV HBV HIV 結核 MRSA その他）埼玉医科大学国際医療センター〒350-1298 埼玉県日高市山根 1397-1 SPECT 受付電話 042-984-4135 FAX. 042-984-4135 受付時間月から金 9 時～17 時土 9 時～13 時
<2 枚目＞メタストロン（塩化ストロンチウム-89)適応候補患者チェックリスト
患者氏名
年齢：歳
性別：□男 □女
来院希望日：月日
原発がん：□前立腺がん □乳がん □肺がんその他：
体重： kg
初回投与例チェック項目
はい
いいえ
多発性骨転移による疼痛がある（脊髄圧迫・骨折の除外）。 □
□
骨シンチグラム( 年月日)で疼痛に一致する部位に集積増加がある。 NSAID やオピオイドなどの鎮痛薬で十分な疼痛管理が困難である。 □
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白血球数が 3,000/mm3 以上である＊１。（検査値： /mm3、年月日）化学療法後又は外照射治療後の最低値が確認されている＊２。（検査値： /mm3、年月日）好中球数が 1,500/mm3 以上である＊１。（検査値： /mm3、年月日）化学療法後又は外照射治療後の最低値が確認されている＊２。（検査値： /mm3、年月日） □
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血小板数が 75,000/mm3 以上である＊１。(検査値： /mm3、年月日) 化学療法後又は外照射治療後の最低値が確認されている＊２。（検査値： /mm3、年月日）ヘモグロビンが 9.0g/dL 以上である＊１
（検査値： g/dL、年月日）化学療法後又は外照射治療後の最低値が確認されている＊２。（検査値： g/dL、年月日） □
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重篤な腎不全がない。（BUN mg/dL, ｸﾚｱﾁﾆﾝ mg/dL、年月日） □
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DIC は除外され、急激な血小板減少はみられない。妊娠はしていない。 □
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1 ヵ月以上の生存期間が見込める。現在、化学療法剤は使用していない＊３。（終了日：年月日） □
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□
現在、外照射治療は実施していない。（終了日：年月日） □
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ストロンチウム-89 治療について説明に基づき、同意（口頭可）を得ている。 □
□
再投与例における追加チェック項目未施行
はい
いいえ
前回のストロンチウム-89 による治療で効果がみられた。 □
□
前回のストロンチウム-89 による治療から 3 ヵ月以上経過している。 □
□
適合性の判断
□ 適合 □ 不適合 □ 保留（特記事項を下欄に）
＊1：血液学的検査でこれらの値以下であれば、必要に応じ骨髄穿刺、骨髄生検等で骨髄抑制の状況を確認し、重篤な骨髄抑制がなけ
れば慎重投与。重篤な骨髄抑制のある患者への投与は禁忌である。
＊2：骨髄抑制のある化学療法又は外照射治療（External Beam Radiation Therapy）の前治療がある場合、化学療法後又は外照射治
療後の最低値からの回復が確認されている必要がある。
＊3：化学療法との間隔及び患者の血液像に十分に注意すること。化学療法終了後４～８週間以上の間隔をあけることを推奨する海外
のガイドラインがある。
外来予約日時：年月日（曜）時分核医学 SPECT 受付へ特記事項：
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メタストロン（塩化ストロンチウム-89）治療ご依頼について
メタストロン治療の説明
・次ページに当院同意書と同様の内容を載せました。患者様への説明にご利用下さい。来院時に同様の説明をした後、
当院同意書原本を患者様にお渡しします。
・高額な薬剤（薬剤一回分で約 32 万円）を使用しますので、患者様の同意の上で御依頼下さい。
メタストロン治療の適格性の判断
・前頁のチェックリストにメタストロン注（以下、Sr-89）治療の候補となる患者さんの臨床検査値、治療歴等に基づきご記入
の上、１枚目の依頼書兼情報提供書を fax でお送り下さい。
・骨シンチグラフィ等、最近のデータが無い場合は、当院で追加施行いたしますので、空欄のままその旨記載下さい。
