受講番号 プレス機械作業主任者技能講習受講申込書 ※ 修了証用 ふ り が な 氏 生年月日 名 昭和 平成 写 年 月 日生 真 (のりづけ) 写真裏面に 本 籍 地 都 道 氏名を記入 府 県 して下さい 〒 現 住 名 協 称 して下さい 会 員 コード番号 事 業 TEL 所 所 在 地 〒 場 TEL 担当者職氏名 ※ 受 講 資 格 ( 業 務 経 験 ) 平成 上記の者は、 昭和 証 月より 平成 昭和 年 月まで 年 月間 次のプレス機械による作業に従事したことを証明します。 従事したプレス機械の種類 クランクプレス、クランクレスプレス、フリクションプレス、 (○印又は記入をして下さい) ターレットパンチプレス、孔明けプレス、トリミングプレス、 明 欄 年 プレスブレーキ(ベンダー)、サーボプレス、空気圧プレス、 (シャー、射出成型機、ハンマー等 液圧プレス はプレス機械ではありません。) その他のプレス( 平成 年 月 日 事業者職名 氏 ) 社 印 名 ※ 受講資格は①プレス機械作業経験5年以上、又は②職業訓練を修了した後、経験4年以上です。 なお、②の方は職業訓練を修了したことの証明の(写)を添付して下さい。 上記のとおり申し込みます。 平成 年 月 日 申込者氏名(担当者又は本人) 一般社団法人 茨城労働基準協会連合会長 ㊞ 殿 〔注〕1.修了証用写真(申込前 6 ヶ月以内のもの)(サイズ 3.6×2.4cm 上半身脱帽)1枚を右上欄に貼付して下さい。(デジタル 写真の品質により修了証作成の読込処理に乱れが生じたもの、サングラス等で顔の一部が隠れているもの等は撮り直しを お願いすることがあります。 ) 2.受講申込書の「氏名、生年月日、本籍地、現住所」については、自動車運転免許証又は健康保険証等により確認の うえ誤りのないように記入して下さい。 3.会員事業場は協会員コード番号を必ず記入して下さい。 4.個人で申し込む方は、事業場関係欄の記入は不要です。 (個人情報について) 受講申込書にご記入していただいた個人情報については、 5.外国人の方は、在留カード又は外国人登録証明書の 当連合会が責任を持って保管・管理しお申込いただいた 写しを添付して下さい。 講習の的確な実施のためにのみ使用いたします。
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