平成２９・３０年度 入札参加資格審査申請書提出要領 （物品・製造等） １．申 請 書 類 《（１） ～ （３）の書類を提出 》 （１）市独自様式 ① 入札参加資格審査申請書 ② 営業経歴書 ③ 誓約書（高石市暴力団排除条例に基づき提出） ④ 委任状（本店以外で入札、契約等をする場合にのみ提出） （２）市が指定する補足書類 ⑤ 登記簿謄本（法人の場合のみ） ⑥ 納税証明書 区 分 必 要 な 納 税 証 明 書 高石市内に本店 法人 法人税 ・ 消費税及び地方消費税（納税証明書その３の３） 高石市分の法人市民税及び固定資産税（各直前２年分に限る） 又は支店等のあるもの 個人 申告所得税 ・ 消費税及び地方消費税（納税証明書その３の２） 高石市分の市民税及び固定資産税（各直前２年分に限る） 高石市内に本店 法人 法人税 ・ 消費税及び地方消費税（納税証明書その３の３） 又は支店等のないもの 個人 申告所得税 ・ 消費税及び地方消費税（納税証明書その３の２） ⑦ 印鑑証明書 ⑧ 登録許可証（登録許可等を要する業種のみ） ⑨ 販売代理店・特約店の資格を有する場合は、商品仕入先の証明書 （３）業者カード（ファイルに綴じずに提出） ２．その他注意事項 ａ 受付は郵送のみ（期間・方法等は総括参照） ただし市内業者は持参のみとします。 ｂ Ａ４ファイル（色指定なし、表紙・背表紙に商号を記載）に綴じること。 ※綴じ込み順序は①～⑨の番号順 ｃ 登記簿謄本・各証明書は証明日から３ヶ月以内、複写可。 ｄ 申請書類に不足がある場合は受付できませんので、必ずすべて揃えて提出してください。 ｅ 業者カードは両面印刷（裏面は業種コード表）になります。 ｆ 「レンタル・リース」、「買取り」については、役務での申請をしてください。 ３．問合わせ先 高石市役所 総務部 契約検査課 （直通 072－275－6209） ① 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （物品・製造等） 平成 年 月 日 高 石 市 長 宛 申 請 者 （〒 ） 本社（店）住所 商号又は名称 代表者職氏名 電話番号 FAX 平成２９・３０年度において、高石市で行われる物品購入の入札並びに見積合わせに 参加したいので、指定の書類を添えて、入札参加資格の審査を申請します。 この入札参加資格審査申請書及び添付書類のすべての記載事項については、事実と 相違ありません。 なお、記載事項に虚偽がある場合は、入札参加資格を取り消されても異議ありません。 書類作成担当者 氏 名 電話番号 実印 ② 営 業 経 歴 書 創 ① 営 業 年 業 数 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 現 組 織 へ の 変 更 従 ② 業 （ 在 員 年 数 総 分 人 年 数 事 務 関 係 年 月 製造・その他 合 計 人 人 人 人 人 人 人 人 月 現 (本店・支店を含む) ） 営業所人員 ③ 主 年 月 日 販 売 関 係 数 業 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 区 営 た る 商 品 仕 入 先 ④ 主 た る 商 品 販 売 先 区 ⑤ 分 直前第２年度決算より（Ａ） 直前第１年度決算より（Ｂ） 決算期別販売 （製造）の種類別 平均年間販売 （製造高） 年 月から 年 月から Ａ＋Ｂ 年 月まで 年 月まで 2 営 業 成 績 （小計） その他 合計 (千円） (千円） （千円） (千円） (千円） （千円） (千円） (千円） （千円） (千円） (千円） （千円） (千円） (千円） （千円） (千円） (千円） （千円） ※②については、個人企業にあっては事業主を含む。 ※③については、代理店、特約店などはその旨と品名を記載した証明を添付すること。 ※⑤については、販売高の多いものから３種類までを列記し、それ以外はその他に含めて 記載の上、合計すること 誓約書 私は、高石市の競争入札参加資格審査に係る申請にあたり、高石市が高石市暴力団排除条例に 基づき、公共工事その他の市の事務事業により暴力団を利することとならないように、暴力団員 及び暴力団密接関係者を入札、契約から排除していることを承知したうえで、下記事項について 誓約します。 記 一 私は、高石市暴力団排除条例施行規則第３条各号に掲げる者のいずれにも該当しません。 二 私は、高石市暴力団排除条例施行規則第３条各号に掲げる者の該当の有無を確認するため、 高石市から役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。 三 私は、本誓約書及び役員名簿等が高石市から大阪府高石警察署又は大阪府警察本部に提供 されることに同意します。 四 私が本誓約書一に該当する事業者であると高石市が大阪府高石警察署又は大阪府警察本部 から通報を受け、又は高石市の調査により判明した場合は、高石市が高石市暴力団排除条例 及び高石市契約に係る暴力団排除措置要綱に基づき、高石市ホームページ等において、その 旨を公表することに同意します。 五 私は、本誓約書一に該当する事業者を自らの下請負人等として使用しません。また、私の 使用する下請負人等が、本誓約書一に該当する事業者であると高石市が大阪府高石警察署又 は大阪府警察本部から通報を受け、又は高石市の調査により判明し、高石市から下請契約等 の解除又は二次以降の下請負にかかる契約等の解除の指導を受けた場合は、当該指導に従い ます。 高石市長 宛 平成 年 月 日 所在地 事業者名 代表者 実印 代表者の生年月日 年 月 日 記 載 例 委 任 状 私は次の者を代理人と定め、下記の事項に関する権限を委任します。 １．見積・入札に関すること。 ２．契約締結に関すること。 ３．請負代金の請求及び受領に関すること。 ４．その他契約締結に関する一切のこと。 高石市長 殿 平成 年 月 日 委任者 住 所 東京都中央区築地○丁目△番×号 商号又は名称 (株)高石商店 代表者氏名 代表取締役 高石 太郎 業者カードの『本店』と同じ 実印 印鑑証明書の実印を押印 （業者カードの実印と同じ） 受任者 住 所 大阪府大阪市中央区久宝寺町○丁目△番×号 商号又は名称 (株)高石商店 大阪支店 役職・氏名 支店長 高石 次郎 業者カードの 『高石市との入札・契約先』と同じ 使用印 高石市へ見積・入札・契約等を 行う際に使用する使用印を押印 （業者カードの使用印と同じ） 委 任 状 私は次の者を代理人と定め、下記の事項に関する権限を委任します。 １．見積・入札に関すること。 ２．契約締結に関すること。 ３．請負代金の請求及び受領に関すること。 ４．その他契約締結に関する一切のこと。 