0 H22.3.11. 3.11. 58 「胃潰瘍」 胃潰瘍」について（ について（治療編 治療編） 出血性胃潰瘍 出血性胃潰瘍では 胃潰瘍では主 では主に内視鏡的止血治療が 内視鏡的止血治療が行なわれます。 なわれます。 出血性胃潰瘍 出血性胃潰瘍とは 胃潰瘍とは、 とは、吐・下血などの 下血などの出血症状 などの出血症状があり 出血症状があり内視鏡検査 があり内視鏡検査で 内視鏡検査で活動性の 活動性の胃潰瘍が 胃潰瘍が確 認され、 され、かつ、 かつ、胃内の 胃内の血液の 血液の存在、 存在、潰瘍底に 潰瘍底に凝血塊の 凝血塊の付着からの 付着からの噴出性出血 からの噴出性出血を 噴出性出血を認めた場 めた場 合を言います。 います。出血性潰瘍はそのまま 出血性潰瘍はそのまま放置 はそのまま放置するとショック 放置するとショック状態 するとショック状態となり 状態となり、 となり、重要臓器の 重要臓器の不可 逆的な 逆的な機能不全が 機能不全が生じて死 じて死に至る危険な 危険な病態です 病態です。 。 以前は 以前 は 緊急手術の 緊急手術 の 対象でしたが 対象 でしたが、 です でしたが、現 在では内視鏡的止血治療及 では内視鏡的止血治療及び 内視鏡的止血治療及び薬物治療により 薬物治療により、 により、ほとんどが治療 ほとんどが治療でき 治療できるようになっていま できるようになっていま す。内視鏡的に 内視鏡的に止血できない 止血できない出血性胃潰瘍 できない出血性胃潰瘍には 出血性胃潰瘍には、 には、放射線科による 放射線科による介入 による介入（ 介入（IVR） IVR）や外科手術 が行なわれます。 なわれます。 【内視鏡的止血と 内視鏡的止血と内科的治療】 内科的治療】 吐血あるいはその 吐血あるいはその他 あるいはその他の上部消化管出血が 上部消化管出血が疑われる所見 われる所見が 所見が見られる場合 られる場合には 場合には、 には、全身的管理 （輸血、 輸血、輸液など 輸液など） など）を行い、循環動態を 循環動態を安定させた 安定させた後 させた後、緊急内視鏡検査を 緊急内視鏡検査を行います。 います。内視 鏡検査で 鏡検査で噴出性出血、 噴出性出血、湧出性出血、 湧出性出血、露出血管を 露出血管を有する胃潰瘍 する胃潰瘍が 胃潰瘍が認められた場合 められた場合には 場合には、 には、内視 鏡的止血治療を する対応 対応として 鏡的止血治療を行います。 います。また、 また、止血後の 止血後の再出血予防に 再出血予防に対する 対応として、 として、一般に 一般に絶食の 絶食の もとに酸分泌抑制薬 もとに酸分泌抑制薬を 酸分泌抑制薬を投与する 投与する内科的治療 する内科的治療が 内科的治療が行われます。 れます。 ◆ 内視鏡的止血治療 主な内視鏡的止血治療には 内視鏡的止血治療には下表 には下表の 下表の方法がありますが 方法がありますが、 がありますが、効果にはほとんど 効果にはほとんど差 にはほとんど差が見られま せん。 せん。ただし、 ただし、クリップ法 クリップ法は再出血の 再出血の予防効果の 予防効果の面で優れているとの報告 れているとの報告があります 報告があります。 があります。 また、 また、エピネフリン局注法 エピネフリン局注法は 局注法は単独で 単独で行うよりは引 うよりは引き続き他の視鏡的止血治療を 視鏡的止血治療を追加する 追加する ことで、 ことで、再出血の 再出血の予防に 予防に対し上乗せ 上乗せ効果が 効果が期待できます 期待できます。 できます。再出血の 再出血の危険性の 危険性の高い患者様 には、 には、治療後２４ 治療後２４時間以内 ２４時間以内に 時間以内に内視鏡検査による 内視鏡検査による経過観察 による経過観察を 経過観察を行い、必要があれば 必要があれば内視鏡的 があれば内視鏡的 治療を 治療を追加することで 追加することで、 することで、再出血が 再出血が減少できます 減少できます。 できます。 クリップ法 クリップ法 高張ナトリウムエピネフリン（ ナトリウムエピネフリン（HSE） HSE）局注法 純エタノール局注法 エタノール局注法 レーザー照射法 レーザー照射法、 照射法、高周波凝固法、 高周波凝固法、ヒ－タープロ ーブ法 ーブ法、アルゴンプラズマ凝固法 アルゴンプラズマ凝固法（ＡＰＣ） 凝固法（ＡＰＣ） HSE： HSE：hypertonic saline epinephrine 血管を 血管を直接結紮 直接結紮して止血 して止血する 止血する 血管を 血管を収縮させて 収縮させて止血 させて止血する 止血する 薬剤で 薬剤で血液を 血液を硬化させて 硬化させて止血 させて止血する 止血する 加熱により 加熱により凝固 により凝固させて 凝固させて止血 させて止血する 止血する APC： APC：argon plasma coagulation ◆ 内科的治療 出血性胃潰瘍では 出血性胃潰瘍では下記 では下記のような 下記のような内科的治療 のような内科的治療が 内科的治療が行われます。 われます。