鼠径（そけい）ヘルニアについて（上）宮城利府掖済会病院副院長宮川英喜はじめにヘルニアとは、内臓や組織が抵抗の弱い壁のすき間から外にとび出てくる状態をいいます。また、横隔膜ヘルニア、脳ヘルニア、椎間板ヘルニアなど外からは見えないヘルニアもあります。腹部のヘルニアでは、とび出る内臓は小腸が多く、とび出る場所（ヘルニア門といいます。）によって鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、臍ヘルニアなどといいますが、最も多いのは鼠径ヘルニアですので、以後は鼠径ヘルニアについて述べます。鼠径ヘルニア鼠径ヘルニアは、よく見かける疾患で、腹部ヘルニアの中では最も多く、全体の８０パーセントぐらいです。男性に多く、左右では右側に多いといわれています。立ったり、おなかに力を入れたりすると、鼠径部（もものつけ根のことです。）がふくらんで、重苦しく感じます。《原因》鼠径部には鼠径管というトンネル状のすき間があり、下腹部の壁のうちでは抵抗の弱い部分です。もともとこの場所は、胎児の時に背中にあった睾丸が徐々に下降して陰嚢におさまるまでの通り道で、出生時にふつうは閉じますが、閉じ方が不十分な場合、乳幼児期に泣いたり、りきんだりしておなかに力が加わると、鼠径管の中に腹膜をかぶった（ヘルニア嚢といいます。）腸がとび出てきます。これを先天性鼠径ヘルニアといいます。一方、出生時にはふつうに閉じたものの、５０∼ ６０才ぐらいになってから鼠径管付近の壁が弛んだため、すき間がひろがって腸が脱出してくる場合を後天性鼠径ヘルニアといいます。また、腸が出てくるすき間（ヘルニア門）が鼠径管のうちの外側の場合は外鼠径ヘルニア（または間接鼠径ヘルニア）、内側の場合は内鼠径ヘルニア（または直接鼠径ヘルニア）といいます。《症状》鼠径ヘルニアでは、長時間の立ち仕事や重い物を持ち上げたり、排便時のりきみにによって腹部に力が加わった時、鼠径部がふくらみます。大きさはピンポンボールから鶏卵ぐらいが多いのですが、陰嚢までふくらんでグレープフルーツぐらいになることもあります。ふつうは手で押したり、あおむけに寝るともとにもどりますが、とび出た腸が多かったり、出ている時間が長くて腸がむくんできた場合には、なかなかもどらないこともあります。この状態を嵌頓（かんとん）といい、激痛や嘔吐を認めます。放置すると、とび出た腸が壊死になるだけでなく、通過障害のため腸閉塞を起こします。また、懐死となった腸が破れると腹膜炎や敗血症を起こし重症となりますので、直ちに緊急手術が必要となります。《類似疾患》ヘルニア嵌頓と同様に、鼠径部がふくらんだままで手で押してもあおむけになっても縮まないが、疼痛がほとんどない場合があります。これは陰嚢水腫や精索水腫などの別な疾患で、鼠径ヘルニア同様、胎児期に睾丸が陰嚢まで下降した通路が出生後も完全に閉じずに所々残って、そこに液体が貯留したものです。ふくらんだ部分に光を当てると反対側から透けて見えるのが特徴です。また、停留睾丸も鼠径部がいつもふくらんでいる疾患ですが、これは睾丸が陰嚢まで下降せず途中の鼠径管の中で止まってしまった状態ですので、同側の陰嚢に睾丸がないことで診断できます。鼠径（そけい）ヘルニアについて（下）宮城利府掖済会病院副院長宮川英喜《治療》乳幼児の先天性鼠径ヘルニアの中には自然に治癒するものもありますが、ほとんどの場合は、自然にあるいは薬やバンド（ヘルニア帯）で治ることはありませんので、手術が必要です。鼠径部のふくらみが小さかったり、手で容易に引っこんでしまう場合（還納）はあわてる必要はありませんが、嵌頓をおこすと危急の事態となりますので、なるべくはそうなる前に手術を受けたほうが安全です。鼠径ヘルニアの手術は、以前は腸といっしょにとび出る腹膜の袋（ヘルニア嚢）を切除し、とび出るすき間やそけい管全体を縫い縮めていましたが、縫い合わせの緊張による痛みやその周辺の別の壁が弱くなって再発することもありましたので、現在はすき間に詰め物をする簡便な方法が普及し、およそ標準の手術法となっています。現在、主に行われている２種類の方法を紹介します。 ① メッシュプラグ法全身麻酔または腰椎麻酔（下半身の麻酔）で鼠径部を切開し、鼠径管を開いて腸がとび出る袋（ヘルニア嚢）やとび出るすき間（ヘルニア門）を確認します。ヘルニア嚢を剥離してそれをヘルニア門からおなか側に押し入れます。次にヘルニア門に図１のバドミントンの羽根のようなプラグ（栓）をつめて、その上にオンレイパッチ（網目のシート）を敷いてまわりを固定します。その際、精索（精子の通る精管や血管）はパッチにあいているあなから外側に出して温存します。この方法は簡便で、従来法のような緊張感が少なく、プラグやパッチは異物反応が少ないため、やがて網目に脂肪組織などが増生して頑丈な壁となります。 ② PHS（プロリーンヘルニアシステム）ヘルニア嚢を剥離してそれをヘルニア門からおなか側に押し入れるところまでは同じですが、次にヘルニア門の裏側（おなか側）の腹膜を広く剥離してから図２のような２枚の円形シートが連結したものをヘルニア門に挿入し、連結部分がちょうどヘルニア門に一致するように２枚の円形シートを各々ヘルニア門の表側と裏側（おなか側）に敷いて固定します。腸のとび出し口が内外の両側から遮断され、合理的な方法ですが、メッシュプラグ法に比べてやや操作が煩雑です。《手術後の経過》手術後は麻酔が醒めしだい歩行や食事が可能ですので、病院によっては朝入院して夕方退院の１日入院（デイサージャリー）を実施している所もありますが、手術後の疼痛や出血などのトラブルがないかを観察するために３∼ ５日間の入院となることが多いようです。《退院後の生活》散歩などの日常生活や事務系の仕事ならすぐにでも復帰できますが、激しい運動や力仕事は３ ∼ ４週間で徐々にからだを慣らしてから再開したほうがよいと思います。また、退院後は内服薬や外来通院は不要で、特別な食事療法や留意点もありませんが、たまに術後しばらくしてから反対側に鼠径ヘルニアが発生することがあります。また、外鼠径ヘルニアの手術をしてしばらくたってから同側の内鼠径ヘルニアが発生することもあります。いずれも初回の最も弱い部分を強化したことにより相対的に別の部分の抵抗が弱まったものと思われます。再発とはいえませんが、もう一度手術が必要となります。《長期的評価》気になるのは、やはり体内に埋めたプラグやパッチなどの異物が人体に悪い影響を与えないかということですが、今のところ合併症のためにこれらを摘出したという報告はないようですし、従来の方法より再発は少ないようですので、満足いただけると思います。