高石市長 殿 平成 年 月 日 委任者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 実印 受任者 住 所 商号又は名称 役職・氏名 使用印 業 者 カ ー ド （平成２９・３０年度） オモテ ※両面印刷 ※受付番号 物－ 受付区分 新規・更新 （ フ リ ガ ナ ） タカイシショウテン 商 号 又 は 名 称 記 載 例 受 付 印 (株)高石商店 本 （ フ リ ガ ナ ） ダイヒョウトリシマリヤク タカイシ タロウ 代 職 表 ・ 氏 者 名 代表取締役 高石 太郎 〒104-0045 店 所 電 在 話 高 石 市 と の 入 札 ・ 契 約 先 番 本 東京都中央区築地○丁目△番×号 号 03-○○○○-×××× 金 Ｆ Ａ 03-○○○○-△△△△ ○○○○ 千円 （ フ リ ガ ナ ） タカイシショウテン オオサカシテン 商 号 又 は 名 称 Ｘ 本店と契約する場合は、 『同上』と記入 (株)高石商店 大阪支店 ← 本 店 又 は 支 店 等 〒540-0013 所 ← 地 大阪府大阪市中央区久宝寺町○丁目△番×号 在 （ フ リ ガ ナ ） シテンチョウ タカイシ ジロウ 代 表 者 又 は 受 任 者 職 氏 名 電 話 番 支店長 高石 次郎 号 06-○○○○-×××× ← Ｆ Ｘ 06-○○○○-△△△△ 実 使 用 使 用 印 鑑 届 Ａ 印 印 見積・入札・契約・請求及び領収その他必要書類に使用する使用印及び実印を押印 ※登録希望業種は７業種まで（ただし、市内業者については10業種まで） 業種 コード 業種 コード 業種 業種 ① 01 事務用品・機器 ⑥ 43 日用雑貨 ② 06 家具 ⑦ 44 食料品 ③ 07 室内装飾 ⑧ ④ 16 OA用品・機器 ⑨ ⑤ 40 イベント・展示・葬祭用品 ⑩ 市外業者は⑧以降の記載は、 無効となります。 本店と同じ場合は同上と記載 資 地 ウラ ※両面印刷 業種 コード 業種 取扱品目の例示 01 事務用品・機器 事務機器、文房具、用紙類等 02 印章 ゴム印、印章、印判等 03 一般印刷 ポスター、ちらし、パンフレット、広報誌、帳票類、封筒等 04 フォーム印刷 電算連続帳票、OCR伝票等 05 その他印刷 シール、ステッカー印刷等 06 家具 オフィス家具、机、椅子、ロッカー、キャビネット、書架、書庫、パーティション等 07 室内装飾 カーテン、カーペット、緞帳、暗幕、絨毯、畳等 08 ガラス・建具 ガラス、表具、建具、襖等 09 被服 制服、作業服、白衣、帽子等 10 寝具類 ふとん、毛布、枕等 11 産業用機器 産業用機器部品、ろ布・フィルター、漏水探知機、電源装置・蓄電池、駐車場・駐輪場管理機器、 券売機、精算機、火葬炉用部品（※「12 家庭用電気機器」以外の電気機器） 12 家庭用電気機器 テレビ、家庭用エアコン、空気清浄機、家庭用冷蔵庫、掃除機、照明器具、時計等 13 通信機器 放送関連機器（マイク、アンプ、スピーカー）、電話機、無線機、送受信装置、インターホン、 防犯カメラ等 14 空調機器 業務用空調機器、フィルター等 15 視聴覚機器 視聴覚機器システム、スクリーン、プロジェクター、映写機 16 OA用品・機器 パソコン、サーバ、ネットワーク通信機器、OA周辺機器・消耗品、複写機、印刷機等 17 ソフト・システム・データ類 電子出版物、台帳システム、コンテンツ、DVD等 18 医療用機器 医療用治療機器、医療用消耗品（医療用手袋、医療用マスク、医療用おむつ等）、人工呼吸器、 保育器、滅菌器、無影灯、医療用ベッド、担架、身長計、体重計、聴診器、AED、X線装置 19 理化学・計測機器 環境測定機器（気象観測・大気測定・水質測定等）、実験機器（化学分析装置等）、 光学機器（電子画像機器等）、計測量機器（流量計・水圧測定器・測量機器等） 20 医薬品 医家用薬品、家庭薬、試薬、ワクチン等 21 工業用薬品 消石灰、苛性ソーダ、害虫駆除剤、防疫薬品、活性炭、水処理剤、農薬、防塵剤(にがり)、 抗菌剤、プール薬品 22 厨房用品・機器 