原著乳癌に対する外来局所麻酔下でのハンディ型

京府医大誌
125
（4），271～278，2
016．
外来局所麻酔下でのセンチネルリンパ節生検
原
271
著
乳癌に対する外来局所麻酔下での
ハンディ型γプローブによる
センチネルリンパ節生検の検討
藤原郁也＊１，永田啓明１，多加喜航１，石原駿太１
下村雅律１，岡山徳成１，沢辺保範１，鴻巣
寛１
岸本光夫２
綾部市立病院外科
１
京都府立医科大学大学院医学研究科人体病理学
２
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抄
録
我々は臨床的腋窩リンパ節転移陰性乳癌の手術に先立ち，外来の局所麻酔下で，ハンディ型γプロー
ブを用いた RI
・色素併用法でのセンチネルリンパ節生検（SNB）と，永久切片による転移診断を行って
いる．その成績を報告する．両側乳癌 4例を含む 99例，103病変に対して SNBを行った．同定率は
100％で，その同定パターンは，RIかつ色素法で検出：65例（63.
1％）
，RI法のみで検出：37例（35.
9％）
，
色素法のみで検出：1例
（1.
0％）
であった．SN転移は，Ma
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（20.
4％）
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8例（7.
8％）
，I
TC:5例（4.
9％）であった．SNB後腋窩リンパ節郭清を省略した 80例では，観察期間
中央値は 33ヶ月で，腋窩リンパ節再発は無かった．本法は 2回の手術を要するが，精度の高い SNBと
転移診断が可能で有用な方法である．
キーワード：乳癌，センチネルリンパ節生検，局所麻酔．
平成27年12月25日受付平成28年 2月29日受理
＊連絡先
藤原郁也〒623
‐0011 綾部市青野町大塚20
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緒
言
乳癌に対する腋窩リンパ節の扱いとして，セ
ンチネルリンパ節生検（SNB）は広く普及して
いるが，その同定法・リンパ節転移の診断法に
ついては，施設間において大きな差がある１）．
同定法はラジオアイソトープ（RI
）
・色素併用
法が最も同定率が高く，正確であるとされてい
るが１‐３），RIを取り扱える施設には制限があり，
CTでのリンパ管造影や，インドシアニング
リーン（I
CG）蛍光法などの RIを用いない同定
法も開発されている４）５）．
SNの転移診断法は，術中の病理診断や One
St
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（OSNA）法によ
り行われていることが多い６）．しかし，手術日
に病理医の確保が必要であり，常勤の病理医が
居ない施設では手術日に制限がある．また，
OSNA法の機器導入には相当数の乳癌手術症例
がある施設に限られている．いずれにしても，
精度の高い SNの転移診断のためには，正確に
SNを同定・採取し，2mmを越える大きさの転
移巣を検出することが必要である７）８）．
我々は，外来での局所麻酔下にてハンディ型
γプローブを用いた RI
・色素併用法による SNB
と，パラフィン包埋切片から H.
E.
染色と CK19
に対する免疫組織化学染色よる転移診断を行っ
ている．これは，SNBと乳房に対する手術で，
2回の手術を行うことになる．しかし，正確な
SN診断を行えること，また，SNの転移状況から，
症例により術前化学療法（NAC:ne
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py
）の要否や，内容を決定するため
の重要な情報が得られるという利点がある９‐１１）．
今回はその成績について報告する．
対象と方法
SNBの適応は初発乳癌で針生検で組織学的
に乳癌の確定診断が得られている患者とした．
腫瘍径は T3までとし，腋窩リンパ節の評価は，
触診・超音波検査・CTにて転移を疑わせる所
見がないもの（c
N0
）とした．また，超音波検
査で腫大したリンパ節が見られた場合は穿刺吸
引細胞診を行い悪性所見が無いものとした．
患者背景は以下の通りである．2010年 4月か
ら 2015年 2月までに，両側乳癌 4例を含む 99
例（女：男＝97
：2
）
，103病変であった．平均
年齢は 61.
5±14.
5歳（me
a
n±SD，中央値：63
歳，31～89歳）であった．腫瘍径は，Ti
s
：15
例（14.
5％）
，T1
：52例（50.
5％）
，T2
：32例
（31.
