18 2007年10月 4 日 Medical Tribune （第 3 種郵便物認可） 第13回日本血管内治療学会 血管奇形・血管腫をテーマに初のシンポジウムを開催 東京都で開かれた第13回日本血管内治療学会 （会長＝日本大学心臓血 べ約430回のX線透視下経皮的硬化療 い （図） 。ただし，動静脈奇形に直接 管外科学・根岸七雄教授） では，シンポジウム 「血管腫，血管奇形の血管 法を行った。最近はエタノールを使 穿刺法を行う場合は，病変範囲や治 内治療」 （座長＝日本大学放射線科・高橋元一郎教授，川崎医科大学放射 用する症例が多い。エタノールを使 療状況を把握する目的で動脈造影が 線医学・今井茂樹准教授） が組まれた。同学会のシンポジウムで血管腫・ 用するようになった理由は，他の硬 必須となる。また，穿刺困難な場合 血管奇形がテーマとされたのは初めて。今なお治療されることなく放置 化剤 （オレイン酸モノエタノールアミ は透視，digital subtraction angiogra- されている患者が多く，小児，若年を中心に 「医療難民」 は減っていな ン，ポリドカノール） に比べ，① 1 セ phy （DSA） ，超音波などの各種画像 い。社会福祉面の制度も立ち遅れたままだ。同シンポジウムでは，分類 ッションで多量に使用できる （体重 検査を用いる必要がある。さらに， や治療に関する最新データが報告された。 50kg当たり25∼50mL） ②硬化のメカ 硬化剤を停滞させるため，駆血帯， ニズムとしての血管内皮障害作用， タニケット，バルーンカテーテルな 血栓化作用が強く，広範な病変に対 どによる動脈側，静脈側の血流コン ∼血管奇形のEO硬化療法∼ nidus内血流うっ滞例で良好な成績 応できる③速効性に優れるため，動 トロールが必要になる場合もある。 血管奇形に対して，おもにオレイ する因子を検討した。対象は，EO硬 静脈奇形などの血流の速い病変に対 エタノール硬化療法の注意点とし ン酸モノエタノールアミン （EO） を用 化療法を施行した血管奇形22例 （男 応可能なうえ，術中に効果を把握で ては，まず長時間の駆血に起因する いた硬化療法 （以下，EO硬化療法） を 性 5 例，女性17例，年齢 9 ∼70歳， き，エンドポイントを決定しやすい 肺高血圧症，肺塞栓の危険性が高い 行ってきた札幌医科大学放射線医学 平均34.4歳） 。 ④血液で希釈されると失活するた こと。このため，麻酔科医との協力 の兵頭秀樹講師らは，病巣 （nidus） 内 MRによる病変の大きさ，境界明 め，万一病変から太い正常静脈へ流 が重要になる。また，注入時の疼痛 の血流うっ滞が認められるか否か 瞭・不明瞭およびnidus内血流のうっ 出しても影響が出にくい−など。 が非常に強いため，比較的深い全身 が，同療法の成績を左右する重要な 滞 （途絶） ・持続について検討した結 渡部氏によると，硬化療法の原則 麻酔が必要になる。さらに，透視で 因子となることを明らかにした。 果，小さい病変や境界が明瞭な病変 は病巣 （nidus） 自体を破壊することで はエタノールを観察できないため， はやはり良好な治療成績が得られた あり，そうでないと長期的な効果は 先行注入した造影剤の動態からエタ が，大きくかつ境界不明瞭な病変で 得られない。nidusへのアプローチ法 ノールの分布を推測する。超音波は EOは血管壁を溶解して血栓化を促 も良好な成績が得られる場合もあっ には，経カテーテル的な動脈側また 病変内血栓化の観察には適している す。既に食道・胃静脈瘤の治療に使 た。このため，病変の大きさや境界 は静脈側からのアプローチと，経皮 が，エタノールの分布や逸脱を把握 用されており，注入後 1 ∼ 2 分で静 明瞭・不明瞭から，EO硬化療法の成 的な直接穿刺があるが，直接穿刺法 することはできない。血管外漏出は 脈瘤を萎縮させると言われている。 