プレス機械作業主任者技能講習受講申込書

受講番号
プレス機械作業主任者技能講習受講申込書
※
修了証用
ふ り が な
氏
生年月日
名
昭和
平成
写
年
月
日生
真
(のりづけ)
写真裏面に
本 籍 地
都 道
氏名を記入
府 県
して下さい
〒
現
住
名
協
称
して下さい
会 員
コード番号
事
業
TEL
所
所 在 地
〒
場
TEL
担当者職氏名
※
受
講
資
格
(
業
務
経
験
)
平成
上記の者は、
昭和
証
月より 平成
昭和
年
月まで
年
月間
次のプレス機械による作業に従事したことを証明します。
従事したプレス機械の種類
クランクプレス、クランクレスプレス、フリクションプレス、
(○印又は記入をして下さい)
ターレットパンチプレス、孔明けプレス、トリミングプレス、
明
欄
年
プレスブレーキ(ベンダー)、サーボプレス、空気圧プレス、
(シャー、射出成型機、ハンマー等
液圧プレス
はプレス機械ではありません。)
その他のプレス(
平成
年
月
日
事業者職名
氏
)
社 印
名
※ 受講資格は①プレス機械作業経験5年以上、又は②職業訓練を修了した後、経験4年以上です。
なお、②の方は職業訓練を修了したことの証明の(写)を添付して下さい。
上記のとおり申し込みます。
平成
年
月
日
申込者氏名(担当者又は本人)
一般社団法人
茨城労働基準協会連合会長
㊞
殿
〔注〕1.修了証用写真(申込前 6 ヶ月以内のもの)(サイズ 3.6×2.4cm 上半身脱帽)1枚を右上欄に貼付して下さい。(デジタル
写真の品質により修了証作成の読込処理に乱れが生じたもの、サングラス等で顔の一部が隠れているもの等は撮り直しを
お願いすることがあります。
)
2.受講申込書の「氏名、生年月日、本籍地、現住所」については、自動車運転免許証又は健康保険証等により確認の
うえ誤りのないように記入して下さい。
3.会員事業場は協会員コード番号を必ず記入して下さい。
4.個人で申し込む方は、事業場関係欄の記入は不要です。 (個人情報について)
受講申込書にご記入していただいた個人情報については、
5.外国人の方は、在留カード又は外国人登録証明書の
当連合会が責任を持って保管・管理しお申込いただいた
写しを添付して下さい。
講習の的確な実施のためにのみ使用いたします。