中でも、 でも、出血直後は 出血直後は絶食と 絶食と 輸液が 輸液が基本となり 基本となり、 となり、酸分泌抑制薬の 酸分泌抑制薬の投与は 投与は、潰瘍その 潰瘍そのものの そのものの治療 ものの治療に 治療に酸分泌抑制薬が 酸分泌抑制薬が必要 である事 である事から行 から行われます。 われます。また、 また、出血性胃潰瘍の 出血性胃潰瘍の長期的な 長期的な再出血予防には 再出血予防には H.pylori の除 1 菌治療が 菌治療が有用です 有用です。 です。 絶食（ 絶食（3 日間） 日間）、輸液 、輸液、 酸分泌抑制薬の経静脈投与（ＰＰＩ、Ｈ 経静脈投与（ＰＰＩ、Ｈ2ＲＡ） 輸液、酸分泌抑制薬の NSAID 潰瘍の 潰瘍の治療の 治療の原則は 原則は NSAID を中止することです 中止することです。 することです。 NSAID を服用したいる 服用したいる場合 したいる場合のは 場合のは、 のは、原則として 原則として NSAID を中止します 中止します。 します。関節リウマチ 関節リウマチ あるいは骨関節疾患 あるいは骨関節疾患などの 骨関節疾患などの基礎疾患 などの基礎疾患を 基礎疾患を持つ多くの患者様 くの患者様では 患者様では、 では、NSAID の中止が 中止が困難で 困難で あるため、 あるため、NSAID 継続投与下での 継続投与下での治療 での治療が 治療が重要となります 重要となります。 となります。 【NSAID 潰瘍の 潰瘍の治療】 治療】 ◆ NSAID を中止できる 中止できる場合 できる場合の 場合の治療 NSAID 服用中に 服用中に見られる胃潰瘍 られる胃潰瘍は 胃潰瘍は、NSAID を中止することで 中止することで比較的効率 することで比較的効率に 比較的効率に治癒する 治癒する ことが報告 ことが報告されており 報告されており、 されており、NSAID は可能ならば 可能ならば中止 ならば中止します 中止します。 します。NSAID を中止した 中止した場合 した場合には 場合には、 には、 「H.pylori 陽性」 「H.pylori 陽性」であれば除菌治療 であれば除菌治療、 除菌治療、 「H.pylori 陰性」 陰性」であれば除菌 であれば除菌によらない 除菌によらない治療 によらない治療（ 治療（非 除菌治療） 除菌治療）を行います。 います。 ◆ NSAID を中止できない 中止できない場合 できない場合の 場合の治療 NSAID を中止できない 中止できない場合 できない場合の 場合の治療には 治療には、 には、下記の 下記の薬剤が 薬剤が有効であるとされています 有効であるとされています。 であるとされています。 しかし、 しかし、消化性潰瘍の 消化性潰瘍の患者様に 患者様に対 しては NSAID は禁忌であり 禁忌であり、 であり、潰瘍活動期における 潰瘍活動期 における NSAID な使用は 使用は極力避けるべきとされています 極力避けるべきとされています。 けるべきとされています。 ＰＰＩ、ＰＧ製剤 ＰＰＩ、ＰＧ製剤 ◆ NSAID 継続下での 継続下での再発 防止（NSAID 潰瘍における 潰瘍における維持療法 での再発の 再発の防止（ における維持療法） 維持療法） NSAID 継続下での 継続下での再発防止 での再発防止には 再発防止には、 には、下記の 下記の薬剤が 薬剤が有効であるとされています 有効であるとされています。 であるとされています。 ＰＰＩ、ＰＧ製剤 ＰＰＩ、ＰＧ製剤、 製剤、高用量の 高用量のＨ2ＲＡ HSE： HSE：hypertonic saline epinephrine APC： APC：argon plasma coagulation 【NSAID 潰瘍の 潰瘍の予防】 予防】 NSAID は、予防薬を ～43％ ％ 予防薬を併用しない 併用しない場合 しない場合、 場合、効率に 効率に胃潰瘍を 胃潰瘍を引き起こし、 こし、その頻度 その頻度は 頻度は 4～ です。 です。NSAID 潰瘍の 潰瘍の予防には 予防には、 には、下記の 下記の薬剤が 薬剤が有効であるとされています 有効であるとされています。 であるとされています。また、 また、COX-1 に対する抑制作用 する抑制作用が 抑制作用が少ない COX-2 選択的阻害薬は 選択的阻害薬は、胃潰瘍の 胃潰瘍の発生頻度が 発生頻度が従来の 従来の NSAID に 比較すると 比較すると低 すると低く、予防効果が 予防効果が期待されますが 期待されますが、 されますが、このクラスの一部 このクラスの一部の 一部の薬剤で 薬剤で長期的な 長期的な使用に 使用に よる心血管 よる心血管イベントの イベントの増加 増加が が 報告されているため 報告 されているため、 、 十分な 十分 な 注意が 注意 が 必要です 必要 です。 。 心血管イベントの増加 されているため です ＰＰＩ、ＰＧ製剤 ＰＰＩ、ＰＧ製剤、 製剤、高用量の 高用量のＨ2ＲＡ 2 H.pylori 陽性の 陽性の胃潰瘍には 胃潰瘍には除菌治療 には除菌治療が 除菌治療が推奨されています 推奨されています。 されています。 