績を予測するのは困難と考えられ は手技が容易で応用の幅が広い。 絶対に許されず，血管外に漏出して 非イオン性造影剤と混和することで た。 直接穿刺法の適応は，針が届く範 いないことに自信が持てない場合は X線不透過となり，透視またはDSA これに対して，nidus内血流のうっ 囲に針を留置できる太さの目的血管 注入を中止し，新たに穿刺すること で確認できるようになる。また，エ 滞は治療成績と有意に関連すること がある病変。最も簡単に行えるのは が求められるという。 タノールに比べ，血管壁深部への傷 がわかった。うっ滞が認められた 8 N胞状の静脈奇形で，治療効果も高 害が軽度とされる。 例中 3 例が CR，5 例がPRと判定さ 血管奇形にEO硬化療法を行う際 れたが，うっ滞が認められない14例 は，当然，治療前の病変評価に基づ では 1 例がPR，ほか13例は不変また く治療計画が重要となる。これまで は悪化であった。この結果から，同 の報告では，nidusの把握にはMRの 科では症状を有する血管奇形 （血管 脂肪抑制T2強調画像または脂肪抑制 腫） に対して，おもにnidus内血流の 造影T1強調像による観察が，また皮 うっ滞の有無に基づいて治療法を決 膚表面にある病変の評価にはT1強調 定するようになった。すなわち，う 画像の追加が有用であることが示唆 っ滞があればnidus直接穿刺による硬 されている。 化療法，うっ滞がない場合は，血流 一方，治療後の予後の術前予測に コントロールが可能であれば血流コ 関しては，エタノール硬化療法施行 ントロール下でのnidus直接穿刺によ 例を対象とした検討で，MRの観察 る硬化療法，血流コントロールが不 により長径 5 cm未満の小さな病変や 可能であれば姑息的塞栓または硬化 境界が明瞭な病変は予後良好と報告 療法，外科手術を選択しているとい されている。そこで兵頭講師らは， う （図） 。 うっ滞の有無で治療法決定 〈図〉直接穿刺法によるエタノール硬化療法により良好な治療効果を得たtのN胞状静 脈奇形の 1 例 治療前 治療後 最も手技が簡便なのはN胞状の静脈奇形 STIR：short inversion time inversion recovery ∼顔面血管腫の塞栓術∼ 今回，EO硬化療法の治療効果と関連 最適治療の 1 つに 〈図〉血管奇形 （血管腫） に対する治療法決定のフローチャート （札幌医科大学放射線医学） 血管奇形（血管腫） 無症候性 症候性 nidus内の血流 うっ滞の有無 MRI STIR像 なし 不可能 血流コントロール 血管腫のなかでも顔面血管腫は， 栄養動脈の有無を確認。栄養動脈が 特に患者にとって大きな悩みである 存在する病変の場合は径 1 mmのマ ことが多く，その治療はいっそう重 イクロカテーテルによる栄養動脈か 要な意味を持つ。藤田保健衛生大学 らの超選択的塞栓術を，栄養動脈が 脳神経外科の根来真教授らは，血管 存在しない病変の場合は血管腫の直 腫の栄養血管への塞栓術，または血 接穿刺による塞栓術を施行した。 管腫直接穿刺による塞栓術が最適な 塞 栓 物 質 に は N B C A（ n - b u t y l - 2 - 治療法の 1 つになりうるとの考えを cyanoacrylate） ゲルまたはlipiodolと 示した。 の混合液，アルコールまたはlipiodol あり 15例中 6 例完治， 9例 「半治」 可能 画像検査 無症候性 によるF/U nidus直接穿刺 無症候性 による硬化療法 血流コン トロール下での 無症候性 nidus直接穿刺 による硬化療法 姑息的塞栓／硬化療法 無症候性 and/or外科手術 （Hyodoh H, et al. Jpn J Intervent Radiol 2006; 21, 4: 409） ∼血管奇形のエタノール硬化療法∼ 直接穿刺法は容易で応用の幅広い 血管奇形に対して，特に欧米で積 極的に行われている治療が硬化療法 だ。