第７９回日本内分泌学会総会 クリニカルアワー７ バセドウ病の薬物治療 平成18年5月 投薬中止の目安 すみれ甲状腺グループ すみれ病院 院長 浜田 昇 はじめに 投薬中止の目安とは？ 投薬を中止しても、少なくとも 一年以上（出来れば２年以 上）血中甲状腺ホルモンが上 昇してこないことを判断する 目安である。 ATD中止後寛解を保っている例 再発する時期 1年 この目安をつくるためには、 バセドウ病の活動性を正確に判断する必要がある。 これまでのエビデンスから、どのように考えれば良い かをまとめる。 これまでの、バセドウ病の活動性に関する多くの研究で は、 薬を減量するだけで機能が亢進してくる症例、すなわ ち投薬を中止できないことが明らかな症例も含めて活 動性の指標が検討されていた。 そのような検討では、寛解しにくい症例を選び出すの には良いが、寛解の指標としては適切とは言えない。 したがって、投薬中止の目安のための活動性の指標を 考えるときには 薬剤の投与量を最小量にして一定期間機能正常が保 たれている症例、すなわち投薬を中止できるかどうか 分からない症例を対象に検討されていないといけない。 二年間の抗甲状腺薬治療で1日一錠にまで減量できなかった症例が106人中21人、 19.8％に見られた（ Mashioら） 寛解しにくい症例の特徴；ＴＲＡｂが高値を持続、Ｔ３／Ｔ４比が高値、甲状腺腫が増大 ＡＴＤ治療によるバセドウ病の寛解率 投薬中止の方法の違いによって見ると 投薬量と関係なく 治療期間で中止 最少量で一定期間正常を 確かめた後中止 報告者、 高松 1986 報告年 治療期間（年） 2 真尾 柏井 岡本 田尻 1997 2003 2006 1991 2.3 6 4.2 2.4 中止後の観察 1.5 期間（年） ２ ２ １ 1.6 寛解率（％） ４２ ８０ ６３ ６７ ５１ 最少量のＡＴＤで、一定期間機能正常を確かめた後に 投薬中止を検討するのが実際的（最小維持量法）だが そのときに役に立つ指標は？ 甲状腺自体の活動性の指標 ＴＳＨ，ＴＲＨテスト 服薬中は甲状腺の活動性は見ていない 報告なし Tg、T3/T4比 有用ではない（柏井ら） 甲状腺腫の大きさ 有用と思われるが、繁雑 T3抑制試験 免疫学的な寛解の指標 ある程度有用 TRAｂ 有用なものはない そのほかの指標 最小維持量法の予後予測におけるTRAｂの有用性 ATD隔日一錠投与3ヶ月間機能正常後に中止した症例 経過観察1年 岡本泰之、すみれ病院 コスミックⅢ コスミックCT ヤマサDYNO 4.0 35 3.5 30 3.0 25 2.5 20 2.0 15 1.5 10 1.0 5 0.5 0 0.0 再発なし 再発あり 30%以上、3.0以上は全例再発 Kashiwai らもTBII30%以上は全例再発を発表している EJ 2003 ヤマサDYNO（IU/L） コスミックⅢ、コスミックCT（%） 40 TRAb値と寛解予測 （最小維持量法、中止1年後） 陽性例 寛解率 陰性例 寛解率 （寛解/陽性） （寛解/陰性） TRAb-PEG 57% 64% N.S. TRAb-CT 45% 71% P<0.05 TRAb-DYNO 48% 74% P<0.05 高値例（TRAb-CT 30%以上、TRAb-DYNO 3.0以上）は全例再発 ガイドライン;投薬の中止 甲状腺学会ワーキンググループ バセドウ病が寛解しているかどうかを正確に判断す る方法はまだ見つかっていない。現時点で実際的な 方法は、最少量の抗甲状腺薬で一定期間甲状腺機 能が正常であることを確かめた後に投薬中止を検討 することである。（グレードB2、レベル４） 薬物治療中止の目安としては、これまでTRHテスト、 T3抑制試験、血清Tg値、血清T3/T4比、TSH受容体 抗体などが用いられているが、いずれも絶対的なも のでない。現在は簡便さと有用性で、TSH受容体抗 体が参考にされている。（レベル４） ガイドライン;投薬の中止；問題点 甲状腺学会ワーキンググループ バセドウ病が寛解しているかどうかを正確に判断する方法は まだ見つかっていない。