1％）
，T3
：4例（3.
9％）であった．
外来での局所麻酔による RI
・色素併用法によ
る SNBは以下の通りである．
/
RI室にて，99mTcフチン酸を，65～75MBq
0.
5ml
に調整し，その 0.
3ml
を乳輪皮内または
腫瘍直上皮内に投与し軽くマッサージした．リ
ンフォシンチグラフィを行い，リンパ節に RI
の
集積を確認後，同時に RI
室にてハンディ型γプ
外来局所麻酔下でのセンチネルリンパ節生検
ローブ（センチプローブ遺，日本メジフィジック
ス）を用いて，ピンポイントでリンパ節の位置
を確認した．
続いて手術室に移動し，インジコカルミン：
4ml
と 2％リドカイン：1ml
の混合液を乳頭下
組織に投与し，乳頭部を軽くマッサージした．
あらかじめ，γプローブにてマーキングしてお
いた腋窩部に，1％リドカイン：10～20ml
にて
局所麻酔を行い，2～4c
mの皮切から SNBを
行った．SNの同定率，同定様式，個数，色素投
与から閉創までの手術時間，出血量，術後合併
症を検討した．
採取した SNは，10％緩衝ホルマリン固定後，
2mm厚に細切したすべてのスライスの標本を
作製し，パラフィン包埋切片から H.
E.
染色と
CK19に対する免疫組織化学染色（Da
k
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l
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ne
RCK108
）標本を作製し観察した．SNの病理診
断確定は 6日以内に行い，SNBの次の週には乳
房に対する手術，あるいは NACを開始した．
転移巣が見られた場合，その大きさを計測
し，mi
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s以下の場合は腋窩リンパ節
郭清（ALND）を省略した．ALND省略例で，
乳房温存手術例では，乳房照射を行ったが，腋
窩照射は行わなかった．ホルモンレセプター
（HR）陽性例にはホルモン療法を追加し，陰性
例では原則的にガイドラインに沿った薬物療法
を追加した８）．術後は 2～3ヶ月に一度の診察，
6～12ヶ月に一度の CTまたは超音波検査を行
い，腋窩・領域リンパ節再発の有無を観察した．
結
273
果
1．SNBの同定率
全例で SNが同定可能で，同定率は 100％で
あった．平均 SN摘出数は，1.
7±0.
86個（1～5
個）であった．
SNの同定様式は，RIかつ色素の取り込み有
りで同定されたもの：65例（63.
1％）
，RIのみの
取り込み有りで同定されたもの：37例（35.
9％）
，
色素のみの取り込み有りで同定されたもの：1
例（1.
0％）であった（表 1
）
．以上から，RI法
のみで SNBを行った場合の同定率は 99％，色
素法のみで行った場合の同定率は 64.
1％であっ
た．
色素法のみで SNが同定された 1例は，術前
T1の硬癌で，RI法によるマッピングは不可能
であったが，色素法により，わずかに青染され
た 4mm大の SNが同定できた．原発巣の切除
標本では I
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ma成分
が見られ，リンパ管侵襲が高度であり，その SN
のほとんどが腫瘍細胞で置換されていた．それ
以外の症例では RI投与後，直後から約 40分以
内にリンフォシンチグラフィにて，腋窩リンパ
節へ RIの集積を確認し，同時に RI室において
ハンディ型γプローブにて位置が同定可能で
あった．
術中出血は少量のみで，手術時間は平均
28.
8±8.
2分（15～47分）であった．SNBの後，
術後出血・感染・リンパ瘻の合併症は無かった．
表 1 SNの同定率
274
藤
原
郁
2．SNの転移
SNの転移率は，Ma
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sと mi
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sを合わせると 28.
2％であった（表 2
）
．
Ma
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sの 21例で追加 ALNDを行った
が，no
nSN転移は 9例（42.
9％）にみられた．
mi
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i
sでは 2例のみ ALNDを行った
が， no
nSN転移は無かった．それ以外の
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,
I
TCでは，ALNDは行わなかっ
た．
NAC前に SNBを行ったもの 19病変（両側乳
也
ほか
癌 1例を含む）について見ると，Ma
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s
での転移率は 42.
