健康増進センター広報誌 『健康ワンダーランド』です。 今回は “婦人科疾患” について取りあげてみました。 “子宮内膜症” について 佐世保中央病院 健康増進センター 石丸 忠之 子宮内膜症（内膜症）とは； 子宮内膜様組織が本来の正常な場所（子宮腔内面）以外の場所 （たとえば骨盤腹膜、卵巣など）に存在し、月経痛などの症状を引き起こす病気です。近年、女性 の晩婚、出産年齢の高齢化などにより、妊娠・分娩回数が減少し、このために月経回数が増加し、 内膜症の発生頻度が増加しています（月経回数が増加すると何故内膜症が増加するのかにつ いては次の発生原因の項で詳しく述べます）。約１０年前の調査ではわが国における内膜症の推 定患者数は人口１０万対２９８人と報告されていましたが、今ではその数は確実に増加していると 思われます。 内膜症の発生場所； 最も多いのは骨盤内であり 骨盤腹膜が最も多く、ついで、卵巣、卵管の順で す。また骨盤外では稀少部位子宮内膜症と呼ば れ（学会でこの名称が決定）、腸管、尿路系、胸腔 内などの場所にできます。私どもが単に内膜症 と呼ぶ場合は骨盤内膜症のことです（表１）。 表１ 子宮内膜症の初期病変の発生部位と頻度 （日本臨床５９巻増刊号、２００１） 骨盤内 骨盤腹膜（７９．９％） 仙骨子宮靭帯 （３８．９％） ダグラス窩骨盤腹膜（３４．５％） 膀胱子宮窩腹膜（６．５％） 卵巣（１６．４％） 卵管（０．６％） 骨盤外 その他（稀少部位子宮内膜症、たとえば 腸管、尿路系，臍、胸郭内などの骨盤外に 発生したもの）・・・・・・・・・ （３．１％） 骨盤子宮内膜症の発生原因； 現在有力な発生原因説が３つ挙げられています。 ①卵管逆流説 （内膜移植説）； 月経血の一部が卵管を通って腹腔内へ排泄され、月経血中に含まれている子 宮内膜組織が骨盤腹膜に付着、生着するという説です。この説は今でも多くの支持が得られて います。実際に卵管を結紮した人では月経血は腹腔内へ排泄されないので骨盤腹膜に内膜症 は発生しません。また子宮内膜電気焼灼手術や薬などで長期間月経を止めると既存の内膜症 は治癒に向かい、またあらたな内膜症の発生を防止します。このように月経血が卵管を通じて 腹腔へ排泄される現象と骨盤子宮内膜症発生との間にはきわめて密接な関係があります。すな わち月経血に含まれる子宮内膜組織は骨盤腹膜に生着する可能性があります。これまでに動物 実験モデル（サルなど）を用いた研究などでは、この現象の起こる可能性が示唆されていました が、最近、人の骨盤腹膜においてこの現象が顕微鏡下でとらえられ、報告されました。しかし、こ の報告者は、「顕微鏡レベルでこの現象を捉えることは奇跡に近い」 と述べています。このこと からもわかるように、多くの骨盤腹膜内膜症は子宮内膜移植説以外の発生機序でおこると考え られます。 次ページへ 1 ②体腔上皮化生説； 子宮内膜組織と腹膜組織はもともと発生母体は同じもので（胎児の体腔 上皮から発生する）、何らかの刺激により、骨盤腹膜が子宮内膜組織に変化する、いわゆる化 生（別のものに生まれ変わる）という現象によって、内膜症が発生するという説です。この化生 を誘導するためには、ある物質（化生誘起因子）が働かなくてはなりません。この化生誘起因 子はおそらく月経血中に含まれている物質であろうと考えられ、次のような複合説が生まれ ました。③複合説； 逆流月経血のある物質が腹膜を刺激して、骨盤腹膜を子宮内膜組織に変 えるという説。以上現在多くの支持を得ている３つの説を紹介しましたが、いずれも逆流月経 血が関与しているという点は同じです。健常婦人の月経血量の平均は 79ｇであり（図１）、この うちの数％は卵管を通って腹腔へ排泄されます。内膜症の人では子宮収縮が強いため、逆流 月経血の量も健常婦人よりも多くなります（図２）。内膜症の薬物治療の基本は、逆流月経血の 量をすくなくするか、あるいは、逆流血をなくす（すなわち無月経とする）かです。ところで骨 盤外にできる稀少部位子宮内膜症の発生原因については症例数が極めて少なく、その解明 には長い年月が必要と思われます。 