調理台、給食用品、業務用冷蔵庫等 23 ガス器具等 ガスストーブ、ガスコンロ、高圧ガス等 24 写真 カメラ、フィルム、写真現像、青写真、航空写真等 25 電力供給 26 自動車 乗用車、貨物車、マイクロバス、特殊車両 27 自動二輪・自転車 原動機付自転車、自転車、自転車（原動機付含む）用部品等 28 自動車部品 車両部品、タイヤ、バッテリー、ホイール等 29 車両修理 車両修理、車検・法定点検 30 工事材料・部品等 砂、土、セメント、ブロック、各種管材料、塗料、搬送、仮設建物・トイレ等 31 工事機械・工具等 土木・建築機械（ポンプ等）、測量機器、工作機械、農機具（芝刈機・草刈機等） 32 園芸用品 草花、樹木、種苗、用土肥料等 33 学校教材 教材・教育用品、理科実験器具等 34 保育教材 保育用遊具・玩具、心身発達教材器具等 35 楽器 楽器、和楽器、楽譜、楽器用品、楽器用アンプ、音楽CD等 36 体育用品・機器 運動具用品、公園遊具、スポーツウェア、運動靴等 37 図書 図書、書籍、雑誌、定期刊行物、新聞、地図、住宅地図、道路地図等 38 看板 看板、標識、表示板、案内板、鑑札等 39 旗・幕 旗、のぼり、懸垂幕、横断幕、たすき、腕章 40 イベント・展示・葬祭用品 イベント用品・備品、展示物、啓発用品、葬祭用品等 41 選挙用品 投票箱、投票用紙交付機、選挙用啓発用品等 42 記念・贈答品 贈答品 43 日用雑貨 日常生活用品、荒物、清掃用品、食器、石鹸、洗剤、ごみ袋等 44 食料品 食料品（お茶・菓子類） 45 消火・防災・防犯用品 消防用機材（消化器等消防設備等）他、保安用品、防災・防犯グッズ等 46 環境・衛生用品 鳥獣・害虫被害対策用品、生ごみ処理機等 47 介護用品 車いす、歩行器、点字器、安全つえ、介護用つえ、介護用オムツ、介護用ベッド等 48 上下水道用部品等 量水器、上下水道用資材・関連機器等 49 その他 ※『レンタル・リース』、『買取り』については、役務での申請をしてください。 業 者 カ ー ド （平成２９・３０年度） オモテ ※両面印刷 ※受付番号 物－ 受付区分 新規・更新 受 付 印 （ フ リ ガ ナ ） 商 号 又 は 名 称 本 （ フ リ ガ ナ ） 代 職 表 ・ 氏 者 名 〒 店 所 電 在 話 高 石 市 と の 入 札 ・ 契 約 先 番 本 号 Ｆ 金 千円 Ａ Ｘ （ フ リ ガ ナ ） 商 号 又 は 名 称 ← 本店又は支店等 〒 ← 所 在 地 （ フ リ ガ ナ ） 代 表 者 又 は 受 任 者 職 氏 名 電 話 番 ← 号 Ｆ Ｘ 実 使 用 使 用 印 鑑 届 Ａ 印 印 見積・入札・契約・請求及び領収その他必要書類に使用する使用印及び実印を押印 ※登録希望業種は７業種まで（ただし、市内業者については10業種まで） 業種 コード 業種 コード 業種 ① ⑥ ② ⑦ ③ ⑧ ④ ⑨ ⑤ ⑩ 業種 本店と同じ場合は同上と記載 資 地 ウラ ※両面印刷 業種 コード 業種 取扱品目の例示 01 事務用品・機器 事務機器、文房具、用紙類等 02 印章 ゴム印、印章、印判等 03 一般印刷 ポスター、ちらし、パンフレット、広報誌、帳票類、封筒等 04 フォーム印刷 電算連続帳票、OCR伝票等 05 その他印刷 シール、ステッカー印刷等 06 家具 オフィス家具、机、椅子、ロッカー、キャビネット、書架、書庫、パーティション等 07 室内装飾 カーテン、カーペット、緞帳、暗幕、絨毯、畳等 08 ガラス・建具 ガラス、表具、建具、襖等 09 被服 制服、作業服、白衣、帽子等 10 寝具類 ふとん、毛布、枕等 