新病院での感染対策活動 JA 秋田厚生連大曲厚生医療センター感染管理認定看護師 1. 病院紹介五十嵐孝活動しています（写真２）。I CD は１名で、感染症専門医と抗菌化学療法指導医の資格を有し、感染対策専任当院は平成26年５月の新病院移転と同時に、病院医師として ICTメンバーの指導的な役割を担っていま名を「仙北組合総合病院」から「大曲厚生医療センター」す。また薬剤師１名は抗菌化学療法認定薬剤師の資格に改称しました。秋田県南内陸部に位置し、「大曲のを持ち、病棟担当薬剤師や医師からのコンサルテー全国花火大会」で知られている大仙市の大曲駅より徒ションにも対応しています。臨床検査技師は細菌検査歩１分の距離にあり、地域中核病院としての役割を担っを通常業務とする傍ら、感染対策に関する資格取得をている病院です。昭和９年に開設し、現在は18診療目指しているところです。私は感染対策専従看護師と科437床（一般病床324床、地域包括ケア病床109 して活動していますが、資格を有した ICTメンバーの床、感染症病床４床）を有しています（写真１− ①、②）。専門性が現場に還元できるよう、他のメンバーや看護新病院となってからは、県内初の救急ワークステー部感染対策組織のリンクナース委員会の協力をいただションと屋上ヘリポートから直接患者搬送できる救急き、組織横断的な感染対策活動を実践しています。わたしの病院の感染対策医療体制や緩和ケア病棟（13床）を新しく整備しました。また病院に隣接したショートステイ施設とは渡り廊下で行き来できる構造となっており、超高齢化社会に適応した地域医療を担うことができる病院づくりを目指しています。写真２大曲厚生医療センター感染対策チーム上段左から：臨床検査技師・鈴木なお子、薬剤師・加賀谷明日美、リンクナース副委員長・梅川磨由子、臨床検査技師・鈴木誠、薬剤科主任・国安美和、 ICN・五十嵐孝（感染対策室）下段左から：ICD・佐々木重喜（内科科長）、リンクナース委員長・佐々木富美子、感染対策委員長・小野文徳（診療部長）写真１− ① 病院全景（写真奥の建物） 3. ハード面で変わった感染対策新病院で大きく変わったことは、もちろん病院自体の構造、つまり「ハード面」です。旧病院では薬剤調製場所がナースステーション内にあり、スタッフの動線が交差するため汚染区域と清潔区域のゾーニングに苦慮していましたが、新病院では写真１− ② 駅側から見える病院「サテライトファーマシー」という専用の部屋ができました。「サテライトファーマシー」は緩和ケア病棟 2. はじめに 10 を除く８つの病棟にあり、クリーンベンチ１台と薬剤（写真3−①、②）。現在、師用の PC が設置されています当院の感染対策チーム（以下、ICT）は平成18年７月クリーンベンチはまだ使用されていませんが、薬剤師に発足しました。発足当初は７名でしたが、現在は医の人数が充足でき次第、稼働する予定です。このよう師４名（内科医師２名、外科医師２名）、薬剤師２名、に病棟に専用個室があることによって薬剤調製する上臨床検査技師２名、看護師４名、事務１名の13名ででの清潔管理が可能となりました。丸石感染対策 NEWS 写真３− ① ナースステーションから見たサテライトファーマシー写真５ナースステーション入口の手洗いシンクまた当院は第二種感染症指定医療機関ですが、対象となる感染症患者の入院治療がスムーズにできるよう、４階∼７階までの病棟各階に感染症個室を１床ずつ設け、計４床で対応できるようになりました。その他、透析治療が可能な陰圧個室も含め各病棟には２∼ 写真３− ② サテライトファーマシー内での薬剤師用PC使用風景と薬剤調製場面３室の陰圧個室を設けているため、空気感染対策が必要な入院患者のベッドコントロールが早い段階で可能となりました。洗浄容器の洗浄と熱水消毒ができるベッドパンウォッシャーを設置しました（写真４）。わたしの病院の感染対策次に汚物室には尿器・さし込み便器、貯尿器、陰部 4. ソフト面で変わった感染対策１）手指衛生新病院へ移転すると同時に、擦式アルコール消毒剤を「ゲル状」のものから「泡状」の消毒薬に切り替えました（写真６）。写真4 汚物室内のベッドパンウォッシャーこれは全病棟と救急外来に合わせて10台あります。乾燥機能がついていないタイプのベッドパンウォッシャーですが、洗浄後は90℃での熱水消毒が行われるため、専用ラックに尿器などをセットしておくと短時間で乾燥ができています。ベッドパンウォッシャーを取り入れたことで、職員の湿性生体物質からの曝露予防と使用器材処理の時間短縮や汚物室内の整理、清潔管理などができるようになり、業務改善にもつながっています。