勤続 3 年以上 20 年未満の退職金対象者全員提出申請日平成年月日セブン＆アイ･ホールディングス企業年金基金理事長殿会社名店部氏名（〒印－）住所連絡先電話－－生年月日年月日退職年月日年月日退職金受給に関する選択同意書私は、この度の退職にあたり「退職金に関する手続きのご案内」の内容を確認し、脱退一時金（退職金）の受取方法について以下の内容を選択し提出いたします。下記 2 又は 3 を選択する場合は、その内容に同意の上、選択届を提出いたします。（下記の 1．2．3 のいずれかに〇印） 1．退職後に全額一時金として受取 2．「企業年金連合会」に移換 ①連合会は、移換時に管理事務費（最高 36,100 円）を控除します。②保証利率は年 2.25％で 65 歳支給開始の 15 年保証の終身年金です。③65 歳までの途中引出しはできません。基礎年金番号（年金手帳から転記） 3．退職日から 1 年以内（再就職先が決定した場合、入社から３ヶ月以内）の申出期限まで保留（同意事項）万一、申出期限内に申出ない場合は脱退一時金として支給する（口座変更等で振込みが不能な場合は、企業年金連合会に移換する処置となる）事についても同意いたします。署名（3 の保留選択者のみ再度、署名・捺印）（注） 1 を選択した方には、支給時に送金通知書で一時金額を通知いたします。 2 を選択した方には、退職３～４ヵ月後「企業年金連合会」より移換額等の通知があります。 3 の選択をした方には、脱退一時金相当額と「再選択申出書」を基金より個別に郵送いたします。（基金使用欄）印