19 20 平 均 79.0 g 最大量 287.3 g 最少量 19.1 g 18 16 子宮 14 12 人数 卵巣 11 10 10 10 10 9 卵巣 8 7 7 6 6 5 4 4 4 4 2 1 2 ダグラス窩に 貯留した血液 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 次の級 経血量（g） 図１ 図２ 月経血量の分布 （１０９名，２３－４６歳，平均３４．７歳） 子宮内膜症のダグラス窩貯留液（逆流月経血） （ユニ・チャーム株式会社の資料） 内膜症の症状； 内膜症の症状を頻度の多い順に並べました（図３）。月経痛は発作性の間歇的 な痛みで、子宮収縮によるものです。性交痛は一般に月経前に最も強く、性交時の体位によっ て、痛みが和らぐことがあります。月経過多を訴える人は多く、月経のたびごとに貧血（動悸、 立ちくらみなどの症状）になる人もいます。また子宮内膜症の約４０％の人が不妊になるとい われ、不妊患者の約５０％に子宮内膜症が存在するといわれています。排便痛は直腸にできた 内膜症、あるいは直腸周囲の組織に内膜症が浸潤した際に見られます。このほか、図には示し ていませんが、稀少部位（尿路系、胸郭内など）に発生した内膜症ではその部位に特有の症状 が出現します。たとえば胸郭内であれば、月経時に胸痛、血痰、咳などがみられ、尿路系では ０％ １００％ 排尿痛などが見られることがあります。内膜症 月経痛 発生部位（表１）で卵巣に内膜症ができる頻度が 月経以外の 下腹痛 高いことを示しましたが、この卵巣子宮内膜症は 腰痛 性交痛 チョコレートのう胞と呼ばれ、卵巣内にちょうど 不妊 チョコレートを溶かしたときのような茶褐色の 月経過多 排便痛 血液が貯留しています。この色をそのまま表現し 吐き気，嘔吐 チョコレートのう胞（学名語）と呼んでいます。 不正出血 図３ 子宮内膜症の症状（子宮内膜症協会，１９９６） 両方の卵巣にできることもあれば、片側にできる こともあります、大きくなると下腹部の違和感、痛みなどが出現します。こののう胞が今注目 されている理由は癌化しやすいからです。チョコレートのう胞を有する婦人とそうでない婦人 の将来の卵巣がん発生率には大きな差が存在し、チョコレートのう胞を有する婦人の癌化率は １０倍以上の高い頻度であるといわれています。 ８８．３ ７１．９ ５７．４ ５６．５ ５０．９ ５０．０ ３９．２ ２９．６ ２５．３ 次ページへ 2 チョコレートのう胞の癌化については次のような事項に注意が必要です。 ①年齢を問わず、１０ｃｍ 以上の大きさののう胞、②４０歳以上でかつ６ｃｍ以上の大きさののう胞、③腫瘍マーカー（CA-125） が９５U/ml以上でかつ７ｃｍ以上、④ チョコレートのう胞が存在しているにもかかわらず、今まで 存在していた月経痛が軽減ないし消失したとき。以上のような症状所見が見られたら、癌発生が 疑われるので、精密検査が必要です。 表２ 子宮内膜症の治療 診断 ； 症状（表２）、所見（ダグラス窩腹膜の有痛性結節 Ⅰ．薬物療法 １． 対症療法 触知、超音波検査あるいはMRIによるチョコレートのう胞 消炎鎮痛剤 漢方薬 の確認、子宮可動にともなう痛みなど）を総合して診断。 ２． ホルモン療法 エストロゲン剤と黄体ホルモンの合剤 確定診断のためには腹腔鏡検査あるいは開腹術が必要 黄体ホルモン剤単独 です。チョコレートのう胞の存在や直腸診などによる所見 ダナゾール（男性ホルモン） ＧｎＲＨ， アロマターゼ阻害剤 があれば診断は比較的易しいですが、それらの所見が Ⅱ．手術療法 １． 開腹術（保存手術、根治手術） 得られないときの診断は難しい （この状態での正診率は ２． 腹腔鏡下手術（保存手術、根治手術） ７０％前後）。 治療 ；薬物療法と外科治療に大別されます（表３）。薬物療法の中では対症療法とホルモン療法に 分けられますが、対症療法は痛み（特に月経痛）をとるだけで、病気そのものの治癒は期待できま せん。しかし、月経痛をとる鎮静剤（非ステロイド抗炎症薬）は子宮収縮を緩和することにより、痛 みを和らげる作用を持ち、かつ月経血量をも減少させるので、結果として逆流月経血量を減少さ せる効果がありますから、病気自体の進展を防止することが期待できます。ですから、月経痛が強 い場合は、積極的に非ステロイド抗炎症薬を服用して、痛みを除去すると同時に逆流月経血量を 減少させるようにしてください。