・慎重投与に関する詳細に関しては、別途ご相談下さい。
・チェックリストに基づき、確認適格性に問題ない場合は、また、必要に応じ詳細を確認させていただいて治療に問題ない
と判断された場合に、外来予約日時を記入して返信いたします。
・さらに検査等が必要な場合は、患者さんの同意の上で外来検査を追加します。
メタストロン治療の適応が決定された場合
当院への初回受診に関し、以下のものを持参の上、核医学科外来予約日時においで下さい。治療前２週間のカルシウム剤
投与は中止して下さい。
持参品： □診療情報提供書（1〜２頁目）（紹介状とチェックシート） □骨シンチ □CT/MRI 等
□健康保険証
外来：核医学科 SPECT 受付
メタストロン治療の流れ
□ 初回当院来院
□ 問診、診察
□ 診断及び適格性の最終判断
□ （必要に応じ）追加検査の実施とその後の適格性の判断
□ 同意説明（注意事項等の説明を含む）
□ Sr-89 投与日時の決定
□ Sr-89 投与日
□ 核医学 SPECT 受付
Ø
持参品：同意書、健康保険証
□ 体重測定
□ Sr-89 投与
□ 会計
□ 帰宅
□ 診療費
□ その他：
□ 投与後の臨床検査
□ 貴院又は当院に定期的に来院（採血・診断）
骨髄抑制からの回復の確認（通常、投与後２～３ヵ月まで２週間に１回程度の血算測定）
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ストロンチウム-89 による骨転移疼痛緩和治療についての説明
１．内容
この治療はストロンチウム-89（商品名メタストロン注）というお薬を外来で注射するだけの簡単な
治療です。このお薬はがんの骨転移による、骨の痛みをやわらげるための特殊なお薬で、治療に適
した放射線が放出されます。このお薬は、注射されると骨の成分であるカルシウムと同じように骨に
運ばれ、がんの骨転移部位では長くとどまり、その部位に放射線があたることによって痛みがやわ
らぎます。
痛みは、約50%の患者さんでやわらぐか、他の痛み止めのお薬の量を減らすことができると報告さ
れています（日本での臨床試験結果）。お薬が効いた患者さんにおいては、通常注射後１～２週間
後から痛みがやわらぎます。
なお、このお薬は骨の痛みをやわらげることを目的としており、がんや、転移そのものの治療が目
的ではないことをあらかじめご理解下さい。
高額なお薬を使う治療ですので、費用については、ご質問下さい。
２．方法
放射線を出す特殊なお薬なので、核医学 SPECT 外来に来ていただいて、慎重に注射する必要があり
ます。注射自体は、数分で終わります。注射後、問題なければ、すぐに帰宅することが出来ます。
３．必要性
他の鎮痛薬では、疼痛緩和が不十分な場合や副作用が強い場合に有効性が期待できます。骨転
移の治療には、体の外部から放射線をあてる方法もありますが、病変の個数が多い場合や、部位によ
っては困難な場合があり、そのような場合は、本治療の有効性が期待できます。
４．危険性・合併症
このお薬を注射後、貧血や汎血球減少症（血小板、白血球、赤血球やヘモグロビンなどの細胞数がと
もに減少する）、または、血小板数が予想以上に減少することなどが報告されています。このようなこと
から、注射前と注射後は、定期的に血液検査を受けて下さい。必要に応じ適切な処置を行います。
５～15％の患者さんで、注射して２～３日後に、一時的に（２～５日間）痛みが増すことがあります。その
場合、必要に応じて痛み止めのお薬を増やしてその痛みをやわらげる治療を行います。
５．他の方法の有無
この治療は、他の痛み止めのお薬や抗がん剤治療、放射線治療と組み合わせて骨転移からくる痛み
を軽くする治療です。他の治療法や痛み止めのお薬では、骨転移からくる痛みが十分になくならないと
きに、選択される治療法です。特に、骨転移の痛みが複数ある場合に、効果が期待される治療法です。
６．同意の自由
この治療を受けられるか受けられないかは患者様の自由意志で決定できます。受けられなくても、患
者さんの診療を継続される上で、他に不利益になることはありません。
また、一旦同意された後でも、中止することも自由意志で決められます。
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７．治療にあたっての注意点
(1) 注射前の注意について
・お薬注射前に絶食は不要ですので、通常の食事を続けて下さい。ただし、このお薬の注射前２週
間は、カルシウム剤の使用をひかえて下さい。
・骨に集まらなかったストロンチウム-89（このお薬の成分）を、早く尿に出すために、注射前後の数
日及び注射当日は、十分に水分をとって下さい。
(2) 注射後の注意について
・このお薬の効果がみられるまでは、それまで使用していた痛み止めのお薬はそのまま服用して下