さらに手洗い関連の設備についても改善されました。オープンカウンターになっているスタッフステーションの出入り口2か所と病棟の全病室に手洗いシンクを設置したことで、ケアや処置の動線上での手洗いができる環境が整いました（写真５）。写真６病室入口とナースカートに設置した擦式アルコール消毒剤 2014 DEC No.6 11 手指衛生は感染対策の基本であり、いかにして遵守認、などです。ラウンドにあたっては、患者の基本情してもらうかが課題ですが、擦式アルコール消毒剤の報や体温・CRP・WBC 等のデータ、培養検査実施状選択も大切なポイントの一つと考えています。また手況と結果、抗菌薬使用状況を１枚の個人シートとして指衛生の遵守向上には教育と評価が重要とされてお作成し、培養検査が実施されている場合は、細菌検査り、当院では平成22年度から擦式アルコール消毒剤の技師よりグラム染色写真と同定結果、抗菌薬への感受使用量を測定して１患者１日当たりの手指衛生回数を性結果などが報告されます。このようにラウンド前に算出する手指衛生サーベイランスを行っています（図情報共有した後、対象患者のベッドサイドに伺いま 1）。サーベイランスを開始したばかりの平成22年度のす。実際にベッドサイドに訪問すると、データだけの手指衛生回数は1.6回でした。そこで看護部の感染対イメージとは違った状態が確認できる場合も多くあり策組織であるリンクナース委員会の各委員より、各部ます。ラウンド後は、電子カルテに ICTコメントを入署から手指衛生遵守に向けた年間目標と具体策および力して主治医にフィードバックするようにしています。年度末には評価と次年度課題を提出してもらい、それ ②抗菌薬届出制師長会議を通してフィードバックしました。この活動は抗菌薬の適正使用に向け、抗 MRSA 薬をはじめと平成22年度∼24年度まで行いましたが、手指衛生回した広域スペクトル抗菌薬の届出制を行っている病院数は年々増加し、新病院移転後の５月∼９月の手指衛は多いと思います。当院では平成18年10月より抗生回数は3.1回となっています。まだまだ手指衛生回 MRSA 薬の届出制を開始しましたが、広域スペクト数は少ないで状況ですので、現在行っている手指衛生ル抗菌薬については事後調査制で使用状況の監視を続サーベイランスを継続しつつ、手指衛生をいつ、どのけてきました。平成25年度の抗菌薬使用状況は図２− タイミングで行うかなど、集合教育や ICTおよび ICN ①、②に示した通りです。しかし、抗菌薬を使用する際ラウンドでの現場指導を通して手指衛生遵守率向上のに培養検査が実施されないケースやターゲットとする病取り組み活動を継続していきたいと考えています。原体に対して最適な抗菌薬治療がされないケースなどが多々みられる状況でした。そこで当院でも本年10 1患者1日当たり手指衛生回数 3.5 月より「特定抗菌薬届出制」を開始しました。特定抗 3.0 3.1 2.5 2.0 1.5 1.6 1.8 2.1 全抗菌薬AUD （g/DDDs 1000bed days） 2.3 1.0 0.5 0.0 平成 22 年度平成 23 年度平成 24 年度平成 25 年度平 5 成月 26 年度 ∼ 手指衛生回数︵回︶わたしの病院の感染対策を ICNが一覧表にしてリンクナース委員会だけでなく ■ペニシリン系 ■セフェム系（第1世代） ■セフェム・オキサセフェム（第2世代） ■セフェム系（第3世代） ■セフェム系（第4世代） ■カルバペネム系 ■アミノグリコシド系 ■フルオロキノロン系７月 ∼ 10月３月６月９月平成25年 12月図１. １患者１日当たりの手指衛生回数 ∼ ４月 ∼ １月 ∼ ※手指衛生回数＝擦式アルコール使用量÷のべ入院患者日数÷1回の適正使用量 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 ■抗MRSA系 ■その他図２− ① 全抗菌薬の使用状況 2）抗菌薬適正使用に向けた取り組み特定抗菌薬AUD （g/DDDs 1000bed days） ①微生物・抗菌薬ラウンド I CT ラウンドでは環境ラウンドとは別に、平成25年度より微生物・抗菌薬ラウンドを週１回行っています。担当の I CT メンバーは医師１名、薬剤師１名、細菌検査技師１名、看護師１名で、毎週水曜日の午前11時∼ 12時の時間枠で、事前の情報共有とベッドサイドの域抗菌薬を使用している症例への指導、de-escalation の推奨、最適治療の確認、感染対策の実施状況の確 12 丸石感染対策 NEWS ■ゾシン ■セフェム系（第4世代）１月４月７月 10月３月６月９月平成25年 12月 ∼ す。