月経時にタンポンを使用する人がいますが、この操作では逆流 月経血の量が多くなるので、できれば使用しないほうがよいのですが、どうしても使用せざるを 得ないときは短時間使用を勧めます。漢方薬は副作用が殆どないので使いやすい薬ですが、西 洋薬と比較すると切れ味が悪く、効果発現までに時間がかかることが欠点です。一方ホルモン療 法は鎮痛効果はもちろん、病巣自体の治癒効果を有するので、薬物療法の主体をなすものです。 しかし、副作用もあり、また種類も多く、専門医とよく相談して服用するようにしてください。手術 療法は薬物療法が奏効しないときに行います。手術は内視鏡下手術と開腹手術に大別されます。 第一選択は腹腔鏡下手術です。最近の腹腔鏡下手術の進歩は目覚しく、かなり強固かつ広範囲な 癒着剥離も行えますし、チョコレートのう胞の核出術（のう胞のみを摘出し、正常な卵巣組織を温存 する手術）、さらには症例によっては子宮摘出もできるようになっています。術前に相当広範囲で、 かつ強固な癒着が想定される場合とか、過去に開腹術の既往があるなどで、腹腔鏡下手術が困難 と判断されるときなどでは、最初から開腹手術が行われます。腹腔鏡手術や開腹手術の際、挙児 希望者や未婚婦人に対しては妊孕能温存手術（子宮、卵巣を温存する）をおこないます。挙児希望 なく進行した子宮内膜症、あるいは、保存手術が奏効しなかった人に対しては、根治手術（子宮、卵 巣摘出）が行なわれます。 以上子宮内膜症について述べましたが、この病気の自然史についていえば、閉経に向かって次 第に治癒傾向を示す症例もありますが、閉経以前に完全に自然治癒する症例は少なく、むしろ月 経が続く限り進展増悪していく症例が多いです。また治療によりいったん治癒、軽快してまた再発 する症例も決して少なくありませんので、専門医に相談しながら自分にあった治療法を断続的に 続ける必要があります。 3 ふれあい健康フェスタ2012を開催いたしました！ 佐世保中央病院の地域貢献事業の一環として、地域住民の方々の健康づくり支援を目的とした“ふれ あい健康フェスタ2012” を、平成24年5月12日(土)に例年通り開催いたしました。この企画も本年度で 5回目となり、今回は約100名の方にご参加いただきました。改めて感謝申し上げます。 開催内容としましては、健康講演や健康体操、ミニコンサート、その他 血管年齢や血糖、血圧測定など の無料検査、様々な専門職種による相談コーナーを設けさせていただきました。開催に関して多くのご 意見を頂きましたので、ご参加者の声を参考にし、次回も一人でも多くの方にご参加いただけるように、 企画・運営をしていきたいと考えております。今後ともご支援のほど、宜しくお願いいたします。 健康増進センター 診察担当医 月 火 午前診察 常勤医 ： 非常勤医 ： 午後診察 水 木 金 中尾 ・ 寺園 ・ 寺田(本院兼務) 板倉 ・ 松永 ・ 野々下 ・ 山本 ・ 藥師寺 ※ 毎日2～3名の医師が担当いたします 乳がん検診 佐々木 碇 佐々木 碇 武岡 婦人科検診 石丸 石丸 石丸 石丸 石丸 健診に関するご予約・お問い合わせについて ☆健診をご希望の方は、完全予約制になっておりますので、健康増進センター窓口にお越し いただくかお電話でのご予約をお願い致します。 ○お問い合わせ時間 月～金曜日 ９：００～１２：００ １３：００～１６：００ ○休診日 土・日曜日、祝日 8月14日～15日 (夏季) 12月30日～1月3日 (年末年始) 【健康増進センター直通】 電話番号 (０９５６)３３－５３３５ FAX番号(０９５６)３３－５３３６ メールアドレス [email protected] ＊ただし、メールでのお申込は受け付けておりません。 編集後記 早いもので今年も半年が経過いたしましたが、皆様はどうお過ごしでしょうか。 今回の “健康ワンダーランド”では、女性特有の疾患について、専門医からの詳しい情報提供を 行わせていただきました。ご参考いただければ幸いです。 猛暑が続いていますが、この夏の熱中症対策、体調管理にご留意ください。 次回発行日は、本年１０月を予定しています。どうぞご期待ください。 4
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