2013年2月2日 CTCネイルシステムセミナー 2013年2月2日、横殴りの雨が降る土曜日に紀尾井町の砂防会館で行われた「CTCネイルシステムセミナー」へ出かけて参りました。このセミナーはKiSCO 株式会社から発売されている、CTC : Cross Trochanteric Compression Systemという大腿骨転子部骨折用の新しいシステムを紹介するセミナーです。私と順天堂同期入局の順天堂静岡・最上敦彦先生が講演するということで、さっそく応援に行くことにしました。残念ながら、午後からは諏訪内晶子さんが芸術監督を務める「国際音楽祭NIPPON2013」のオープニングとなるヴァイオリンリサイタルへ出かける予定でしたので、ハンズオンセッションには参加出来ませんでした。しかしラグスクリューを先行刺入するという、全く新しい機種の実際について生の意見を聞くことが出来、非常に有意義でした。教育研修講演１「大腿骨転子部骨折に関する新しいシステム」柿本明博（協和会病院）クラウンリーマーが普及した昨今では、いささか古く見えるオウル。このCTCネイルシステムは、先に挿入した髄内釘の穴にラグスクリューを通す通常のShort femoral nailとはあべこべに、先に挿入したラグスクリューの穴にネイルを通すという、逆転の発想ともいうべきシステムです。新橋までの東海道線車内で参考資料にざっと目を通した段階では、10mm以上のテレスコーピングを許容しない点と、ネイル挿入孔をオウルで作製する点が気になりました。またカタログから見たプロポーションからは、外反角がやや不足気味な印象を持ちました。術後に骨頭壊死などを生じた際、ラグスクリューのみを拔釘する必要に迫られることもありますが、このシステムの場合こうしたケースではネイルまで拔釘せねばならず、再骨折などの合併症の懸念もあります。まず開発者の柿本先生から開発の経緯と基本的なコンセプトの説明がありました。2007年9月に認可され、2008年から臨床応用を開始したそうです。強度試験で径9mmの中空ネイルを選択したとのことでしたが、ネイル長は170mm。私が普段使っているextra-smallのPFNAと、ネイル径・全長とも同一で、なかなかいいところを突いてきていると思いました。ロッキングプラグは 125・130・135度を選択するのですが、 2.5 の許容幅があるとのことなので、事実上は122.5度から137.5度までのvariable angleと言えるかも知れません。至適位置にラグスクリューをまず刺入し、その後でネイルをスクリュー孔に通し、比較的自由な頚体角でネイルと接合するという手順です。柿本先生が提示された症例（n=165）では、ラグスクリューが比較的calcar寄りに130 の強斜位で刺入されている症例が多く、この設置位置のおかげでラグスクリューのtelescoping量ターゲッティングデバイスとオウルでネイル孔作製。に限界があっても（頭側にゆとりがある分）カットアウトを来しにくかったのではないかと思いました。この設置位置はShort femoral nailでのTADを意識した設置位置というよりは、往年の CHSのラグスクリュー設置位置であり、「昭和の香りがする」オジサン好みの位置であります。ひょっとするとこれがCTCシステムの隠れた「コツ」かも知れません。成績不良例としては、偽関節となったカットアウト1例と、内反変形1例、バレル直下での転子下骨折2例。柿本先生にオウルでの開窓による骨片間離開の点と、10mmしかtelescopingを許容しないという点に不安を感じると質問してみましたが、問題となった症例はないとのことでした。ブレードを叩打して刺入するPFNAよりも、ラグスクリューで骨片間にコンプレッションをかけるCTCの方が、術後のtelescoping量は当然少ないのでしょうが。教育研修講演２「ラグスクリュー先行刺入・バレル貫通型ノンリーミングネイルシステムを用いた大腿骨転子部骨折の手術手技の工夫」最上敦彦（順天堂静岡病院）続いて最上先生が、CTCシステムを先生なりの解釈で骨折治療に用いた実際を紹介してくれました。一例ラグスクリューにネイルが入っていなかったラグスクリューへネイルが挿入されたところ。