出血が 出血が無く、NSAID の服用がなく 服用がなく、 要請の胃潰瘍に 胃潰瘍に対しては、 しては、H.pylori 除 がなく、H.pylori 要請の 菌治療が 菌治療が推奨させています 推奨させています。 させています。H.pylori の除菌治療は 除菌治療は胃潰瘍の 胃潰瘍の治癒促進と 治癒促進と再発予防に 再発予防に有効 であり、 であり、除菌に 除菌に成功した 成功した場合 した場合には 場合には維持療法 には維持療法を 維持療法を行わなくても潰瘍再発 わなくても潰瘍再発は 潰瘍再発は著明に 著明に抑制される 抑制される 事が明らかとなっています。 らかとなっています。H.pylori 除菌治療後の 除菌治療後の問題点として 問題点として、 として、逆流性食道炎などの 逆流性食道炎などの 胃食道逆流症（ 胃食道逆流症（GERD） GERD）の発症やその 発症やその増悪 やその増悪が 増悪が懸念されていますが 懸念されていますが、 されていますが、現在までの 現在までの所 までの所、一定 の見解は 見解は得られていません GERD： GERD：gastroesophageal reflux disease 【H.pylori 除菌治療】 除菌治療】 H.pylori 除菌治療 除菌治療は、H.pylori 感染診断により 感染診断により「 により「陽性」 陽性」と判定されたい 判定されたい潰瘍 されたい潰瘍に 潰瘍に対して適 して適 応となります。 となります。しかし、 しかし、下記のように 下記のように除菌適応 のように除菌適応ではない 除菌適応ではない場合 ではない場合は 場合は、通常の 通常の潰瘍治療である 潰瘍治療である非 である非 除菌治療が 除菌治療が行われます。 われます。除菌治療（ 除菌治療（一次除菌治療） 一次除菌治療）が終了した 終了した後 した後は、再び H.pylori 感染診 断を行い、除菌が 除菌が成功したかどうかを 成功したかどうかを判定 判定します します。 。 除菌が 除菌 が 不成功の 不成功の場合には 場合には「 したかどうかを判定します には「二次除菌治 療」が行われ、 われ、これも不成功 これも不成功の 不成功の場合には 場合には非除菌治療 には非除菌治療に 非除菌治療に移行します 移行します。 します。 H.pylori 感染の 感染の診断及び 診断及び治療のフローチャート 治療のフローチャート 6 ⇒ ⇒ H.pylori H.pylo 4 PPI 4 6 〔EBM に基づく胃潰瘍診療 づく胃潰瘍診療ガイドライン 胃潰瘍診療ガイドライン 第 2 版より引用 より引用〕 引用〕 H.pylori 陽性胃潰瘍例のうち 陽性胃潰瘍例のうち除菌 のうち除菌適応 除菌適応でないもの 適応でないもの 1.除菌薬 2.高度 1.除菌薬にアレルギーがある 除菌薬にアレルギーがある 2.高度の 高度の肝障害や 肝障害や腎障害、 腎障害、血液疾患を 血液疾患を合併している 合併している 3.高齢者 4.NSAID 潰瘍 3.高齢者 3 〔EBM に基づく胃潰瘍診療 づく胃潰瘍診療ガイドライン 胃潰瘍診療ガイドラインＱ＆Ａ ガイドラインＱ＆Ａより Ｑ＆Ａより引用 より引用〕 引用〕 ◆ H.pylori 除菌治療に 除菌治療に用いる薬剤 いる薬剤 H.pylori 除菌治療では 除菌治療では、 胃酸の分泌を 分泌を抑制して 抑制して強酸 不安定な抗菌薬の 抗菌薬の効果を 効果を導き出 では、胃酸の して強酸に 強酸に不安定な すためのプロトンポンプ阻害薬 すためのプロトンポンプ阻害薬（ 阻害薬（PPI） PPI）と H.pylori に対する抗菌作用 する抗菌作用を 抗菌作用を持つ抗菌薬 2 剤を 1 週間服用する 週間服用する 3 剤併用療法が 剤併用療法が推奨されています 推奨されています。 されています。 一次除菌治療： アモキシシリン水和物 水和物（ 一次除菌治療：PPI + アモキシシリン 水和物（AMPC） AMPC） + クラリスロマイシン（ クラリスロマイシン（CAM） CAM） 二次除菌治療： メトロニダゾール（ （MNZ） 二次除菌治療：PPI + アモキシシリン水和物 アモキシシリン水和物（ 水和物（AMPC） AMPC） + メトロニダゾール MNZ） ◆ H.pylori 除菌治療を 除菌治療を行う時期 除菌治療の 除菌治療の時期には 時期には、 には、活動性潰瘍の 活動性潰瘍の診断がなされたと 診断がなされたと同時 がなされたと同時に 同時に行う場合と 場合と、潰瘍瘢痕まで 潰瘍瘢痕まで に潰瘍治療を 潰瘍治療を行ってから除菌治療 ってから除菌治療を 除菌治療を行う場合とがありますが 場合とがありますが、 とがありますが、どちらの場合 どちらの場合にも 場合にも除菌率 にも除菌率に 除菌率に 差はないことが明 はないことが明らかとなっています。 らかとなっています。活動性潰瘍に 活動性潰瘍に除菌治療を 除菌治療を行う場合には 場合には、 には、保険適用 上も潰瘍治療として 潰瘍治療として除菌治療後 として除菌治療後 8 週間の 週間の PPI 投与が 投与が認められています。 められています。 