1％となった（表 3
）
．これは
HR陽性・HER2陰性乳癌であっても，腫瘍径
が 2c
mを超える症例で NACの適応を決定する
ために SNBを行って，転移陽性なら NACを行
う方針とした例など，腫瘍径が大きな症例が含
まれているため，全体として転移率が高くなっ
た可能性がある．また，HR陰性・HER2陰性
乳癌でも，腫瘍径が 1c
m前後と小さい例や，高
齢者で NACの内容・適応を決定するために SNB
表 2 腫瘍径別の SN転移率
Ma
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:腫瘍径 2mm超．
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:腫瘍径 0.
2mm超，2mm以下．
I
TC（i
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）
：腫瘍径 0.
2mm未満
表 3 NAC前の SNBの転移率
HR（ホルモンレセプター）
；免疫組織化学染色で，ERまたは Pg
R陽性細胞が 10％以上を
陽性と判定
HER2
；免疫組織化学染色（He
r
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）でスコア；3＋を陽性と判定．または，2＋の場
合， FI
SH法で HER2/
CEP17比＞2.
2を陽性と判定
外来局所麻酔下でのセンチネルリンパ節生検
を行った．実際には，SN転移陽性なら，アント
ラサイクリン系・タキサン系薬剤の順次投与を
行い，転移陰性ならそのどちらか一方のみの薬
剤で NACを行うなど，方針決定の判断材料と
m前後の HER2
した９）１０）．さらに，腫瘍径が 1c
陽性乳癌で，SN転移陰性のためアントラサイ
クリン系薬剤を省略したレジメンを選択した症
例があった１１）．
3．SNB後 ALND省略例の成績
SNBの後，ALNDを省略した 80例において，
術後平均術後観察期間は 34±18.
4ヶ月（中央
値：33
，8～67ヶ月）で，腋窩・領域リンパ節
再発は無かった．また，腋窩～上腕の知覚異常
は無かったが，1例で上肢浮腫がみられた．本例
は術後 3ヶ月目に患側の a
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を生じ，その後患側上肢の浮腫が出現したが，
約 4ヶ月で自然に軽快した．
考
察
近年，c
N0の乳癌に対する SNBは広く普及
し，我が国のガイドラインでも強く推奨されて
いる８‐１２）１３）．SNBにより SN転移陰性で ALNDが
省略できれば，予後を悪化させること無く ALND
による合併症を回避でき，QOL向上に寄与でき
る１４）１５）．これには，正確に SNを同定し，2mmを
越える大きさの転移巣を確実に診断することが
必要である７）．
SNの同定法では，RI
・色素併用法が最も同定
率が高いとされ，当院でもこれを採用した１）．
SN転移診断は，術中に凍結切片による病理診
断を行う方法があるが，病理医の確保の問題が
ある．また，OSNA法にて行う場合，相当数の
SNB症例数がないと機器導入・運用には費用の
問題がある７）．当施設は，地方の中規模病院で
あり，上記の 2つの方法は困難である．そこで，
患者には 2回手術を行うことになるが，まず外
来手術として局所麻酔下に SNBを先行し，SN
を 2mm厚に細切しすべてのスライスの標本を
作製し，転移診断を行うこととし，2010年より
SNBを開始した．
RI
・色素併用法による SNの同定率は 100％で
あった．RIの取り込み有りとして SNが同定さ
275
れたものは 99％と良好であった．特に，ハン
ディ型γプローブを RI
室に持ち運び，その場で
事前に SNの位置確認が可能であり有用な方法
であると考えられた．
一方，色素の取り込み有りとして SNが同定
されたものは 64.
1％にとどまった．日本での臨
床試験では，インジコカルミン単独でも 96.
5％
の高い同定率が報告されている１）．一方，初期
の報告ではパテントブルーでの同定率は 84％，
インジコカルミンンでの同定率は 75％と報告
されており，これらの色素間で同定率に有意差
は無いとされているが３），インジコカルミンで
は同定率がやや低い可能性がある．また，以前
我々が報告した RI
・色素併用法による SNBで
は，色素の取り込み有りとして SNが同定され
たものは 91.
