第１号様式（第７条関係）の１ （その１）住宅用 平成 年 月 日 （ あ て 先 ） 七 戸 町 長 平成 捨印 年度七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金交付申請書（住宅用） 〒 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとお り申請します。 記 設置又は施工概要について 設置又は 〒 施工場所 七戸町 □ 自己所有 □ 賃貸又は使用貸借 □ その他 建物の状況 □ 新築 着工予定日 平成 □ 既築 年 月 □ 建売購入 日 完了予定日 平成 年 月 日 第１号様式（第７条関係）の１ （その２）住宅用 設置する機器等について 種類 １ 機器等 設置又は施工 製造 に要する経費 事業者名 (税抜き) （ﾒｰｶｰ名） 機 種 名 ・ 定 格 等 (町 内業者 分込 ) 機器上限（124 千円） 円 （ 円 （ 千円 kw） 太陽熱給湯 システム 対象助成額 (千 円未満 切捨 ) 太陽光 発電システム 交付申請額 町内（50 千円） (上限 174 千円) 機器上限（52 千円） 千円 町内（30 千円） (上限 82 千円) 機器上限（31 千円） 千円 町内（10 千円） (上限 41 千円) 機器上限（52 千円） 千円 町内（10 千円） (上限 62 千円) ㎡） ２ 太陽熱温水器 円 （ ㎡） 木質ﾊﾞｲｵﾏｽ熱利用 ストーブ設置 円 （ 台） ３ 機器上限（103 千円） 木質ﾊﾞｲｵﾏｽ熱利用 ボイラー設置 ４ 円 （ 町内（30 千円） 円 （ 町内（50 千円） （ ℓ ） 町内（10 千円） 機器上限（52 千円） 円 （ ℓ ） 町内（10 千円） 機器上限（52 千円） ハイブリッド 給湯・暖房機器 ５ 円 （ ℓ ） 町内（10 千円） CO２冷媒ヒート ポンプ給湯 機器上限（52 千円） 円 （ ℓ ） 千円 (上限 62 千円) 町内（10 千円） ・暖房機器 高効率減圧式 石油給湯 (上限 205 千円) 機器上限（52 千円） 円 潜熱回収型 給湯・暖房機器 千円 基） ガスエンジン 給湯・暖房機器 (上限 133 千円) 機器上限（155 千円） 地中熱 ヒートポンプ設備 千円 台） 機器上限（52 千円） 円 （ ℓ ） 町内（10 千円） ・暖房機器 機器上限（52 千円） 家庭用燃料電池 円 （ ℓ ） 町内（10 千円） ６ ８ 家庭用蓄電池 円 （ 千円 町内（－ 円） (上限 63 千円) 機器上限（103 千円） EV･PHV 家庭用充電 設備 機器上限（63 千円） kwh ） 円 （ 町内（－ 円） 補助金交付申請額合計 千円 基 ） (上限 103 千円) 千円 第１号様式（第７条関係）の１ （その３）住宅用 添付書類 ①□機器等の購入又は設置・施工に係わる見積書及びその内訳書の写し等 ②□機器等の形状、規格等がわかるパンフレット等 ③□機器等の設置又は施工場所を示す図面又は写真等（設置前のカラー写真等） ④□賃貸住宅及び使用賃借住宅である場合には、当該住宅の所有者の当該機器等を設置することにつ いての同意書 ⑤□申請者本人の宛先を記入し 82 円切手を添付した返信用封筒（定型第 1 種） ⑥□その他町長が必要と認める書類 ⑦□事務代行届（第２号様式） （事務手続きを代行させる場合） 第１号様式（第７条関係）の２ （その１）事業者用 平成 年 月 日 （ あ て 先 ） 七 戸 町 長 平成 捨印 年度七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金交付申請書（事業者用） 〒 住所（所在地） 法人・団体名 申請者 氏名（役職・代表者名） 印 電話番号 担当者氏名 七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて、下記のと おり申請します。 