【除菌治療の 除菌治療の副作用】 副作用】 一次除菌治療に 一次除菌治療に伴う副作用は 副作用は 14.8～ 14.8～66.4％ 66.4％と報告されており 報告されており、 されており、そのうち 2～5％に治 療中止となるような 療中止となるような程度 となるような程度の 程度の強い副作用（ 副作用（下痢、 下痢、発熱、 発熱、発疹、 発疹、喉頭浮腫、 喉頭浮腫、出血性腸炎） 出血性腸炎）が発 生しています。 しています。また、 また、二次除菌治療では 二次除菌治療では、 では、副作用は 副作用は 8～26％ 26％に認められ、 められ、主なものは下 なものは下 痢で、軽度のものが 軽度のものが多 のものが多かった事 かった事、服用中止に 服用中止に至った例 った例ないし服薬 ないし服薬コンプライアンスに 服薬コンプライアンスに影響 コンプライアンスに影響 が生じた例 じた例は 1～5％に過ぎなかった事 ぎなかった事が報告されています 報告されています。 されています。 下痢・ 下痢・軟便 味覚異常 皮疹 ・下痢や 下痢や軟便は 軟便は、主に AMPC によるものと考 によるものと考えられる ・普段の 普段の便通が 便通が軟便傾向の 軟便傾向の患者様や 患者様や過去に 過去に抗菌薬を 抗菌薬を服用して 服用して下痢 して下痢などになっ 下痢などになっ た事がある患者様 がある患者様には 患者様には、 には、整腸薬を 整腸薬を併用すると 併用すると予防効果 すると予防効果があると 予防効果があると考 があると考えられる ・血性下痢となった 血性下痢となった場合 となった場合は 場合は、除菌治療薬の 除菌治療薬の服用を 服用を中止し 中止し、主治医へ 主治医へ連絡する 連絡する ように伝 ように伝える ・味覚異常（ 味覚異常（口が苦い、食べ物の味が変わった） わった）は、CAM によるものと考 によるものと考え られる。 られる。CAM は唾液の 唾液の中にも分泌 にも分泌され 分泌され、 され、それ自体 それ自体が 自体が苦い薬なので味覚 なので味覚が 味覚が変 化する ・CAM の用量が 用量が増えると味覚異常 えると味覚異常の 味覚異常の発現率が 発現率が高くなる ・身体には 身体には影響 には影響がないため 影響がないため、 がないため、服薬を 服薬を続けるようあらかじめ けるようあらかじめ話 かじめ話しておく必要 しておく必要が 必要が ある ・皮疹が 皮疹が現れる事 れる事があるが、 があるが、これは主 これは主に AMPC に対するアレルギー反応 するアレルギー反応によ 反応によ るものと思 るものと思われる ・MNZ はアルコールの代謝過程 はアルコールの代謝過程においてアルデヒド 代謝過程においてアルデヒド脱水酵素 においてアルデヒド脱水酵素を 脱水酵素を阻害し 阻害し、血中 ジスルフィ アセトアレデヒド濃度 アセトアレデヒド濃度を 濃度を上昇させる 上昇させる ラ ム ー ア ル ・腹部の 腹部の疝痛、 疝痛、嘔吐、 嘔吐、潮紅などが 潮紅などが現 などが現れる事 れる事があるので、 があるので、MNZ 服用中は 服用中は飲酒を 飲酒を コール反応 コール反応 避ける必要 ける必要がある 必要がある その他 その他 腹痛、 腹痛、放屁、 放屁、腹鳴、 腹鳴、便秘、 便秘、舌炎、 舌炎、口内炎、 口内炎、頭痛、 頭痛、頭重間、 頭重間、肝機能障害、 肝機能障害、めま い、そう洋感 そう洋感など 洋感など 4 一次除菌は 一次除菌は PPI + AMPC + CAM の 3 剤併用療法が 剤併用療法が行われます。 われます。 H.pylori 除菌治療（ 除菌治療（一次除菌治療） 一次除菌治療）では、 では、プロトンポンプ阻害薬 プロトンポンプ阻害薬（ PPI） + アモキシ 阻害薬（PPI） シリン水和物 シリン水和物（ 水和物（AMPC） AMPC） + クラリスロマイシン（ クラリスロマイシン（CAM） CAM）を 1 週間服用する 週間服用する 3 剤併用 療法（ 療法（PPI/AC 療法） 療法）が推奨されています 推奨されています。 されています。 【除菌治療（ 除菌治療（一次除菌治療） 一次除菌治療）に用いられる薬剤 いられる薬剤】 薬剤】 現在、 現在、除菌治療として 除菌治療として 3 種類の 種類の PPI を用いた 3 剤併用療法（ 剤併用療法（LAC 療法、 療法、OAC 療法、 療法、 RAC 療法） 療法）が保険適用となっています 保険適用となっています。 となっています。PPI の種類の 種類の違いにより、 いにより、また、 また、CAM の 1 日 投与量 400mg と 800mg の間に除菌率の 除菌率の差は認められておらず、 められておらず、いずれの場合 いずれの場合も 場合も除菌 率 80～ 80～90％ 90％程度です 程度です。 です。しかし、 しかし、最近は 最近は CAM の耐性菌の 耐性菌の割合が 割合が増えており、 えており、除菌率の 除菌率の低 下が懸念されています 懸念されています。 されています。除菌失敗の 除菌失敗の大きな要因 きな要因は 要因は薬剤耐性とコンプライアンスです 薬剤耐性とコンプライアンスです。 とコンプライアンスです。