5％であった２）．この報告では，色
素としてパテントブルーを用いたが，今回はイ
ンジコカルミンを用いており，色素の違いによ
り同定率が悪化した可能性がある．
また，表 1に示すように，RI
・色素両方の取
り込みのある SNが同定された 65例中，この SN
の他に RIのみの取り込みがある SNが 14例
（21.
5％）
，色素のみの取り込みのある SNが 5例
（7.
7％）
に同定されており，これらを見逃さない
ためにも，RI
・色素併用法が精度の高い SN同
定のために必要であると考えられる１６）１７）．
SNの転移診断については，標準的な検索法
は定められていない．しかし，2mmを超える
大きさの転移巣を確実に診断するためには，少
なくとも 2mm厚に細切したすべてのスライス
の標本を作製する必要があり，当院でもこれを
採用した．それによるSN転移率は，表2に示す
ように過去の報告と比較しても妥当な数値であ
ると考えられる１２‐１４）．
一方，当施設で SNBを開始した当時は，
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s
，I
TCの臨床的意義は明確で
は無かったため，これらを検出するために免
疫組織化学染色も併用し SN転移診断を行っ
た．それにより，mi
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a
s
i
s
，I
TCまでも
検出可能であった．しかし，現在では免疫組織
化学染色でしか発見できないような微細な転移
巣の臨床的意義は少ないと考えられるように
276
藤
原
郁
なっており，免疫組織化学染色を継続するかど
BCSG2301
うか検討中である７）１８‐２０）．ただし，I
の結果から，mi
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s
t
a
s
i
sなら ALNDを省略
c
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s
i
s
できると考えられ８）２１），正確に Ma
と mi
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sを区別するために，は免疫
組織化学での転移巣の検出，その大きさの測定
は有用である可能性がある．
また，あらかじめ SNBで腋窩リンパ節の転移
の有無を把握することには，いくつかの利点が
ある．
その一つは，補助化学療法に関する点であ
る．乳癌治療の一環として，補助化学療法を行
うかどうかは，重要な問題である．補助化学療
法の再発抑制効果は，術前または術後に行って
も同等であり，術前に化学療法の適応が決まっ
ていれば NACを行ってもよいとされている８）．
ER陽性・HER2陰性乳癌では，主に病理学的
因子から再発リスクを推定し補助化学療法の適
応を決定する．その病理学的因子の中でもリン
パ節転移の有無は重要であり，転移陽性なら化
学療法が考慮される．また，ER陰性乳癌や
HER2陽性乳癌は，再発リスクが非常に低い場
合以外は補助化学療法を行う．その場合，リン
パ節転移陽性であれば，アントラサイクリン系
にタキサン系薬剤を追加するレジメンが考慮さ
m以下の腫瘍
れる９）１０）．HER2陽性乳癌でも，3c
径でリンパ節転移陰性であればアントラサイク
リン系薬剤を省略したレジメンも考慮できる可
能性がある１１）．以上のように，SNBによってあ
らかじめリンパ節転移の有無を知ることで
文
也
ほか
NACの適応・内容を決定に役立つと考えられ
る．
さらに，ALNDの適応に関する点である．Z
0011の結果から，H.
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染色による病理検索での
SN転移が 2個以下であり，乳房照射を行う乳房
温存手術で術後薬物療法を行う場合であれば，
ALNDを省略しても無病生存率・全生存率は悪
化しないとされている２２）．ただし本試験には症
例集積数・イベント数が少ない，SN転移陽性が
対象であるがその約 40％は mi
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あったなどの問題点が有り，本試験の条件を満
たす症例すべてで ALNDを省略するには慎重
であるべきである．今後，我々は Z0011の結果
も患者に情報提供し，あらかじめ SNBを行い転
移診断を行っておくことで，全身麻酔下での乳
房への手術の前に，ALNDを行うかどうか，患
者も交えて相談し方針決定を行うことを考慮し
ている．
結
語
外来局所麻酔下での RI
・色素併用法による
SNBは，2回の手術を行うという欠点があるも
のの，精度の高い SN検出と転移診断が可能で
あり，さらに，SN転移状況から補助療法の適
応・内容決定に重要な情報がえられるため，有
用な方法であると考えられた．
開示すべき潜在的利益相反状態はない．
献
1）中村清吾，津川浩一郎，岩田広治，大野真司，秋山
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