年月日南相馬市長住所（申請者）氏名㊞電話番号子育て世帯及び若年夫婦世帯定住促進事業奨励金交付申請書南相馬市子育て世帯及び若年夫婦世帯定住促進事業奨励金交付要綱第３条に規定する奨励金の交付を受けたいので、同要綱第４条に基づき関係書類を添えて申請します。記１事業の種類（該当事業のチェック欄（□）に「レ」を記入してください。） □ 子育て世帯及び若年夫婦世帯民間賃貸住宅入居事業レ子育て世帯及び若年夫婦世帯住宅取得事業２奨励金交付申請額金１，０００，０００円３住宅再建補助金不交付の確認並びに公簿調査、照会及び閲覧の同意（チェック欄（□）に「レ」を記入してください。） □ 事業を行う世帯は、東日本大震災により被災した住宅の再建のための補助金の交付を申請し、又は交付を受けていません。なお、市長が必要に応じ、その事実を調査し、及び他市区町村に照会することに同意します。 □ 同要綱第６条第２号の確認のため、奨励金交付日から起算して５年を経過する日まで世帯の住民登録資料等公簿を調査、照会、閲覧することに同意します。４暴力団員等でないことの確認及び照会の同意（チェック欄（ □ ）に「レ」を記入してください。） □ 申請者及び事業を行う世帯の世帯員は、南相馬市暴力団排除条例（平成２４年南相馬市条例第２３号）第２条第３号に規定する暴力団員等ではありません。なお、市長が必要に応じ、その事実を南相馬警察署長に照会することに同意します。別紙２事業名子育て世帯及び若年夫婦世帯住宅取得事業申請世帯の状況申請者生年月日年月日配偶者生年月日年月日子生年月日年月日子生年月日年月日生年月日年月日生年月日年月日区住宅取得の状況所分在１新築住宅２購入住宅地南相馬市建築業者住所又は所在地（中古住宅の名称又は氏名場合は売主）電話番号取得年月日年月日取得価格円添付書類 ⑴ 世帯全員の住民票の写し（１箇月以内に発行されたもの） ⑵ 戸籍全部事項証明書（１箇月以内に発行されたもの） ⑶ 税の完納証明書又は非課税証明書（１箇月以内に発行されたもの） ⑷ 取得した住宅の登記全部事項証明書（１箇月以内に発行されたもの）又は取得した住宅の所有権を証する書類の写し ⑸ 取得した住宅の建築業者又は売主及び取得価格を明らかにできる書類（契約書、領収書又はこれらに準ずるものの写し） ⑹ 取得した住宅の全体がわかる写真 ⑺ 妊婦がいる場合は、母子健康手帳の写し別紙３年月日南相馬市長申請者住所氏名㊞電話番号振込依頼書南相馬市子育て世帯及び若年夫婦世帯定住促進事業奨励金を下記の口座に振り込んでください。記振込金額１，０００，０００円銀行金融機関名本店金庫支店組合フリガナ口座名義人口座の種類普通・当座・その他( 口座番号注振込先預金通帳の写しを添付してください。 ) 別紙４誓約書私は、南相馬市の住民として定住の意思を持って居住します。ただし、南相馬市子育て世帯及び若年夫婦世帯定住促進事業奨励金交付要綱第６条各号のいずれかに該当することとなったときは、同条の規定に基づき既に交付を受けた奨励金等を返還します。年月日南相馬市長住所氏名印 ○