除菌 率を維持するためには 維持するためには、 するためには、服薬コンプライアンスに 服薬コンプライアンスに対 コンプライアンスに対する生活指導 する生活指導も 生活指導も重要となります 重要となります。 となります。 プロトンポンプ阻害薬 プロトンポンプ阻害薬 アモキシシリン水和物 アモキシシリン水和物 クラリスロマイシン （PPI） PPI） （AMPC） AMPC） （CAM） CAM） 酸分泌を 酸分泌を抑制し 抑制し、強酸 H.pylori に対する抗菌作用 する抗菌作用 に不安定な 不安定な抗菌薬の 抗菌薬の効 果 を導 き出す 3 剤を同時に 同時に 1 日 2 回、7 日間投与 分類 特徴 用法 LAC 療法 LPZ + AMPC + CAM 薬剤名 1回 用量 OAC 療法 OPZ + AMPC + CAM 薬剤名 1回 用量 タケプロン OD 錠 15・ 15・30 カプセル 15・ 15・30 サワシリン 錠 250、 250、ｶﾌﾟｾﾙ 250 クラリシッド 細粒 10％ 10％ 錠 200 パセトシン クラリス 錠 250 錠 200 ｶﾌﾟｾﾙ 125・ 125・250 など 細粒 10％ 10％ など ランサップ 400・ 400・800 〔ﾀｹﾌﾟﾛﾝｶﾌﾟｾﾙ 30、 30、ｱﾓﾘﾝｶﾌﾟｾﾙ 250、 250、ｸﾗﾘｽ錠 ｸﾗﾘｽ錠 200 の 1 日服用分を 日服用分を 1 シートに収 シートに収めた製剤 めた製剤〕 〕 製剤 200mg 30mg 750mg （400mg まで適宜増量 まで適宜増量） 適宜増量） オメプラゾン 錠 10・ 10・20 オメプラール 錠 10・ 10・20 20mg サワシリン クラリシッド 錠 250、 250、ｶﾌﾟｾﾙ 250 錠 200 パセトシン クラリス 錠 250 錠 200 ｶﾌﾟｾﾙ 125・ 125・250 など など 200mg 750mg （400mg まで適宜増量 まで適宜増量） 適宜増量） 5 ＲＡＺ 療法 RPZ + AMPC + CAM 薬剤名 1回 用量 パリエット 錠 10 10mg アモペニキシン 錠 250、 250、ｶﾌﾟｾﾙ 250 サワシリン クラリシッド 錠 250、 錠 200 250、ｶﾌﾟｾﾙ 250 細粒 10％ 10％ クラリス パセトシン 錠 200 錠 250 ｶﾌﾟｾﾙ 125・ 125・250 細粒 10％ 10％ 200mg 750mg （400mg まで適宜増量 まで適宜増量） 適宜増量） 二次除菌は 二次除菌は PPI + AMPC + ＭＮＺの ＭＮＺの 3 剤併用療法が 剤併用療法が行われます。 われます。 PPI + AMPC + CAM での一次除菌 での一次除菌に 一次除菌に失敗すると 失敗すると、 すると、高率に 高率に CAM の二次耐性獲得が 二次耐性獲得が生 じ、一次除菌治療と 一次除菌治療と同じ治療法では 治療法では高 では高い除菌率が 除菌率が期待できません 期待できません。 できません。このため、 このため、二次除菌 治療では 治療では CAM をメトロニダゾール（ をメトロニダゾール（MNZ） MNZ）に替えた 3 剤併用療法（ 剤併用療法（PPI/AM PPI/AM 療法） 療法） が行われます。 われます。一次除菌治療の 一次除菌治療の不成功例において 不成功例において、 において、二次除菌治療で 二次除菌治療で 80％ 80％以上の 以上の除菌率 が期待されるため 期待されるため、 されるため、二次除菌治療を 二次除菌治療を行うことが推奨 うことが推奨されています 推奨されています。 されています。 【二次除菌治療に 二次除菌治療に用いられる薬剤 いられる薬剤】 薬剤】 日本においては 日本においては、 においては、下記の 下記の理由からプロトンポンプ 理由からプロトンポンプ阻害薬 からプロトンポンプ阻害薬（ 阻害薬（PPI） PPI）+アモキシシリン水和物 アモキシシリン水和物 （AMPC） AMPC）+モトロニダゾール（ モトロニダゾール（MNZ） MNZ）による 3 剤併用治療の 剤併用治療の保険適用は 保険適用は、二次除菌治療 に限定されています 限定されています。 されています。PPI の種類の 種類の違いによる除菌率 いによる除菌率の 除菌率の差は認められていません。 められていません。 分類 特徴 用法 薬剤名 （各 PPI の １回用量） 回用量） プロトンポンプ阻害薬 メトロニダゾール プロトンポンプ阻害薬 アモキシシリン水和物 アモキシシリン水和物 （PPI） （AMPC） （MNZ） PPI） AMPC） MNZ） 酸分泌を 酸分泌を抑制し 抑制し、強酸 H.pylori に対する抗菌作用 する抗菌作用 に不安定な 不安定な抗菌薬の 抗菌薬の効 果 を導 き出す 3 剤を同時に 同時に 1 日 2 回、7 日間投与 タケプロン OD 錠 15・ 15・30 カプセル 15・ 15・30 30mg オメプラゾン 錠 10・ 10・20 オメプラール 錠 10・20 20mg パリエット 10mg アモペニキシン ｶﾌﾟｾﾙ 250 アスゾール アモリン 錠 250 ｶﾌﾟｾﾙ 125・ 125・250 フラジール 細粒 10％ 10％ 内服錠 250 サワシリン など 錠 250、 250、ｶﾌﾟｾﾙ 250 10mg 1 回用量 750mg 250mg 6 非除菌治療では 非除菌治療では PPI が第一選択薬に 第一選択薬に位置付けられています 位置付けられています。 