記 設置又は施工概要について 設置又は 〒 施工場所 七戸町 □ 自己所有 □ 賃貸又は使用貸借 □ その他 建物の状況 □ 新築 着工予定日 平成 □ 既築 年 月 □ 建売購入 日 完了予定日 平成 年 月 日 第１号様式（第７条関係）の２ （その２）事業者用 設置する機器等について 種類 １ 機器等 設置又は施工 製造 に要する経費 事業者名 (税抜き) （ﾒｰｶｰ名） 機 種 名 ・ 定 格 等 (町 内業者 分込 ) 機器上限（124 千円） 円 （ 円 （ 千円 kw） 太陽熱給湯 システム 対象助成額 (千 円未満 切捨 ) 太陽光 発電システム 交付申請額 町内（50 千円） (上限 174 千円) 機器上限（52 千円） 千円 町内（30 千円） (上限 82 千円) 機器上限（31 千円） 千円 町内（10 千円） (上限 41 千円) 機器上限（52 千円） 千円 町内（10 千円） (上限 62 千円) ㎡） ２ 太陽熱温水器 円 （ ㎡） 木質ﾊﾞｲｵﾏｽ熱利用 ストーブ設置 円 （ 台） ３ 機器上限（103 千円） 木質ﾊﾞｲｵﾏｽ熱利用 ボイラー設置 ４ 円 （ 町内（30 千円） 円 （ 町内（50 千円） （ ℓ ） 町内（10 千円） 機器上限（52 千円） 円 （ ℓ ） 町内（10 千円） 機器上限（52 千円） ハイブリッド 給湯・暖房機器 ５ 円 （ ℓ ） 町内（10 千円） CO２冷媒ヒート ポンプ給湯 機器上限（52 千円） 円 （ ℓ ） 千円 (上限 62 千円) 町内（10 千円） ・暖房機器 高効率減圧式 石油給湯 (上限 205 千円) 機器上限（52 千円） 円 潜熱回収型 給湯・暖房機器 千円 基） ガスエンジン 給湯・暖房機器 (上限 133 千円) 機器上限（155 千円） 地中熱 ヒートポンプ設備 千円 台） 機器上限（52 千円） 円 （ ℓ ） 町内（10 千円） ・暖房機器 機器上限（52 千円） 家庭用燃料電池 円 （ ℓ ） 町内（10 千円） ６ ８ 家庭用蓄電池 円 （ 千円 町内（－ 円） (上限 63 千円) 機器上限（103 千円） EV･PHV 家庭用充電 設備 機器上限（63 千円） kwh ） 円 （ 町内（－ 円） 補助金交付申請額合計 千円 基 ） (上限 103 千円) 千円 第１号様式（第７条関係）の２ （その３）事業者用 添付書類 ①□機器等の購入又は設置・施工に係わる見積書及びその内訳書の写し等 ②□機器等の形状、規格等がわかるパンフレット等 ③□機器等の設置又は施工場所を示す図面又は写真等（設置前のカラー写真等） ④□賃貸住宅及び使用賃借住宅である場合には、当該住宅の所有者の当該機器等を設置することに ついての同意書 ⑤□申請者本人の宛先を記入し 82 円切手を添付した返信用封筒（定型第 1 種） ⑥□その他町長が必要と認める書類 ⑦□発行後３ヶ月以内の公共料金の請求書若しくは領収書の写しで、機器等を設置する事業者の住 所・事業者名（代表者名） ・発行者名の記載があるもの。又は、発行後３ヶ月以内の不動産の 登記簿謄本（現在事項証明書又は履歴事項証明書）、又は公的機関が発行する営業を証明する 書類の写し（営業許可書等） ⑧□町内に事業所を有しようとする場合には、契約又は売買に係わる書類の写し ⑨□事務代行届（第２号様式） （事務手続きを代行させる場合） 第１号様式（第７条関係）の３（その１）個人・事業者（EV・PHV）用 平成 年 月 日 （ あ て 先 ） 七 戸 町 長 平成 捨印 年度七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金交付申請書（個人） 〒 住所（所在地） 法人・団体名 申請者 氏名（役職・代表者名） 印 電話番号 担当者氏名 七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて、下記のと おり申請します。 