さい。痛み止めのお薬を減らす場合は、医師の指示にしたがって下さい。
・骨の痛みがやわらいでも、以前のような活動をすると、骨折するおそれがありますので、日常の活
動に戻ることについては、医師の指示にしたがって下さい。
・女性の方は、注射後２年間は避妊をして下さい。また、授乳中の場合、注射後１年間は授乳を中止
して下さい。
・他科や他院で治療を受ける場合には、常に患者情報カード（注射後にお渡しします）を携帯し、この
お薬による治療を受けていることを、その医師に伝えて下さい（投与後１年間）。
(3) 注射後の周囲の人への注意について
このお薬から出される放射線はベータ線とよばれ、体内では最大8mmの範囲にしか影響を及
ぼしません。したがって、体内にあるストロンチウム-89（このお薬の成分）による周囲の人への影
響は、許容範囲内であり、この治療のために入院する必要はありません。
ただし、注射後１週間くらい血液と尿に残るので、血液や尿の取扱いには十分に注意し、ご家
族や介護者の方に影響が及ばないようにする必要があります。また、注射後1週間は、できるかぎ
り病院での採血、採尿など検査を避けていただきます。
注射後１週間、特に最初の２日間は、骨に集まらなかったストロンチウム-89（このお薬の成分）のほと
んどが、尿から排泄されますので、下着やトイレをよごさないように十分注意して下さい。
※ 注射後 2 週間程度は、手術や出血を伴う治療は避けるようにして下さい。
※ 月経のある方は、月経中や月経 1 週間前は治療を避けるようにして下さい。
なお、これらの注意に関して、最後に一覧表にしました。
以上ご説明いたしました、このお薬を注射後の放射線に関する注意事項よりも、患者さんご自
身の治療が優先されますので、容態に重要な変化があれば、すぐに医師や看護師に伝えて下さ
い。また、このお薬による治療、又は放射線に関係したことについて、少しでもわからないことや、
心配なことがあれば、いつでもご遠慮なさらずに、医師や看護師に質問して下さい。
埼玉医科大学国際医療センター
〒350-1298 埼玉県日高市山根 1397-1
核医学科 SPECT 受付電話 042-984-4135 FAX. 042-984-4135
受付時間月から金 9 時～17 時土 9 時～13 時
外来予約日時：年月日（曜）時分核医学 SPECT 受付へ
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患者さん・ご家族（介護者）への安全管理上の注意事項一覧
◇ 患者さん・ご家族（介護者）共通、☆ 主にご家族（介護者）
投与後１週間
【日常生活での注意】
◇ 十分な水分を摂取して下さい。
◇ けがをした場合には、こぼれた血液をきれいに拭き取り洗い流して下さい。
◇ 出血の際は、トイレットペーパーできれいに拭き取ったうえでトイレに流して下さい。
◇ 患者さんの血液に触れた場合や作業後は、必ず石けんを用い手をよく洗って下さい。
【洗濯での注意】
◇ 着用した衣類などの洗濯は、患者以外の人の衣類と別にし、血液や尿が付着したシーツ類や下着類は、十分に
すすいで下さい。
【排尿・排便時の注意】
◇ 男性の方は坐位で排尿して下さい。
◇ 尿がこぼれた場合は、トイレットペーパーできれいに拭き取ったうえでトイレに流して下さい。
◇ 使用後のトイレ洗浄は 2 回して下さい。
☆ 患者の尿や糞便に触れる可能性がある場合、また、これらで汚染された衣類等を取り扱う場合には手袋を着用
することが望ましいです。（ご家族・介護者）
◇ 排尿・排便後は、必ず手をよく洗って下さい。
◇ 患者さんの排泄物に触れた場合は、必ず石けんで手をよく洗って下さい。
【オムツ・導尿カテーテル等を使用している場合の注意】
☆ 特に尿失禁のある患者の場合はビニール製のシーツを使用することも推奨されています。（ご家族・介護者）
◇ 導尿カテーテルを使用する場合、尿パック中の尿はトイレに捨て水を 2 回流し、処理後はよく手を洗って下さい。
【オムツ・導尿カテーテル等を廃棄する場合】
◇ 家庭で使用したオムツは、ビニール袋に入れ、内容物が漏れないように封入して一般ごみとして処理して下さい。
【検査】
◇ できるだけ採血や採尿などの検査はさけてください。必要な場合は、治療直後であることを伝えてください。
投与後 1 年間（避妊は 2 年間）
【日常生活での注意】
◇ 授乳中の母親の場合、授乳を中止して下さい。
◇ このお薬を投与してから 2 年間は、避妊して下さい。
◇ 患者情報カードの携帯をしてください。他科または他院にて治療を受ける場合には患者情報カードを提示し、本
治療を受けている旨、医師に伝えて下さい。
◇ その他わからないことや疑問なことがあれば医師にご相談下さい。

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