別表5 フォークリフト運転技能講習受講申込書 （※欄記入不要） □ 11Hコース 大 型 特 殊 免 許 を お 持 ち の 方 受講 □ 31Hコース 普 通 自 動 車 免 許 を お 持 ち の 方 第 回 コース □ 35Hコース 普通自動車免許をお持ちでない方 □ 特別教育 H 年 月 日 ～ 月 日 ※受講番号 ふりがな 性 別 氏 名 男・女 生年月日 本 籍 勤 務 先 S ・ H 年 月 日 ※修了証番号 ※ 年 月 日 交付 〒 現住所 都道府県 所在地 〒 自 宅 ＴＥＬ 勤務先 ＴＥＬ 名 称 □大型特殊（カタピラ限定あり） □大型特殊（カタピラ限定なし） 所持する自動車 □大 型 運転免許証 □中 型 □普 通 ARMS研修センター 所長 殿 上記の通り受講の申し込みを致します。 （ ） － （ ） － 免許証番号（12ケタ） ： 発 行 者 ： 公安委員会 免許年月日 ： 年 月 日 申込日：平成 年 月 日 （2.5ｃｍ） 写真 （3.0ｃｍ） （裏面に氏名 を記入） 所持する自動車運転免許証 （写し） ※ 証明写真と免許証のコピーを 貼付して下さい 確認事項 ・ 証明写真（3.0cm×2.5cm）は申込書貼付用の他にもう1枚ご用意下さい。（計2枚） ・ 免許証に本籍の記載がない場合は住民票（本籍入）をご用意下さい。 ・ 免許証の住所と現住所が違う場合はそれが分かるものをご用意下さい。例）住民票や免許証裏面のコピーなど ・ 外国人の方は、国籍の分かるものをご用意下さい。例）パスポートや特別永住者証明証のコピーなど ・ 11Hコースを受講される方は、別紙証明が必要です。 ・ 記入された個人情報は受講者への連絡、技能講習の実施、修了証交付の為に利用致します。 ・ 最小開催人数に満たない場合は開催を見合わせる場合があります。 ※ＡＲＭＳ確認欄 氏名 生年月日 本籍 住所 免許証 受講料 備考 別紙 11時間コースの受講を希望される方は、事業主の証明、特別教育修了証の写しが必要となります。 フォークリフト運転経験の証明（11時間コース受講者） 運 転 経 験 年 数 事 業 主 証 明 欄 年 月 日 ～ 年 月 日 通算 年 ヶ月 メーカー 最大荷重 機種型式 車体番号 上記の運転経験及び、記載事項について相違ないことを証明します。 事業所所在地 事業所名 代表者名 印 ※小型ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ特別教育修了証（写し）
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