主なラウンド理由は、培養検査が未実施のまま広 ■フルオロキノロン系 ∼ 薬剤科からの抗菌薬使用情報レポートにより決定しま ■カルバペネム系 ∼ る ICT会議での細菌検査室からの感染情報レポートと ■抗MRSA薬 ∼ ラウンドを行っています。対象患者は、前日に行われ 40 35 30 25 20 15 10 5 0 図２− ② 特定抗菌薬の使用状況・AUD（Antimicrobial use density）＝［特定期間の抗菌薬使用量（g）/ （DDD） ×特定期間の入院患者延べ日数］ ×1,000 ・DDD（Deﬁned Daily Doses）：抗菌薬標準使用量菌薬としているのは、抗 MRSA 薬、カルバペネム系相互評価においては、チェック用紙を用いた評価と抗菌薬、ニューキノロン系抗菌薬、βラクタマーゼ阻現場ラウンド、そして各施設の難渋している問題につ害薬配合剤（ゾシン）、第４世代セフェム系抗菌薬でいて検討などを行っています（写真7−②）。加算１同す。届出する際に医師の負担にならないよう、電子カ士の病院なので、ときには厳しい意見もありますが、ルテにある届出文書の該当項目にチェックするだけのそれが講評の文書になり病院長宛に届くことで、改善簡単な書式にしています。ただ、使用開始から３日以する大きな力となっていると感じています。今後も加上経過しても届出がない場合は、使用抗菌薬は払い出算１病院や加算２病院と良い関係を保ち、お互いの施しできないシステムにしました。このシステムを開始設での感染対策の改善に向けていきたいと思います。する際は、管理者会議に案件を提出して「 I CT で管理」、つまり「中止する権限」も承認されました。その後、診療科長会議や医局会、感染対策委員会、看護師 6. 地域住民への啓発活動長会などでもアナウンスしてスタートしました。まだ地域住民の方々への始まったばかりですが、週１回の微生物・抗菌薬ラウ感染対策の啓発活動とンドと併せて、抗菌薬適正使用に向けた活動を継続していければと考えています。して、毎年の病院祭で「正しい手洗い方法」を紹介しています（写真８）。私も参加して 5. 地域連携いますが、中心となる当院は平成24年の診療報酬改定より、感染防止対のは看護部感染対策組策加算１と感染防止対策地域連携加算の申請をしてい織のリンクナース委員ます。年４回の合同カンファランスを行っている加算です。この手洗いブースには毎年、100名∼ 120名の方が来てくだを行っているのは、平成24年度３施設、平成25・26 さいます。小さなお子年度５施設です。様から年配の方に普段合同カンファランスは当院主催で行いますが、開催の手洗いをしていただする会場は当院だけでなく加算２の病院も使用させてき、そのあとブラックいただいています（写真7−①）。カンファランスではライトを用いて洗い残参加施設の四半期ごとの耐性菌・微生物検出状況や抗しを実際に見ていただ菌薬使用状況、擦式アルコール消毒剤の使用状況を報くと、「普段はこんな風告していただくほか、会場となっている病院の環境ラに洗っていたんだ∼。ウンドも行い、参加者より不備な点につきコメントし気を付けないとね」とてもらっています。各施設で問題となっている事項がいう驚きの声が聞かれます。その後はリンクナース委あれば議題として取り上げ、ディスカッションします。員が正しい手洗い方法を説明しながら手洗いを一緒に８回目の合同カンファランスでは、加算前後の感染対行い、毎回、楽しく指導させていただいています。わたしの病院の感染対策２の病院は、平成24年度５施設、平成25年度４施設、平成26年度３施設で、地域連携加算で相互評価写真８病院祭での手洗い指導の様子策の変化を評価していただき、各施設の代表者より報告していただきました。どの施設も現場スタッフの感染対策に関する意識が向上し、実践現場での改善が多くみられていました。 7. おわりに新病院に移転して半年余り経ちました。病院の構造や様々な器材が変わったことで感染対策を実践する上で迷うことが多かった現場も、そろそろ落ち着き始めました。建物や器材がいくら変わっても、実践する職員の意識や手順が確実に行われなければ、患者様や職員自身を感染から守ることはできません。今一度、感染対策チームが中心となって感染対策の目的や基本はもちろん、新しい情報などもしっかり伝え、職員が写真７− ① 加算２病院との合同カンファランス写真７− ② 加算１病院同士での部署ラウンド（相互評価）実践できるよう今後も取り組んでいきたいと考えています。 2014 DEC No.6 13