現時点で実際的な方法は、最少量の 抗甲状腺薬で一定期間甲状腺機能が正常であることを確かめ た後に投薬中止を検討することである。（グレードB2、レベル ４） 隔日１錠で機能が正常にコントロールされていれば、 治療期間と関係なく、いつでも中止を考えていいのか 薬物治療中止の目安としては、これまでTRHテスト、T3抑制試 験、血清Tg値、血清T3/T4比、TSH受容体抗体などが用いられ ているが、いずれも絶対的なものでない。現在は簡便さと有用 性で、TSH受容体抗体が参考にされている。（レベル４） そのときに指標になるものは、他にないか？ 寛解率80％を報告している、柏井、網野らのデータを Clinical Thyroidology（ＡＴＡ）は、長期に治療を受けてい たからではないかと紹介している 論文のタイトル；Practical treatment with minimum maintenance dose of antithyroid drugs for prediction of remission in Graves’ disease. R.D Utigerは下記のように紹介している Prolonged low-dose antithyroid drug therapy is associated with a high remission rate in patients with hyperthyroidism caused by Graves’ disease. Commentaryでは、 隔日に１Ｔの投与量で機能正常になっているひとの寛 解率が良いというが、長期間治療受けてその条件に いたる人はそれほど多くないと思われる。 隔日一錠で機能が正常に保たれていれば、治 療期間と関係なく、いつでも投薬中止を考えて いいのか？ 最小維持量法における 治療期間と寛解率の関係 対象は抗甲状腺薬治療中のバセドウ病患者71名（女 60名、年齢18～71歳、中央値43歳）。 甲状腺機能正常化を指標に抗甲状腺薬を減量し、MMI またはPTU1日1錠にて6ヵ月以上TSHの正常が維持さ れ、その後 隔日1錠投与として3ヵ月後にTSHが正常であれば、抗 甲状腺薬を中止し 治療期間と投薬中止一年後の寛解率の関係を調べた。 最小維持量治療における 治療期間と寛解率の関係 80% 73% 70% 63% 61% N=12 N=31 N=28 2年以下 2年超5年以下 5年超 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 最小維持量法の予後予測における ＴＲＡｂの役割 治療期間別 治療期 間 ＴＲＡｂ陽性者 再発率 症 例 数 ＣＴ ＴＲＡｂ陰性者 寛解率 ＤＹＮＯ ＣＴ 正診率 ＤＹＮＯ CT DYNO 2年以下 12 67 % 67 87 87 83 83 2年超 31 44 5年以下 50 65 68 58 61 5年超 54 70 73 68 68 28 63 最小維持量法においては、 治療期間が短い患者ほど、最小維持量後の 寛解率は高い傾向が見られた。 高感度TRAb測定による予後予測は、治療期 間が短い患者のほうで、より有用性が高いと 考えられた。 最小維持療法における 投薬中止時のT3/T4比と予後との関係 ＡＴＤ隔日投与で6ヶ月以上機能正常例 投薬中止後一年以上経過観察 （１１） （１３） 伊藤病院 吉村弘 現時点ではワーキンググループの ガイドラインで大きな問題はないと思われる では、ガイドライン通りに治療をしたら どうなるか プレリミナリー データ ガイドライン通りに治療をした場合 治療開始からの期間とＡＴＤ錠数との関係 6 錠数 5 4 3 まだ一年を経過していない が、すでにかなりの症例が 隔日1錠 でコントロールされている 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 経過月数 これらの症例が、ＡＴＤ中止後 機能正常が保たれれば 治療期間が短くても、 ガイドラインの条件を満たせば 寛解すると言うことになる（？） おしまい
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