証明書申込用紙（卒業生用）申込用紙記入日：年月日Ａ基本情報（「本学の個人情報の取り扱いについて（証明書発行）」をお読みいただいた上で記入してください。）ふりがなふりがな現在の姓性別 ※郵送希望の場合男・女在籍時の氏名 ※証明書は在籍時の氏名で発行生年月日氏名のローマ字表記 ※英文の証明書希望の方のみ〒現住西暦年月日生 ― 所Ｅメールアドレス＠ ※海外在住の方は必ず記入してください。（電話番） - ＊日中連絡可能な電話番号：（）－号＊海外在住の方は実家などの日本の電話番号も記入してください。使用目的・提出先 □就職 ※いずれかに √ してください。 □進学窓口受取方法 □資格 □免許申請【提出先：（受取人：】）郵送 ※いずれかに √ してください。＊窓口で代理人が受け取る場合は代理人の氏名を明記してください。Ｂ卒業（修了）学科・専攻等卒業（修了）学科名等 □ 大学 □ 短期大学 □ 大学院学籍番号（科目等履修生番号）入学年月学部学科研究科学科専攻専攻専攻/コース ※学籍番号が不明な場合、卒業証書番号を記入してください。いずれも不明な場合は入学・卒業年月を必ず記入してください。（西暦）年月卒業英文年月（西暦）年月Ｃ証明書の種類・部数区部分数証明書の種類金 ※該当を○で囲む短大卒業証明書大学大学院修了証明書文部小計円 300 円× 部 500 円× 部小計円 300 円× 部 500 円× 部小計円部 500 円× 部小計円成績証明書（単位修得証明書）短大大学院大学科目等 300 円× 学力に関する証明書短大大学院大学科目等 300 円× 部短大大学院大学科目等 300 円× 部 500 円× ）送料備部 500 円× 退学その他の証明書額 300 円× 在籍期間証明書（科目等和 ⇒科目等履修生の英文は不可。部小計円小計円・レターパック専用封筒代金：360 円・国際 e パケット料金 *「5．海外からの申し込み」参照 ⇒『学力に関する証明書』をお申し込みの場合は、次ﾍﾟｰｼﾞも記入してください。円厳合計金考額 (送料込) 封円 □ 必要な場合チェック振込元の銀行・支店名 ※ご本人のお名前でお振込みください。支店振込（予定）日銀行 / Ｄ備考欄 ※本学記入欄証明書係への伝達事項があれば記入してください。受付印担当入金確認備発行日確認印考添付身分証明書等免許証・保険証・パスポート №：交付日：神戸松蔭女子学院大学教務課・証明書係『学力に関する証明書』を申し込む場合は必ず記入してください。 ①これまで本学に「学力に関する証明書」の発行依頼をしたことがありますか。 → 「ある」を選択した場合、その時期［年月頃] （該当に○）→ ［ ②これまでに取得した免許状はありますか。（該当に○）→ ［ → 「ある」を選択した場合、その免許状の種類［取得した時期［年ないある・］月頃] ある・ない］］取得希望教育職員免許状（該当箇所に○、希望教科を記入）： ①学校種（幼稚園・小学校・中学校・高等学校） ②免許種別（ 1 種・ 2 種・専修） ③教科（）＊学力に関する証明書については、同一教科でも学校種ごとに発行します。したがって、中・高 1 種免許取得を希望する場合は、中 1 種免・高 1 種免用の証明書をそれぞれ申し込んでください。例１）これから英語の中高 1 種免を取得しようとする場合中 1 種免用の証明書 1 部（300 円）高 1 種免用の証明書 1 部（300 円）計 2 部（600 円）必要例２）これから小 1 種免を取得しようとする場合小 1 種免用の証明書 1 部（300 円）計 1 部（300 円）必要（本人確認書類添付欄）運転免許証・パスポート・健康保険証等のコピー