9mmのネイルを16mmの孔に通す由。（！）症例もありましたが、概ね良好な成績のようでした。ネイルに挿入する遠位ロッキングスクリューは全例staticとし、dynamicにはしていないとの学会報告 CTCネイルシステムセミナー 1 2008 年夏第14回超音波骨折治療学会 CTCネイルシステムセミナー 2013年2月2日こと。このシステムのウリは、骨頭骨片と骨幹部骨片をまず（ある程度）しっかりと固定し、その後でゆっくりネイルを挿入できるため、ネイル挿入による骨折部の転位を最小限に抑えられる可能性があることだと思います。しかし昨今普及しているクラウンリーマーのおかげで、それほど骨折部からのネイル挿入で整復損失を経験しなくなってい構造上、ラグスクリューのテレスコーピングは10mmまでに制限されている。これはPFNAユーザーの私には不安です。るため、私には決定的なアドバンテージとは思えませんでした。外転位歯切れ良い紋切り型の「最上節」全開、最上先生お疲れ様でした。ちなみに私と最上先生は順天堂同期入局であります。でないと整復できない症例には一見有用にも思えますが、私達は内転位でPFNAのネイルを挿入後、外転位にして整復しブレードを刺入することで問題なく固定出来ていますから、さほど困ってはいないという現状もあります。転子下に近い骨折や逆斜骨折も含め、PFNA一つで全て対応可能と思っている私は積極的に導入する気にはなれませんでした。しかしコンセプトは面白いですし、是非このインプラントで最上先生には頑張っていただき、また楽しくディスカッションしたいと思っています。おまけ：国際音楽祭NIPPON 2013 諏訪内晶子ヴァイオリン・リサイタル横浜みなとみらい大ホールセミナー会場を13時前に抜け出して、横浜のみなとみらいホールへ向かいました。このホールで音楽を聴くのは3度目ですが、クラシック音楽専用に設計されたサントリーホールとも、昭和のレトロ感あふれる東京文化会館とも違う、独特の未来的雰囲気が楽しいホールです。クラシック音楽、とくに室内楽の演奏にはやや大きすぎるかなという気もしますが、多目的ホールとしてはやむを得ないところ。今回は日本を代表する国際的ヴァイオリニスト、諏訪内晶子さんが音楽監督をつとめると聞き、興味津々で出かけてきた次第です。日本人が音楽監督を務める国際的な音楽祭というと、やはり小澤征爾氏らが創設した「サイトウキネンオーケストラ」を擁する「サイトウキネンフェスティバル」がすぐ頭に浮かびます。後進の日本人にも優秀な方がたくさんいらっしゃいますが、音楽祭の監督となると知名度や集客力などビジネスとしての要素も多分にからんでくるでしょうから、今まで意外なほど行われてこなかったと思います。今回諏訪内晶子さんが名乗りを上げて、その名も「国際音楽祭NIPPON」として毎年開催していく意向を明らかにされたことは、そうした意味でも画期的なことだと思います。私のような一市民に出来ることといえば、チケットを買って家族で参加することくらいしかない訳なので、せめて毎年聞きに来てこうした催しを応援出来ればと思います。諏訪内晶子さんの演奏を生で聞く機会はこれが2度目ですが、容姿端麗なヴァイオリニスト以上に、お使いになっている楽器そのものも流麗です。多くのソリスト同様にストラディヴァリウス作の逸品ですが、その中でも名器中の名器、まるで水につけて取り出したかのように艶やかなニスの光沢から「ドルフィン」と名付けられ、かのハイフェッツの愛機として長年世界中を飛び回っていたまさにそのヴァイオリンです。ストラディヴァリウスに共通の「金粉が頭から降ってくるかのような」と形容される至高の高音域を、是非簡素なアンサンブルで聴いてみたいと楽しみにしていました。コンサート当日はコンサバなシューベルトからモダンなバルトーク、そして前衛感あふれるウェーベルンと進み、最後は待ってましたのベートーベン「クロイツェル」。コンサート後は諏訪内さんとピアノのアンスネルさんのアフタートークまでサービスされ、ソリストが普段は見せないであろうくつろいだ姿と、率直な考えを聞く機会に恵まれました。学会報告 CTCネイルシステムセミナー 2