川崎医科大学放射線医学の渡部 の注意点について解説した。 肺高血圧症， 肺塞栓に注意 との混合液などを用いた。 こうした治療により，下顎血管腫 根来教授らは1980年代初頭に，顔 例および舌血管腫例は完治しえた。 面血管腫をはじめとする頭蓋内外病 Wyburn Mason症候群を合併した 3 例 変に対する血管内治療を開始した。 は軽快したものの，完治には至らず 顔面血管腫の治療例は，いずれも治 「半治」 。他の10例中 4 例はほぼ完治 療困難とされ，同科に紹介されてき したが，残る 6 例は 「半治」 にとどま た小児から成人の15例。うち 3 例は った。 脳や網膜，眼球などに動静脈奇形， 以上から，同教授は 「治療困難な 動静脈瘻を呈するWyburn Mason症 顔面血管腫に対する血管内治療は， 候群の合併例。また，下顎血管腫， 適切な適応と治療手技の選択によ 舌血管腫が各 1 例含まれていた。 り，最適な治療法の 1 つになりうる」 茂氏らは，エタノールを用いた硬化 同大学病院では1995年 3 月∼2007 これらの症例に対して，まず選択 と結論した。 療法の経験から，その利点や施行時 年 6 月に，約150例の血管奇形に延 的外頸動脈撮影を行い，血管腫への 2007年10月 4 日 Medical Tribune （第 3 種郵便物認可） 19 第13回日本血管内治療学会 ∼肺動静脈瘻のコイル塞栓術∼ 約 4 年の経過観察で再開通見られず 徴的な幼児血管腫のほか，まれな先 血管腫・血管奇形の治療は外科手 天性血管腫も含まれる。先天性血管 術，塞栓術が中心となる。塞栓術で 腫は生下時には腫瘍として完成して は金属コイル，マイクロスフェア， 長崎大学大学院放射線診断治療学 による破裂のリスク，金属アーチフ おり，その後急速に退縮する急速退 NBCA（n-butyl-2-cyanoacrylate）- の坂本一郎講師らは，肺動静脈瘻に ァクトのためにCTでの再開通評価が 縮性のタイプ （RICH） と，退縮しな Lipiodolなどの塞栓物質が病態に応 対するコイル塞栓術で得られた良好 困難になる，多数のコイルが必要な いタイプ （NICH） に分けられる。一 じて選択される。同氏らは，マイク な成績を明らかにするとともに，再 どといった欠点もあるという。塞栓 方，血管奇形は動脈，静脈，毛細血 ロスフェアの一種であるSAP-MSに 開通を防ぐために，可能な限りfistula 物 質 はdetachable and pushable 管，リンパ管などの先天的な形成異 よる塞栓術を早くから行ってきた。 （瘻） に近い部位で十分なコイル塞栓 microcoil 18病変，0.035インチコイ 常で，構築する成分により，単一成 SAP-MSは無毒性，均一径の球状粒 ル単独 3 病変など。 分の奇形やさまざまな組み合わせが 子。表面は平滑，親水性で，吸水に 手技成功率は100％。術前後に酸 複合する混合奇形が掲げられた より膨潤，柔軟に変形して病変深部 を行うことの重要性を強調した。 重大な合併症も認められない 素分圧 （PaO2） を測定できた14例全例 に到達し，血管腔を隙間なく塞栓す （表） 。 坂本講師によると，現在までに同 でPaO2の改善が認められた。合併症 同氏は 「ISSVA分類は必ずしも完 る。欧米では既に製品化されてい 院でコイル塞栓術を行った肺動脈奇 は胸痛 （自然寛解）1 例，コイル逸脱 成されたものではなく，今後修正さ る。 形患者は17例 （25病変） で，うち 3 例 による肺動脈分枝閉塞 （無症状）1 れる可能性もあるが，少なくとも認 同科と関連施設の2001年までの初 は 2 病変以上の多発病変例。年齢は 例，発熱（自然寛解）5 例。135∼ 識されるべきだ」 とした。この分類 期成績 （外科手術との併用 3 例を含む 19∼87歳，平均47歳。