糖尿病診療Up date ～コントロール不良の糖尿病患者の1例ほか糖尿病

第52回徳洲会奄美ブロック研修医勉強会
2016.5.21(Sat.) 名瀬徳洲会病院
糖尿病診療Up date
～コントロール不良の糖尿病患者の1例
ほか糖尿病患者の診療を経験して～
八尾徳洲会総合病院 2年次研修医原田彩奈
瀬戸内徳洲会病院正高祐志・成松裕之・朴澤憲和
症例 62歳男性
【主訴】血糖コントロール目的
【現病歴】
◆アルコール依存症で精神科入院歴のあるADL良好な方。
◆4年前に2型糖尿病と診断され、血糖降下薬による内服治療：ジャヌビア
＋グルファストが開始となったが自己中断していた。
◆1年前にアルコール依存症のため精神科病院に入院した際に
空腹時血糖150mg/dL, HbA1c 10.6と上昇を認め、食事療法と
BOT療法（Basal-oral therapy）：ランタス＋グリメピリド＋テネリアで
治療再開となった。
症例 62歳男性
【現病歴】
◆入院1か月前自宅内で転倒し左橈骨遠位端骨折を発症、糖尿病
コントロールに関して当院内科にコンサルトがあった。
◆術前は食事療法とインスリンスライディングスケールで対応、その後
他院で手術施行された。
◆術後に血糖コントロール目的に当院入院となった。
【既往歴】
膵仮性動脈瘤、慢性膵炎、アルコール性肝障害、アルコール性膵炎、
胃潰瘍、慢性閉塞性肺疾患、陳旧性結核、左上葉洞陰影
【内服歴】
キネックス50mg
3包/分3
酸化マグネシウム330mg
3包/分3
牛車腎気丸
2包/分2
抑肝散
2包/分2
センノシド12mg
2錠/分2
リボトリール0.5mg
2錠/分2
ヒューマリンR
(4-2-3)
ランタス
(0-0-0-2)
【嗜好歴】
喫煙：40本/日 10か月前に喫煙
飲酒： 3合/日 10か月前に禁酒
食事は宅配弁当であり、間食なし
【アレルギー】
食物、薬剤ともになし
診察所見
【バイタルサイン】
意識：清明, GCS 15. BP : 108/62 mmHg, HR：64/min.
RR ＜20/min. BT：36.2℃ SpO2：98％(室内気)
【身体所見】
・頭頸部：眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄染あり
・胸部：呼吸音清、心音整心雑音聴取せず
・腹部：平坦軟, 腸蠕動音良好. 圧痛なし.
・四肢：下腿浮腫なし足潰瘍なし両側足部にしびれあり
・末梢血管：左右差なし触知良好
・神経学的所見：脳神経Ⅱ-ⅩⅡ異常なし、膝蓋骨/アキレス腱反射正常
両側内顆で振動感知せず、脛骨内側上顆で振動覚低下
・眼底：白内障のためか透見できず
採血結果
CBC＊＊＊＊＊＊＊＊
WBC
4470/μL
Neut.
47.6%
Eo.
5.1%
Mono.
11.9%
Ly.
34.7%
Baso
0.7%
RBC 378×10⁴/μL
Hb
11.8/μL
MCV
90.5fl
Plt
25.5×10⁴/μL
生化学＊＊＊＊＊＊＊
Glu
154mg/dL
HbA1c(NGSP値) 8.2
AST
48IU/L
ALT
37IU/L
ALP
426IU/L
LDH
167IU/L
γ-GTP
23U/L
T-Bil
0.4mg/dL
TP
6.5g/dL
ALB
3.5g/dL
TC
147mg/dL
TG
54mg/dL
HDL-Cho 61mg/dL
LDL-Cho 68mg/dL
Na
138mEq/L
K
4.9mEq/L
Cl
105mEq/L
BUN
11.3mg/dL
Cre
0.58mg/dL
採血結果
尿検査＊＊＊＊＊
尿蛋白
(-)
尿糖
(-)
赤血球
＜1/HPF
白血球
＜1/HPF
インスリン
7.3
Cペプチド
1.0ng/mL
FT4
1.40
TSH
1.130μIU/mL
抗GAD抗体/EIA
5.0未満
インスリン抗体
61.7%
コルチゾール 12.4μg/dL
心電図
胸部レントゲン検査
病態
＃インスリン分泌能
HOMA-β＝28.9%
c-peptide Index＝0.65
＃インスリン抵抗性
HOMA-R＝2.78
＞20% 分泌能低下
＜0.8 分泌能低下
＞1.73 抵抗性あり
→インスリン使用中のため、HOMA-βとHOMA-Rは参考程度
C-peptide Indexより内因性の分泌能低下が考えられた
糖尿病合併症
網膜症：入院中の眼科受診で網膜症なし（NDR）
両側で白内障認める
腎障害：糖尿病性腎症第1期 eGFR 158
尿蛋白：2mg/dL 尿アルブミン：8.3mg/g・cr
神経障害：足部にしびれあり、膝蓋腱/アキレス腱反射正常
両側内顆振動触知せず、脛骨内側上課振動覚低下
MNSI：3点（8点満点、2点以上で神経障害あり）
血糖7検
朝食前：165
朝食2時間後：303
昼食前：246
昼食2時間後：298
夕食前：182
夕食2時間後：224
就寝前：263
治療経過①
ランタス4単位(就寝前)＋
ビグアナイド系(メトホルミン)750mg投与開始
治療経過②
1週間経過観察後
血糖：90(朝食前)-232(昼食前)-206(夕食前)-236(就寝前)
ランタス4単位(就寝前)＋メトホルミン 1250mgに増量。
治療経過③
