ワシントンの法律では、一般的に学区内に居住する 5 歳から 21 歳の

ベルビュー学区
居住確認宣誓書
（各学生につき宣誓書 1 枚を作成してください）
 家の所有者 賃借人 同居人（要同居フォーム作成）
 その他(具体的に)____________________________________________
ワシントンの法律では、一般的に学区内に居住する 5 歳から 21 歳の青少年全員に入学の機会を
与えるよう学校に求めています。(RCW 28A.225.160)。ベルビュー学区（「学区」）は、学校に
通学している学生が適用法令を満たしているかどうか、適切な手順を踏んで確認するよう求めら
れています。この居住確認宣誓書を完成させ、署名し、ワシントン州居住法を順守していること
を示す適当な書類とともに提出してください。
記述に間違いがある場合はこの宣誓書に署名しないでください。虚偽の情報が提供されたと判明
した場合は、学生は直ちに学校から除籍され、学区の登録は抹消され、さらに刑事罰および/また
は罰金につながる可能性があります。
現在
学校:
学生:
姓
現在
学年:
名
両親/保護者： __________________________________________________ 自宅番号:
仕事/携帯電話番号:
住所:
番地
都市
郵便番号
注意: 学区は、学生を学校に登録する人物は、その学生と同居している両親であると前提しています。(Board Policy No.
3126)。学生の法的物理的保護を両親の間で共有する離婚状態にある場合は、学生の法的および物理的な親権は二人の親
の間で共有されている、それぞれの親の法的物理的保護権を証明する裁判所命令の謄本を提出する必要があります。ま
た、裁判所の命令に何らかの変更があった場合は、（5）日以内に学区へ通知しなくてはいけません。
ベルビュー学区へ通学している兄弟がいる場合は下のリストにご記入ください。
学生:
(姓)
(名 )
(姓)
(名 )
(姓)
(名 )
学生:
学生:
学生:
(姓)
学校:
学年:
学校:
学年:
学校:
学年:
学校:
学年:
(名 )
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ベルビュー学区 6/26/14
私は次のように認識し、同意するものとします。(以下の各文に頭文字で署名してください):
______（上記の）学生は、私の主たる居住地である上記の住所において、週に（5）日以上私とともに居住しています。
（頭文字）
注意: お子様が上記の住所において週（5）日以上あなたと居住していない場合は、ここに頭文字を記入してく
ださい_______、お子様が週の各日に居住している住所と同居人を説明する文書を添付してください。
_______私は、学区の内外において私または学生の居住地に変更があった場合、（5）日以内に学区に通知することに同
意します。（頭文字）
_______家庭訪問および/またはその他の居住確認は、現在の居住状況を確認するための定期的な手続きの一部です。
（頭文字）
_______学区は、居住状況に変更および/または
（頭文字）虚偽の情報が提供されたと信じるに足る理由がある場合は常に、私立探偵による居住確認を含む調査を行いま
す。家庭訪問をして確認する場合もあります。
_______学生が虚偽の情報を提出して登録したことが調査によって判明した場合は、
（頭文字）学生の学校除籍および学区からの登録抹消につながる可能性があります。
私は、ワシントン州法に基づいて偽証の罪を犯せば処罰されるものとして、上記の情報が真実かつ正確であること、私
の居住を証明するために提出した書類の写しすべてが原本の真実かつ正確な複写であること、提出したすべての書類が
（この居住確認宣誓の目的のために許可されている）線を引いて消されたドルの金額および会計番号（編集済み）を除
き変更されていないことを宣誓（保証）します。
ワシントン州 __________________________________________________________ 郡において下記の日付に作成。
両親親/保護者の署名*
日付
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ベルビュー学区
同居人補足フォーム
（居住確認宣誓の補足）
この同居人補足フォームは、ほかの個人または家族と住居を共有している両親/保護者のみ作成して居住確認宣誓書
に添付する必要があります。
共有している住居の主たる居住者/所有者は、このセクションに記入して以下の書類の複写を添付しなくてはいけま
せん。
x 写真 ID 付きの彼/彼女の運転免許証またはパスポート
x 居住確認宣誓書に掲載されている居住証明書のうち 2 つ：
私 __________________________________________________________________ （主たる居住者/所有者）は、私が
この居住確認宣誓書の 1 ページ目に記載した住居の主たる居住者/所有者であり、1 ページ目に記載した住所に居住
していると主張する人物が週（5）日以上私と同居していることを宣言します。さらに私は、両親/保護者が提供した
情報を含めてこの居住確認宣誓書において提供された情報のすべてが真実かつ正確であることを宣言します。私は、
家庭訪問および/または居住確認が居住確認宣誓書によってなされた居住証明のためのの定期的手続きの一部である
ことを理解しています。私は、私の居住を証明するために必要な証拠書類を提出します。私は 1 ページ目に記載し
た人物または自分自身の居住状況に変更があった場合は、ベルビュー学区に通知することに同意するものとします。
私はは、ワシントン州法に基づいて偽証の罪を犯せば処罰されるものとして、上記の情報が真実かつ正確であること
をを誓い（または証明）します。
ワシントン州 __________________________________________________________ 郡において下記の日付に作成。
主たる居住者/所有者*の署名
日付
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