けられています。 非除菌治療は 非除菌治療は、NSAID 未投与もしくは 未投与もしくは NSAID 投与中止後の 投与中止後の H.pylori 陰性胃潰瘍 陰性胃潰瘍の 胃潰瘍の 場合、 場合、H.pylori 陽性胃潰瘍であっても 陽性胃潰瘍であっても除菌治療 であっても除菌治療が 除菌治療が行えない場合 えない場合、 場合、除菌治療が 除菌治療が不成功で 不成功で潰 瘍が治癒していない RA、選択的ムスカリ 選択的ムスカリ 治癒していない場合 していない場合に 場合に行われます。 われます。非除菌治療では 非除菌治療では、 では、PPI、 PPI、H2RA、 ン受容体拮抗薬、 受容体拮抗薬、一部の 一部の防御因子増強薬の 防御因子増強薬の使用が 使用が推奨されていますが 推奨されていますが、 されていますが、特に PPI が第一 選択薬として 選択薬として推奨 として推奨されています 推奨されています。 されています。非除菌治療で 非除菌治療で胃潰瘍が 胃潰瘍が治癒した 治癒した場合 した場合は 場合は引き続き維持療 法を行いますが、 いますが、潰瘍が 潰瘍が治癒していない 治癒していない場合 していない場合には 場合には投薬 には投薬を 投薬を継続します 継続します。 します。 【非除菌治療の 非除菌治療の対象】 対象】 非除菌治療の 非除菌治療の対象となるのは 対象となるのは、 となるのは、下記のような 下記のような場合 のような場合です 場合です。 です。 非除菌治療の 非除菌治療の対象 陰性胃潰瘍の の場合 未投与もしくは NSAID 投与中止後の 投与中止後の H.pylori 陰性胃潰瘍 1. NSAID 未投与もしくは 2. H/pylori 陽性胃潰瘍で 陽性胃潰瘍で除菌適応のない 除菌適応のない場合 のない場合 3. 除菌不成功で 除菌不成功で潰瘍未治療の 潰瘍未治療の場合 【非除菌治療に 非除菌治療に用いられる薬剤 いられる薬剤】 薬剤】 非除菌治療では 非除菌治療では、 では、下記の 下記の薬剤が 薬剤が有効であるとされています 有効であるとされています。 であるとされています。高い潰瘍治癒率と 潰瘍治癒率と速やかな 潰瘍治癒が 潰瘍治癒が期待できる 期待できる点 できる点から PPI を第一選択薬とし 第一選択薬とし、 とし、PPI が過敏症や 過敏症や副作用などで 副作用などで使用 などで使用で 使用で きない場合 きない場合には 場合には、 には、H2RA を優先して 優先して使用 して使用します 使用します。 します。 PPI、 PPI、H2RA、 RA、選択的ムスカリン 選択的ムスカリン受容体拮抗薬 ムスカリン受容体拮抗薬（ 受容体拮抗薬（ピレンゼピン塩酸塩水和物 ピレンゼピン塩酸塩水和物） 塩酸塩水和物）、 防御因子増強薬（ 防御因子増強薬（スクラルファート水和物 スクラルファート水和物、 水和物、ミソプロストール、 ミソプロストール、エンプロスチ ル） 防御因子増強薬の 防御因子増強薬の上乗せ 上乗せ効果が 効果が認められた薬剤 められた薬剤の 薬剤の主な組み合わせ シメチジン+ シメチジン+ シメチジン+エグアレンナトリウム シメチジン+エカベトナトリウム シメチジン+ シメチジン+エンプロスチル 潰瘍の 潰瘍の再発を 再発を抑制するために 抑制するために維持療法 するために維持療法が 維持療法が行われます。 われます。 H.pylori 除菌治療を 除菌治療を行わない場合 わない場合は 場合は、初期治療で 初期治療で潰瘍が 潰瘍が治癒した 治癒した後 した後、再発を 再発を抑制する 抑制する ために維持療法 RA、防御因子増強 ために維持療法を 維持療法を行うことが勧 うことが勧められています。 められています。維持療法では 維持療法では、 では、H2RA、 薬のスクラルファート水和物 のスクラルファート水和物、 水和物、PPI の使用が 使用が有効であるとされています 有効であるとされています。 であるとされています。 【維持療法の 維持療法の対象】 対象】 維持療法の 維持療法の対象となるのは 対象となるのは、 火気のような場合 となるのは、火気のような のような場合です 場合です。 です。 7 維持療法の 維持療法の対象 1. 非 NSAID 胃潰瘍で 胃潰瘍で、H.pylori 陽性であるが 陽性であるが、 であるが、何らかの理由 らかの理由で 理由で H.pylori 除菌治 療の適応がないとされ 適応がないとされ、 がないとされ、通常の 通常の抗潰瘍薬物治療を 抗潰瘍薬物治療を行って治癒 って治癒に 治癒に至った症例 った症例 2. 