6 例は遺伝性 4,930日（平均1,410日）の経過観察 に基づいて，2000年以降，同大学病 25例，平均2.8回，平均観察期間38か 出血性毛細血管拡張症であるRendu- で，臨床症状の悪化など，再開通を 院放射線科に，血管腫・血管奇形を 月） において，症例の80％で症状改 Osler-Weber病を有する。流入動脈径 示唆する所見を認めた症例はなかっ 疑われて紹介された初診患者224例 善が得られ，皮膚潰瘍，神経障害， は 3 ∼10mm，平均5.7mm。治療適 た。 を分類したところ，血管奇形である 非標的塞栓，肺塞栓などの合併症は 応とした流入動脈径 3 mm以上は17 過去の報告では，手技成功率は88 静脈奇形 （VM） が 5 割，動静脈奇形 認められなかった。血管閉塞は長期 例。そのほか，チアノーゼ・労作性 ∼100％，再開通率 0 ∼23％。また （AVM） が 3 割を占め，血管腫瘍は少 にわたって維持された。以後も高い 呼吸困難 （ 6 例） ，脳梗塞 （ 2 例） ，脳 再開通の要因については，①コイル 数だった （図） 。紹介時の診断名の大 有効性，安全性が得られていること 膿瘍 （ 1 例） なども治療適応の理由と の数不足，サイズ不適切，瘻から離 半は 「血管腫」 だが，特に 「海綿状血管 から，同氏は 「切除術術前または症 なった。 れた部位での塞栓，あるいは肺高血 腫」 の場合は，ISSVA分類のVMに相 状改善を目的とした姑息的治療とし コイル塞栓は可能な限り瘻に近い 圧，他臓器のシャントによる心拍出 当するものが多いという。 て有用」 と指摘した。 部位での施行を原則とし，15病変に 量増加を原因とする肺動脈の再開通 は流入動脈に対して，10病変は流入 ②栄養血管の見逃し−などが挙げら 動脈が短いために瘻から流入動脈ま れている。 今井座長 （血管腫・血管奇形IVR研究 治療されることなく，経過観察にと で連続した塞栓術を実施した。瘻か これまでの成績から，同講師は 会代表世話人） 談 血管腫・血管奇 どまっている。患者が訪れる可能性 ら流入動脈までの塞栓術は，流入動 「肺動静脈瘻に対するコイル塞栓術 形は長く顧みられることがなかった のある形成外科，皮膚科，脳神経外 脈側あるいは流出静脈側へのコイル は安全で良好な治療効果を得ること が，診断，治療の進歩に伴い，また 科，外科など，多くの診療科の医師 逸脱の防止，瘻内を比較的密にパッ ができる。再開通を防ぐために，可 患者会もつくられて，少しずつ注目 に認識を高めてもらい，よりよい治 キングした場合に他の流入動脈から 能な限り瘻に近い部位で十分なコイ され始めている。この病気で亡くな 療を協力して行っていければと思っ の再開通を防止しうるなどの利点が ル塞栓を行うことが重要だ」 と述べ る患者は決して多くないが，外見の ている。また，治療の保険収載を進 ある一方，瘻内でのカテーテル操作 た。 問題をはじめ，患者の苦痛は非常に めていくために，次の診療報酬改定 ISSVA分類の認識が重要 大きい。患者数などの実態は必ずし までにできる限り多くのエビデンス も明らかでないが，受療者の倍近い を蓄積していきたいと考えている。 SAP-MS塞栓治療の有用性も示唆 患者が，診断は付いていても，特に 血管腫・血管奇形については，そ アルコール共重合体 （SAP-MS） を用 の分類さえ，いまだ十分に認知され いた塞栓術の有用性を示唆した。 ているとは言い難い。大阪大学大学 「多くの医師の認識と協力が必要」 肥満の評価にはウエスト/ヒップ比を 静脈奇形 5 割， 動静脈奇形 3 割 〔米オハイオ州クリーブランド〕こ CTスキャンなどであった。 なくとも認識しておくべき分類法と 大須賀氏によると，血管腫・血管 れまで，心疾患リスクに直結する肥 その結果，WHRが最も高かった人 して国際血管腫・血管奇形学会 奇形の分類として，まず，1982年に 満を評価するにはbody mass index は，最も低かった人に比べて冠動脈 （ISSVA） による分類を紹介。