記 １ 設置又は施工概要について 〒 使 用 場 所 七戸町 購入予定日 平成 年 月 日 納車予定日 平成 年 月 日 ２ 設置する車両について 購入に要する経費 製造事業者名 交付申請額 機 種類 機器等 (税抜き) 種 名 （ﾒｰｶｰ名） 備考 ・ 定 格 (町内業者分込) 等 (千円未満切捨) ７ 機器上限（103 千円） 電気自動車・ﾌﾟﾗｸﾞ 円 ｲﾝﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ車購入 （ 町内（－ 円） 補助金交付申請額合計 ３ 添付書類 ①□車両購入の見積書（写し） 、契約書（写し）等 ②□車両の規格、構造等が分かるパンフレット及び製造番号を示すもの ③□申請者本人の宛先を記入し 82 円切手を添付した返信用封筒（定型第 1 種） ④□事務代行届（第２号様式） （事務手続きを代行させる場合） ⑤□その他町長が必要と認める書類 千円 台） (上限 103 千円) 千円 捨印 第２号様式（第８条関係） 平成 年 月 日 （申請先）七 戸 町 長 （申請者） 〒 住 － 所 フリガナ 氏 平成 印 ○ 名 電話番号 （ ） 緊急連絡先 （ ） 年度七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金事務代行届 七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金交付要綱第８条に基づき、次のとおり補助金交付事務 手続一切を代行しますので届け出ます。 なお、手続代行者が行う事務手続の一切について、異議申し立てを行いません。 様の七戸町クリーンエネルギー促進事業の補助金交付に係る一切 の事務手続を当社が行います。なお、「七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金交付要綱」 により事務手続を行い、貴町にご迷惑をお掛けいたしません。 住 所 〒 － 手 会 社 代表者印 名 続 代 代 表 者 名 （役職名も記載してください。） 電 行 話 番 号 営 （ ） 担当者印 業 所 名 （会社名も記載してください。） 者 担 事 務 当 者 （役職名も記載してください。） 電 手 話 番 号 （ ） 続 フ ァ ッ ク ス 番 号 （ ） き 携 帯 電 話 番 号 （ ） E-mail アドレス 休 ＠ 業 日 注１ ：代表者印は、角印（社印）ではなく、補助金の申請を行う部署の代表者の丸印です。 注２ ：業者に申請者の申請手続き状況等に関する問合せをさせる予定がある場合には、必ず提出し てください。 第３号様式（第９条関係） 七 企 第 平 成 号 年 月 日 （補助事業者名） 様 七 戸 町 長 平成 平成 年 月 年度七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金 交付・不交付決定通知書 日 付 け で 申 請 の あ っ た 七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助 金に つ い て 、 七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金交付要綱第９条第４項の 規 定 に よ り 、 下記のとおり交付することと決定しました。 記 １ 交付決定番号 4 ２ 交付する補助金の額 円 ・・・・・・・Ａ ※交付に係る内訳 １ ． 商 品 券 ： Ａ ×０ ． ２ ５ ≒ 円・・・Ｂ （ ※ 1,0 00 円 未 満 切 捨 て ） ２．振込額：Ａ－Ｂ＝ ３ 円 補助金交付の条件 補助事業者は、七戸町補助金等の交付に関する規則及び七戸町クリーンエネルギー促進事 業費補助金交付要綱に従うこと。 第４号様式（第１０条関係）の１ 住宅用 平成 年 月 日 （ あ て 先 ） 七 戸 町 長 捨印 平成 年度七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金 計画変更・中止届兼承認書（住宅用） 〒 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 ※第１号様式（補助金交付申請書）の１と同じ印鑑を使用して下さい。 平成 年 月 日付で申請した平成 年度七戸町クリーンエネルギー導入促進 事業費補助金について、下記のとおり変更・中止するため、関係書類を添えて届け出ます。 記 １ 変更の内容 （変更前） （変更後） 中止の内容 ２ 変更・中止の理由 ３ 添付書類 機器等の設置又は施工等の変更に係る書類 ＊以下の欄には記入しないでください。 