食事療法への意欲は高く、むしろかなり真面目な方で、入院中食べた
もののカロリーを調べ記載しているほど几帳面であった。
ただし、あまり厳しくしすぎると退院後実行が困難となりうること、
0か100かの思考になりやすくうまくいかなくなると暴飲暴食などする
可能性も考えらえた。
そのため、1日1つ食べたいものを挙げてもらい、可能な限り許可しな
がら血糖管理を行っている。
糖尿病の定義と分類
【定義】
インスリン作用不足による慢性の高血糖状態を
主徴とする代謝疾患群
【分類】
1型：自己免疫によってインスリンを合成・分泌する
膵ランゲルハンス島β細胞が破壊されインスリンが
絶対的に不足
2型：インスリン分泌低下やインスリン抵抗性により
インスリンが相対的に不足
糖尿病の診断
①空腹時血糖値≧126mg/dL
②75gOGTTの2時間血糖値≧200mg/dL
③随時血糖値≧200mg/dL
④HbA1c≧6.5%(NGSP値)
①～③のいずれかと④で糖尿病と診断される
HbA1cのみが反復して高くても、糖尿病との
確定診断にはならない。
糖尿病の治療目標
最終目標：QOL、寿命を保つ
↑
合併症(細小血管、大血管)を予防
DKAなど致死的な高血糖を予防
↑
血糖コントロール
血糖コントロール目標
目標
血糖正常化を
目指す際の目標
HbA1c
6.0未満
合併症予防の
ための目標
7.0未満
治療強化が
困難な際の目標
8.0未満
(1)科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2014-2015
糖尿病病態評価の指標
インスリン分泌能の指標
★HOMA-β＝360×空腹時インスリン値/空腹時血糖値-63
正常値40-60 30%以下インスリン分泌低下
★CPI(C peptide index) ＝空腹時CPR×100/空腹時血糖値
1.2以上正常 0.8以下でインスリン分泌低下
★蓄尿のC-peptide検査
インスリン抵抗性の指標
★HOMA-R＝空腹時血糖値×空腹時インスリン値/405
1.6以下正常 2.5以上抵抗性あり
糖尿病の治療
・食事、運動療法
・経口血糖降下療法
・インスリン療法
・強化インスリン(Basal-Bolus)療法
・追加インスリン療法
・BOT療法
上記のような治療があるが、2型糖尿病患者で最も死亡率を下げる治療は
禁煙であるとの報告(2)もあるように、生活指導が最も重要である。
(2) Am Fam Physician. 2014 Fed 15;89(4):256-258
糖尿病の治療
BOT療法：
経口血糖降下薬＋持効型インスリン
BOT療法
6
持効型インスリン
ランタス4単位
5
4
経口血糖降下薬
メトホルミン2T
経口血糖降下薬
メトホルミン1T
経口血糖降下薬
メトホルミン2T
3
2
1
0
朝食前
昼食前
夕食前
就寝前
考察：血糖降下療法を行う意義
Intensive glycemic control prevents microvascular
disease in patients with type 2 diabetes
(3)Lancet.1998 Sep 12;352(9131):837-53
考察：高齢者の血糖降下療法に関して
高齢者の2型糖尿病
• 厳格な治療をしても少なくとも10年間は大血管合併症を減らす
効果はない。
• 少なくとも8年間は細小血管合併症を減らす効果はない。
• 低血糖のリスクを1.5-3.0倍上昇させる
65歳以上の高齢者についてはHbA1c7.5-9.0で
コントロールするのが
最も有益で最も有害が少ない
（4）JAMA.2016;315(10):1034-1045.doi:10.1001/jama.2016.0299
結語
コントロール不良の糖尿病の1例を経験した
何故糖尿病は治療するのか、治療目標はどう設定するかを考える
良い機会だった
病態把握し、患者に一番合った、また帰宅後も続けられるような治療を
選択することの重要性を学んだ。
参考文献
(1)科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2014-2015
(2)Lending a hand to patients with Type 2 Diabetes : A simple way to
communicate treatment goals.
Am Fam Physician. 2014 Fed 15;89(4):256-258
(3) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2
diabetes.
Lancet.1998 Sep 12;352(9131):837-53
(4)Polypharmacy in the Aging Patient.A Review of Glycemic Control in Older
Adults With Type 2 Diabetes.
JAMA.2016;315(10):1034-1045.doi:10.1001/jama.2016.0299

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