11 産業用機器 産業用機器部品、ろ布・フィルター、漏水探知機、電源装置・蓄電池、駐車場・駐輪場管理機器、 券売機、精算機、火葬炉用部品（※「12 家庭用電気機器」以外の電気機器） 12 家庭用電気機器 テレビ、家庭用エアコン、空気清浄機、家庭用冷蔵庫、掃除機、照明器具、時計等 13 通信機器 放送関連機器（マイク、アンプ、スピーカー）、電話機、無線機、送受信装置、インターホン、 防犯カメラ等 14 空調機器 業務用空調機器、フィルター等 15 視聴覚機器 視聴覚機器システム、スクリーン、プロジェクター、映写機 16 OA用品・機器 パソコン、サーバ、ネットワーク通信機器、OA周辺機器・消耗品、複写機、印刷機等 17 ソフト・システム・データ類 電子出版物、台帳システム、コンテンツ、DVD等 18 医療用機器 医療用治療機器、医療用消耗品（医療用手袋、医療用マスク、医療用おむつ等）、人工呼吸器、 保育器、滅菌器、無影灯、医療用ベッド、担架、身長計、体重計、聴診器、AED、X線装置 19 理化学・計測機器 環境測定機器（気象観測・大気測定・水質測定等）、実験機器（化学分析装置等）、 光学機器（電子画像機器等）、計測量機器（流量計・水圧測定器・測量機器等） 20 医薬品 医家用薬品、家庭薬、試薬、ワクチン等 21 工業用薬品 消石灰、苛性ソーダ、害虫駆除剤、防疫薬品、活性炭、水処理剤、農薬、防塵剤(にがり)、 抗菌剤、プール薬品 22 厨房用品・機器 調理台、給食用品、業務用冷蔵庫等 23 ガス器具等 ガスストーブ、ガスコンロ、高圧ガス等 24 写真 カメラ、フィルム、写真現像、青写真、航空写真等 25 電力供給 26 自動車 乗用車、貨物車、マイクロバス、特殊車両 27 自動二輪・自転車 原動機付自転車、自転車、自転車（原動機付含む）用部品等 28 自動車部品 車両部品、タイヤ、バッテリー、ホイール等 29 車両修理 車両修理、車検・法定点検 30 工事材料・部品等 砂、土、セメント、ブロック、各種管材料、塗料、搬送、仮設建物・トイレ等 31 工事機械・工具等 土木・建築機械（ポンプ等）、測量機器、工作機械、農機具（芝刈機・草刈機等） 32 園芸用品 草花、樹木、種苗、用土肥料等 33 学校教材 教材・教育用品、理科実験器具等 34 保育教材 保育用遊具・玩具、心身発達教材器具等 35 楽器 楽器、和楽器、楽譜、楽器用品、楽器用アンプ、音楽CD等 36 体育用品・機器 運動具用品、公園遊具、スポーツウェア、運動靴等 37 図書 図書、書籍、雑誌、定期刊行物、新聞、地図、住宅地図、道路地図等 38 看板 看板、標識、表示板、案内板、鑑札等 39 旗・幕 旗、のぼり、懸垂幕、横断幕、たすき、腕章 40 イベント・展示・葬祭用品 イベント用品・備品、展示物、啓発用品、葬祭用品等 41 選挙用品 投票箱、投票用紙交付機、選挙用啓発用品等 42 記念・贈答品 贈答品 43 日用雑貨 日常生活用品、荒物、清掃用品、食器、石鹸、洗剤、ごみ袋等 44 食料品 食料品（お茶・菓子類） 45 消火・防災・防犯用品 消防用機材（消化器等消防設備等）他、保安用品、防災・防犯グッズ等 46 環境・衛生用品 鳥獣・害虫被害対策用品、生ごみ処理機等 47 介護用品 車いす、歩行器、点字器、安全つえ、介護用つえ、介護用オムツ、介護用ベッド等 48 上下水道用部品等 量水器、上下水道用資材・関連機器等 49 その他 ※『レンタル・リース』、『買取り』については、役務での申請をしてください。
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