七 平成 企 第 年 号 月 日 様 七戸町長 印 上記の変更・中止について、次のとおり決定します。 ⑴ 届出のとおり承認します。 （ ） ⑵ 以下のとおりとします。 （ ） 第４号様式（第１０条関係）の２ 事業者用 平成 年 月 日 （ あ て 先 ） 七 戸 町 長 捨印 平成 年度七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金 計画変更・中止届兼承認書（事業者用） 〒 住所（所在地） 法人・団体名 申請者 氏名（役職・代表者名） 印 電話番号 担当者氏名 ※第１号様式（補助金交付申請書）の２と同じ印鑑を使用して下さい。 平成 年 月 日付で申請した平成 年度七戸町クリーンエネルギー促進事業 費補助金について、下記のとおり変更・中止するため、関係書類を添えて届け出ます。 記 １ 変更の内容 （変更前） （変更後） 中止の内容 ２ 変更・中止の理由 ３ 添付書類 機器等の設置又は施工等の変更に係る書類 ＊以下の欄には記入しないでください。 七 平成 企 第 年 号 月 日 様 七戸町長 印 上記の変更・中止について、次のとおり決定します。 ⑴ 届出のとおり承認します。 （ ） ⑵ 以下のとおりとします。 （ ） 第４号様式（第１０条関係）の３ （個人・事業者用） 平成 年 月 日 （ あ て 先 ） 七 戸 町 長 捨印 平成 年度七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金 計画変更・中止届兼承認書（個人・事業者用） 〒 住所（所在地） 法人・団体名 申請者 氏名（役職・代表者名） 印 電話番号 担当者氏名 ※第１号様式（補助金交付申請書）の３と同じ印鑑を使用して下さい。 平成 年 月 日付で申請した、平成 年度七戸町クリーンエネルギー促進事業 費補助金について、下記のとおり変更・中止するため、関係書類を添えて届け出ます。 記 １ 変更の内容 （変更前） （変更後） 中止の内容 ２ 変更・中止の理由 ３ 添付書類 車両購入の変更に係る書類 ＊以下の欄には記入しないでください。 七 平成 企 第 年 号 月 日 様 七戸町長 印 上記の変更・中止について、次のとおり決定します。 ⑴ 届出のとおり承認します。 （ ） ⑵ 以下のとおりとします。 （ ） 第５号様式（第１１条関係）の１（その１）住宅用 （ あ て 先 ） 平成 年 月 日 七 戸 町 長 平成 年度クリーンエネルギー促進事業費補助金設置完了報告書（住宅用） 捨印 〒 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 第１号様式（補助金交付申請書）の１と同じ印鑑を使用して下さい。 下記のとおり、七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金について、購入・設置又は施工が完了 したので、関係書類を添えて届け出ます。 記 １ 設置又は施工完了日 種類 １ 機器等（該当する機器等に○印） 太陽光発電システム 太陽熱給湯システム ２ 太陽熱温水器 木質ﾊﾞｲｵﾏｽ熱利用ストーブ設置 ３ 木質ﾊﾞｲｵﾏｽ熱利用ボイラー設置 ４ 地中熱ヒートポンプ設備 ガスエンジン給湯暖房器 潜熱回収型給湯器 ハイブリッド給湯暖房機 ５ CO２冷媒ヒートポンプ給湯器 高効率減圧式石油給湯器 家庭用燃料電池 ６ 家庭用蓄電池 ８ EV･PHV 家庭用充電設備 機種名・定格等 （ kw） （ ㎡） （ ㎡） （ 台） （ 台） （ 基） （ ℓ ） （ ℓ ） （ ℓ ） （ ℓ ） （ ℓ ） （ ℓ ） （ kwh ） （ 基 ） 機器等導入工事完了日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 第５号様式（第１１条関係）の１（その２）住宅用 ２ 添付書類 ① □機器等の購入又は施工に関わる領収書及びその内訳書等の写し ② □機器等の購入又は設置・施工完了後のカラー写真及び配置図 ③ □機器等の購入又は設置・施工経費の内訳が明記されている工事請負契約書の写し ④ □機器等の規格、構造等が分かるパンフレット（申請書と機器が変わる場合）及び製造番号等 を示すもの ⑤ □機器等を使用する住宅又は事業所・営業所の位置図 ⑥ □住宅用においては、申請者の世帯全員の住民票又は外国人登録原票記載事項証明書（発行日 より３ヶ月以内のもの） ⑦ □発電を行なうものについては、電力会社との系統連系契約の写し ⑧ □申請者本人の宛先を記入し８２円切手を添付した返信用封筒（定型第１種） ⑨ □その他町長が必要と認める書類 第５号様式（第１１条関係）の１（その１）事業者用 （ あ て 先 ） 平成 年 月 日 七 戸 町 長 平成 年度クリーンエネルギー促進事業費補助金設置完了報告書（事業者用） 捨印 〒 住所（所在地） 申請者 法人・団体名 氏名（役職・代表者名） 電話番号 第１号様式（補助金交付申請書）の２と同じ印鑑を使用して下さい。 下記のとおり、七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金について、購入・設置又は施工が完了 したので、関係書類を添えて届け出ます。 記 １ 設置又は施工完了日 種類 １ 機器等（該当する機器等に○印） 太陽光発電システム 太陽熱給湯システム ２ 太陽熱温水器 木質ﾊﾞｲｵﾏｽ熱利用ストーブ設置 ３ 木質ﾊﾞｲｵﾏｽ熱利用ボイラー設置 ４ 地中熱ヒートポンプ設備 ガスエンジン給湯暖房器 潜熱回収型給湯器 ハイブリッド給湯暖房機 ５ CO２冷媒ヒートポンプ給湯器 高効率減圧式石油給湯器 家庭用燃料電池 ６ 家庭用蓄電池 ８ EV･PHV 家庭用充電設備 機種名・定格等 （ kw） （ ㎡） （ ㎡） （ 台） （ 台） （ 基） （ ℓ ） （ ℓ ） （ ℓ ） （ ℓ ） （ ℓ ） （ ℓ ） （ kwh ） （ 基 ） 機器等導入工事完了日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 第５号様式（第１１条関係）の２（その２）事業者用 ２ 添付書類 ①□機器等の購入又は施工に関わる領収書及びその内訳書等の写し ②□機器等の購入又は設置・施工完了後のカラー写真及び配置図 ③□機器等の購入又は設置・施工経費の内訳が明記されている工事請負契約書の写し ④□機器等の規格、構造等が分かるパンフレット（申請書と機器が変わる場合）及び製造番号等を 示すもの ⑤□機器等を使用する住宅又は事業所・営業所の位置図 ⑥□発電を行なうものについては、電力会社との系統連系契約の写し ⑦□申請者本人の宛先を記入し８２円切手を添付した返信用封筒（定型第１種） ⑧□その他町長が必要と認める書類 第５号様式（第１１条関係）の３（その１）個人・事業者（EV・PHV）用 平成 年 月 日 （ あ て 先 ） 七 戸 町 長 平成 捨印 年度クリーンエネルギー促進事業費補助金設置完了報告書 （個人・事業者用） 〒 住所（所在地） 申請者 氏名（役職・代表者名） 印 第１号様式（補助金交付申請書）の３と同じ印鑑を使用して下さい。 下記のとおり、七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金について納入したので、関係書類を添 えて届け出ます。 記 １ 設置又は施工完了日 種類 ７ 機器等（該当する機器等に○印） 電気自動車・ﾌﾟﾗｸﾞｲﾝﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ車購入 機器等納入月日 平成 年 月 日 ２ 添付書類 ①□車両の購入に関わる領収書及びその内訳書等の写し ②□車両の購入後のカラー写真及び配置図 ③□車両の規格、構造等が分かるパンフレット（申請書と機器が変わる場合）及び製造番号等を示 すもの ④□車両を使用する住宅の位置図 ⑤□運転免許証の写し及び車検証の写し ⑥□個人においては、申請者の世帯全員の住民票又は外国人登録原票記載事項証明書（発行日より ３ヶ月以内のもの） ⑦□申請者本人の宛先を記入し８２円切手を添付した返信用封筒（定型第１種） ⑧□その他町長が必要と認める書類 第６号様式（第１２条関係） 七 企 平 成 第 号 年 月 日 （補助事業者名） 様 七戸町長 平成 年度クリーンエネルギー促進事業費補助金交付額確定通知書 平成 年 月 日付け七企第 号で交付の決定をした七戸町クリー ン エ ネ ル ギ ー 促 進 事 業 費 補 助 金 について、七 戸 町 ク リ ー ン エ ネ ル ギ ー 促 進 事 業 費 補 助 金 補助金交付要綱第１２条の 規 定 に よ り 、次 の と お り そ の 額 を 決 定 し た の で 通 知 し ま す 。 