非 NSAID、 NSAID、H.pylori 陽性の 陽性の胃潰瘍であるが 胃潰瘍であるが、 であるが、H.pylori 除菌治療が 除菌治療が不成功に 不成功に終わ り、二次除菌にも 二次除菌にも失敗 失敗したが したが、 、 潰瘍は 潰瘍 は 治癒に 治癒 に 至 った症例 った 症例 にも失敗したが 3. 非出血性、 非出血性、非 NSAID 性の胃潰瘍であって 胃潰瘍であって、 であって、H.pylori 陰性か 陰性か、または H.pylori の 感染状況の 感染状況の不明な 不明な症例に 症例に対し通常の 通常の薬物治療を 薬物治療を行って治癒 って治癒に 治癒に至った場合 った場合 （H.pylori 陰性潰瘍については 陰性潰瘍については、 については、維持療法を 維持療法を必要とするエビデンスはない 必要とするエビデンスはない） とするエビデンスはない） 4. 出血性胃潰瘍であるが 出血性胃潰瘍であるが止血 であるが止血に 止血に成功し 成功し、非 NSAID 性で H.pylori 陰性か 陰性か、または H.pylori の感染状況の 感染状況の不明な 不明な症例に 症例に対し、通常の 通常の抗潰瘍薬物治療を 抗潰瘍薬物治療を行って治癒 って治癒に 治癒に 至った場合 った場合 5. 上記 1～4 の症例で 症例で、潰瘍が 潰瘍が治癒に 治癒に至らなかったか、 らなかったか、あるいは治癒後再発 あるいは治癒後再発して 治癒後再発して、 して、 再度通常の 再度通常の抗潰瘍薬物治療を 抗潰瘍薬物治療を行って治癒 って治癒に 治癒に至った場合 った場合 6. NSAID 潰瘍については 潰瘍については、 については、NSAID 投与継続例には 投与継続例には別 には別の維持療法を 維持療法を行うが、 うが、NSAID を中止できた 中止できた例 できた例で上記 1～4 に該当する 該当する場合 する場合 【維持療法に 維持療法に用いられる薬剤 いられる薬剤】 薬剤】 維持療法では 維持療法では、 では、下記の 下記の薬剤が 薬剤が有効であるとされている 有効であるとされている。 であるとされている。 H2RA、 RA、スクラルファート水和物 スクラルファート水和物、 水和物、PPI ○ ○ ○ 維持療法を 維持療法を行う場合、 場合、その有効性 その有効性が 有効性がプラセボを対照 プラセボを対照とした 対照とした二重盲検比較試験 とした二重盲検比較試験によ 二重盲検比較試験によ って証明 って証明された 証明された薬剤 された薬剤（ 薬剤（下表） 下表）のうち一 のうち一つを用 つを用いる事 いる事が勧められている PPI は胃潰瘍に 胃潰瘍に用いる場合 いる場合、 場合、投与期間に 投与期間に保険適用上の 保険適用上の制限（ 制限（8 週間まで 週間まで） まで）がある RA（多くは半量 くは半量） ） の 投与が 投与 が 主体となっている 主体 となっている ことから、 ことから、実際には 実際には H2RA（ 半量 これまで多 防御因子増強薬との併用療法 との併用療法は 併用療法は、H2RA 単独 これまで多く行われてきた H2RA と防御因子増強薬との の 維持療法に 維持療法 に 比 べて再発抑制効果 べて 再発抑制効果が 再発抑制効果 が 増 すなど併用 すなど 併用の 併用 の 有用性が 有用性 が 見 られるという明 られるという 明 らかなエビデンスが得 らかなエビデンスが得られていないため、 られていないため、維持療法では 維持療法では行 では行わないことが勧 わないことが勧められ ている プラセボ対照 プラセボ対照の 対照の比較試験で 比較試験で胃潰瘍の 胃潰瘍の再発抑制に 再発抑制に効果の 効果の認められた薬物 められた薬物とその 薬物とその用量 とその用量 薬物（ 薬物（主な商品名 商品名） シメチジン（ シメチジン（タガメット） タガメット） ラニチジン塩酸塩 ラニチジン塩酸塩（ 塩酸塩（ザンタック） ザンタック） ファモチジン（ ファモチジン（ガスター） ガスター） 潰瘍治療の 潰瘍治療の常用量（/日） 用量（ 用量（/日） 400mg、 800mg 400mg、800mg 150mg 300mg 20mg 40mg ロキサチジン酢酸 ロキサチジン酢酸エステル 酢酸エステル塩酸塩 エステル塩酸塩（ 塩酸塩（アルタット） アルタット） 75mg 152mg ニザチジン（ 150mg 300mg ニザチジン（アシノン） アシノン） スクラルファート水和物 2g、 3.0～ スクラルファート水和物（ 水和物（アルサルミン） アルサルミン） 2g、3g、 3g、4g 3.0～3.6ｇ 3.6ｇ ランソプラゾール（ 15mg、 30mg（ ランソプラゾール（タケプロン） タケプロン） 15mg、30mg 30mg（内服） 内服） 〔EBM に基づく胃潰瘍診 づく胃潰瘍診療 胃潰瘍診療ガイドライン 第 2 版より引用改変 より引用改変〕 引用改変〕 8 H.pylori 除菌治療の 除菌治療の適応疾患 「H.pylori 感染の 感染の診断と 診断と治療のガイドライン 治療のガイドライン」 改定され、 のガイドライン」が 2009 年 1 月に改定され され、H.pylori 感染に 感染に関連した 関連した疾患 した疾患の 疾患の総称として 総称として「 として「H.pylori 感染症」 感染症」が取り入られました。 