さら Mullikenらが示したものがある。 （BMI） に注目するのが常であった。 石灰化が 2 倍多かったことが明らか に，アクリル酸ナトリウム‐ビニル Mulliken分類は，臨床経過や病理像 しかし，このほどテキサス大学サウ になった。冠動脈石灰化は高いBMI から，血管腫と血管 スウェスタン医療センター （テキサ に加え，将来の心イベントを予測す 奇形に分別する。血 ス州ダラス） のJames A. de Lemos准 る強力な指標である。一方，ヒップ 管腫は内皮細胞の増 教授らは，心疾患リスク評価には身 周囲径単独では冠動脈石灰化の強い 殖を成因とし，新生 長/体重比を計測するBMIではなく， 指標とはならなかったという。 児期の急速な増大と 不向きとされていたウエスト/ヒップ 同准教授は 「ウエストに蓄積され それに続く緩徐な自 比 （WHR） のほうが信頼性が高いとす る脂肪は生物学的に活動性で，炎症 然退縮が特徴で，女 る新しい研究結果をJournal of the American College of Cardiology 性蛋白質を分泌しアテローム動脈硬 院放射線医学の大須賀慶悟氏は，少 〈表〉ISSVA分類 血管系腫瘍 血管腫 幼児血管腫 増殖期 − 退縮期 先天性血管腫 急速退縮性（RICH） 非退縮性（NICH） 他の腫瘍 カポジ肉腫様血管内皮腫 Tufted angioma 血管肉腫 血管奇形 単純型 毛細血管性（毛細血管奇形，CM） リンパ管性（リンパ管奇形，LM） 静脈性（静脈奇形，VM） 混合型 動静脈奇形（AVM）動静脈瘻（AVF） 毛細血管・静脈性（CVM） リンパ管・静脈性（LVM） 毛細血管・リンパ管・静脈性（CLVM） 毛細血管・動静脈性（CAVM） 毛細血管・リンパ管・動静脈性（CLAVM） 〈図〉血管腫，血管奇形の内訳 CLAVM 1 例（ 0 ％） 血管腫 他の腫瘍 分類不能 6例（ 3 ％）7例（ 3 ％）7例（ 3 ％） CAVM 3 例（ 1 ％） CLVM 3 例（ 1 ％） LM 3 例（ 1 ％） LVM 5 例（ 2 ％） 静脈奇形 112例（51％） CM 5 例（ 2 ％） CVM 9 例（ 4 ％） AVM 63例（29％） （大阪大学病院放射線科，2000∼07年，224例） 児に多い。これに対 して血管奇形は，内 皮細胞の増殖を伴わ ず，胎生期の血管形 （2007; 50: 752-759） に発表した。 石灰化を反映 化性プラークの形成を促進している と考えられる。一方，ヒップ周辺の 脂肪が心血管疾患リスクを上昇させ ることはないようである」 と述べて 成異常によるもの de Lemos准教授は 「これまで肥満 いる。 で，生下時から認め の判定には，ウエスト周囲径やWHR 同准教授は 「若年期からウエスト られ，成長とともに ではなく，まずBMIを測定してい の脂肪蓄積の予防を提唱したい。そ 確実に増大する。 た。しかし，BMIよりウエスト周囲 のためには，太鼓腹にならないよう Mulliken分類をも 径やWHRのほうが心血管疾患リスク な食事や運動の習慣を，生涯にわた とに，1996年に提唱 との相関関係は高いことが明らかに って身に付けなければならない」 と されたのがISSVA分 なった」 と述べている。 締めくくった。 類だ。血管系腫瘍と 同准教授らは心血管リスクとWHR 血管奇形に分けら やウエスト周囲径の相関関係を証明 れ，前者は血管腫と するため， 3 回の来院を要する 1 ク その他の腫瘍，後者 ールの検査を3,000例に実施した。検 は単純型と混合型に 査項目は心疾患リスクの血液マーカ 細別された。血管腫 ー，尿マーカー，診察，腹部MRIお には，自然退縮が特 よび冠動脈石灰化を検出するための
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