記 １ 交付決定番号 ２ 交付する補助金の額 ３ 確定する補助金の額 4 円 円 ・・・・・Ａ ※交付に係る内訳 １ ． 商 品 券 ： Ａ ×０ ． ２ ５ ≒ 円・・・Ｂ （ ※ 1,0 00 円 未 満 切 捨 て ） ２．振込額：Ａ－Ｂ＝ 円 第７号様式（第１３条関係） （共通） 平成 年 月 日 （ あ て 先 ） 七 戸 町 長 捨印 平成 年度クリーンエネルギー促進事業費補助金交付請求書 〒 住所（所在地） 法人・団体名 申請者 氏名 印 電話番号 担当者氏名 第５号様式（設置完了報告書）と同じ印鑑を使用してください。 補助金交付確定額通知を受けたので、下記のとおり、請求いたします。 記 １ 交付決定番号 ２ 補助金の額 金 円 う ち 、 商 品 券 の 額 ： Ａ ×０ ． ２ ５ ≒ ・・・・Ａ 円・・・Ｂ （ ※ 1,0 00 円 未 満 切 捨 て ） 振込み請求額：Ａ－Ｂ＝ 円 ３ 振込先（申請者本人の口座番号をご記入下さい） 銀行 振込先金融機関 信用金庫 支店 信用組合 預 金 種 目 口 座 番 号 ゆうちょ銀 行 １．普通預金 （銀行） 店番 （フリガナ） 名 義 人 ２．当座預金 口座番号 ３．その他 第８号様式（第１７条関係） 平成 （申請先） 七 年 月 日 戸 町 長 （申請者） 〒 住 － 所 フリガナ 氏 平成 印 ○ 名 電話番号 （ ） 緊急連絡先 （ ） 年度クリーンエネルギー促進事業費補助金処分承認申請書 七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金交付要綱第１５条の規定に基づき、次のとおり財産処 分の承認を申請します。 １ 交付決定番号 ２ 処分方法 該当する項目に○で囲んでください。 売却 譲渡 交換 貸与 担保 廃棄 注：「その他」については、具体的に記述してください。 ３ 処分の時期 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで ４ 処分の理由（具体的に記述してください。） ５ 処分の条件 （処分することによって収益があった場合には、その額を記述してください。） その他 第９号様式(第１８条の２関係) 年 月 日 （補助事業者名） 様 七戸町長 平成 年度クリーンエネルギー促進事業費補助金交付決定取消・返還通知書 年 月 日付七企第 号で交付決定を受けた標記の補助金については、七戸町クリー ンエネルギー促進事業費補助金交付要綱第１６条第２項の規定により下記のとおり返還を命じます。 記 １ 交付決定番号 ２ 返還金額 ３ 返還期限 ４ 返還理由 ５ 返還方法 千円 年 月 日 （別表第３関係） 平成 （ あ て 先 ）七 戸 町 平成 年 月 日 長 年度七戸町クリーンエネルギー促進事業費補助金に係る所有権者同意書 住所 所有権者 氏名 印 電話番号 私は、下記のとおり、所有する建築物に、賃借人・使用貸借による借主又は共同所有者が、七戸町 クリーンエネルギー促進事業費補助金の交付申請に係る機器等を設置又は施工することに同意しま す。 記 １ 設置又は施工者 賃借人 使用貸借による借主 ２ 設置又は施工場所 ３ 設置する機器等 七戸町 機器等の種類 （該当する機器等に○印） 太陽光発電システム 太陽熱給湯システム 太陽熱温水器 木質ﾊﾞｲｵﾏｽ熱利用ストーブ設置 木質ﾊﾞｲｵﾏｽ熱利用ボイラー設置 地中熱ヒートポンプ設備 ガスエンジン給湯暖房器 潜熱回収型給湯器 ハイブリッド給湯暖房機 CO２冷媒ヒートポンプ給湯器 高効率減圧式石油給湯器 家庭用燃料電池 家庭用蓄電池 EV･PHV 家庭用充電設備
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