られました。H.pylori の 感染者全員が 感染者全員が H.pylori 関連疾患を 関連疾患を併発するわけではありませんが 併発するわけではありませんが、 するわけではありませんが、感染者は 感染者は疾患併発リ 疾患併発リ スクの高 スクの高い集団と 集団と考えられます。 えられます。そして、 そして、H.pylori の除菌は 除菌は、胃・十二指腸潰瘍の 十二指腸潰瘍の治癒 だけでなく、 だけでなく、胃癌をはじめとする 胃癌をはじめとする H.pylori 関連疾患の 関連疾患の治療や 治療や予防、 予防、さらには感染経路 さらには感染経路の 感染経路の 抑制に 抑制に役立つと 役立つと考 つと考えられます。 えられます。これらの理由 これらの理由により 理由により、 により、基本的には 基本的には、 には、「H.pylori 「H.pylori 感染症」 感染症」 に H.pylori 除菌治療が 除菌治療が推奨されています 推奨されています。 されています。 【H.pylori 除菌治療の 除菌治療の適応】 適応】 H,pylori 除菌治療では 除菌治療では、 では、薬剤耐性のために 薬剤耐性のために除菌 のために除菌に 除菌に失敗する 失敗する事 する事や、様々な副作用のために 副作用のために 治療を 治療を中止せざる 中止せざる得 せざる得ないこともあるため、 ないこともあるため、除菌治療を 除菌治療を行う際には、 には、除菌についての 除菌についての十分 についての十分な 十分な 説明と 説明と患者様に 患者様に除菌治療を 除菌治療を受ける意向 ける意向があることの 意向があることの確認 があることの確認が 確認が必要です 必要です。 です。なお、 なお、ガイドライン では「 では「H.pylori 感染症」 感染症」に除菌治療が 除菌治療が推奨されています 推奨されていますが が 、 保険適用がある 保険適用 がある疾患 されています がある疾患は 疾患は、胃潰 瘍、十二指腸潰瘍のみとなります 十二指腸潰瘍のみとなります。 のみとなります。 ◆ H.pylori 感染症の 感染症の各疾患におけるエビデンス 各疾患におけるエビデンス H.pylori 感染症 除菌を 除菌を行うよう強 うよう強く勧められる NSAID が関与していない 関与していない胃潰瘍 していない胃潰瘍・ 胃潰瘍・十二指腸潰瘍は 十二指腸潰瘍は、H.pylori 除菌によって 除菌によって潰瘍再発 によって潰瘍再発が 潰瘍再発が抑制される 抑制される H.pylori 陽性の 陽性の胃 MALT リンパ腫 リンパ腫の多くは、 くは、H.pylori 除菌 胃 MALT リンパ腫 によって病理組織学的 リンパ腫 によって病理組織学的、 病理組織学的、内視鏡的に 内視鏡的に改善し 改善し、リンパ腫 リンパ腫の他縮 が得られる 特発性血小板減少性紫 斑 H.pylori 陽性の 陽性の ITP の約半数は 約半数は、H.pylori 除菌によって 除菌によって血 によって血 病（ITP） 小板数が ITP） 小板数が増加する 増加する 早期胃癌 に 対 する 内視鏡 日本において 日本において、 において、H.pylori 除菌による 除菌による異時性癌予防 による異時性癌予防のエビデン 異時性癌予防のエビデン 的治療後胃 スが確立 スが確立している 確立している。 している。なお、 なお、除菌後の 除菌後の定期観察が 定期観察が必要である 必要である H.pylori 除菌によって 除菌によって胃粘膜萎縮 によって胃粘膜萎縮の 胃粘膜萎縮の改善効果、 改善効果、腸上皮化生進 萎縮性胃炎 展の抑制効果、 抑制効果、ひいては胃癌 ひいては胃癌の 胃癌の予防効果が 予防効果が期待される 期待される H.pylori 除菌によって 除菌 によって胃過形成性 によって 胃過形成性ポリープの 胃過形成性 ポリープの消失 ポリープの 消失もしくは 消失 もしくは 胃過形成性ポリープ 胃過形成性ポリープ 縮小が 縮小が期待できる 期待できる 機 能 性 デ ィ ス ペ ブ シ ア FD の一部には 一部には、 には、H.pylori 除菌が 除菌が症状の 症状の改善に 改善に有効な 有効な場合が 場合が （FD） ある FD） H.pylori 除菌後に 除菌後 に 逆流性食道炎の 逆流性食道炎 の 発症増加や 発症増加 や 症状増悪をほ 症状増悪 をほ 逆流性食道炎 とんど認 とんど認めないので、 めないので、逆流性食道炎の 逆流性食道炎の存在が 存在が H.pylori 除菌 の妨げとはならない 胃潰瘍・ 胃潰瘍・十二指腸潰瘍 鉄欠乏性貧血、 鉄欠乏性貧血、慢性蕁麻疹 H.pylori 除菌の 除菌の有効性は 有効性は、まだ明 まだ明らかではない FD： FD：functional dyspepsia 参考資料： 参考資料：SAFESAFE-DI ガイドラインシリーズ 胃潰瘍 2009.2 9
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