福来たネット向け 地域連携 運用フロー 在宅ケア編 版数1.0 2015年12月17日 版数1.1 2016年01月05日 版数1.2 2016年01月28日 富士通株式会社 Copyright 2015 FUJITSU LIMITED 運用フロー一覧 １．在宅ケア同意書取得・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ ２．在宅ケアにおける情報共有実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ 1 Copyright 2015 FUJITSU LIMITED 【変更履歴】 地域連携 運用フロー （在宅ケア編） 版数 改版者 変更日 1.0 富士通 杉本 2015.12.17 1.1 データ研 北野 2016.1.5 1.2 富士通 杉本 変更頁 変更内容 備考 初版作成 2-3頁 （追加） フローの修正等 キビタン健康ネットと 福島市医師会ネットワーク を分ける為、運用を変更 2016.01.28 2 Copyright 2015 FUJITSU LIMITED 業務／工程 在宅ケア同意書取得：入院患者の場合（退院時） 前提条件 福島市医師会の在宅ケアに参加する利用施設である事 患者様 （入院中） 在宅ケア利用施設 （病院） 初版 2015.11.27 改版 第1.2版 2016.01.28 福島市医師会 「在宅ケア同意書」へ署名を取得 病院の連携室/相談室等で対応 タイミングは、退院後の在宅ケアが 必要と判断された時点 入院中 在宅ケア 患者同意書の取得 患者 同意書 患者同意書（写し） 患者様へ 「在宅ケア同意書のコピー」 をお渡しする。 福来たネット参加受付 参加 同意書 参加 同意書 患者が福来たネット参加同 意をしていない場合には、 福来たネット参加同意を取 得し、医師会に連絡 福来たネット参加同意書の 原本は、医師会で管理する 【HumanBridge EHR】 地域患者登録 退院時カンファレンスを実施 する際に、チームメンバーを 確認し、チーム登録を実施 【HumanBridge EHR】 チーム登録 入退院時連携シート 登録 退院時カンファレンスの実施 在宅ケア運用 往診等 在宅ケア 運用開始 在宅ケア同意書の原本は、 各利用施設で管理する 患者 同意書 修正履歴 3 Copyright 2015 FUJITSU LIMITED 業務／工程 前提条件 患者様 （在宅） 在宅ケア同意書取得：在宅患者の場合 初版 2015.11.27 改版 第1.2版 2016.01.28 福島市医師会の在宅ケアに参加する利用施設である事 在宅ケア利用施設 （往診医師・訪看・ケアマネ） 福島市医師会 「在宅ケア同意書」へ署名を取得 在宅ケアの主管者が対応 タイミングは、在宅ケアが必要と判 断された時点 往診時 在宅ケア 患者同意書の取得 患者 同意書 患者同意書（写し） 患者様へ 「在宅ケア同意書のコピー」 をお渡しする。 福来たネット参加受付 （写し） 患者 同意書 参加 同意書 患者が福来たネット参加同 意をしていない場合には、 福来たネット参加同意を取 得し、医師会に連絡 【HumanBridge EHR】 地域患者登録 ケア会議等を実施する際に、チームメンバーを 確認し、チーム登録を実施 チーム登録は、主管者が実施。 （主管者の属する医療機関の職員含む） 【HumanBridge EHR】 チーム登録 入退院時連携シート 登録 在宅ケア運用 在宅患者へのカンファレンス等 ※主管者の考え方 医療依存度が高く、継続的に往診を受ける患者 ⇒原則として主治医。必要に応じて訪看が主管者 （訪看が主管者の場合には、在宅ケア同意書に、 主治医が委譲することを記載） 在宅ケア 運用開始 医療依存度が低い、又は医療保険対象外等の理由で 医師の関与が限定的な患者 ⇒訪看/ケアマネが主管者 在宅ケア同意書の原本は、 各利用施設で管理する 患者 同意書 修正履歴 4 Copyright 2015 FUJITSU LIMITED 業務／工程 前提条件 管理部門 （地域連携室など） 在宅ケアにおける情報共有実施 病院・診療所 主治医・かかりつけ医 訪問看護師・ケアマネ等 在宅ケアメンバーの 登録 在宅ケアシステムで 訪問記録を参照するには、 事前に、患者の在宅ケア メンバーとして チーム登録が必要です。 初版 2015.12.17 改版 第1.2版 2016.01.28 在宅療養者（患者）様のチームが登録されていること 老健施設・介護施設・薬剤師 医療施設 インターネットに接続できない 地域でも、予めインターネット に接続可能な場所で、 患者データを端末内に ダウンロードしておく事で ご利用頂けます。 訪問スケジュール確認 訪問事前準備 在宅ケアシステム起動 老健施設 患者の診療メモ情報、 訪問記録の確認 主治医 かかりつけ医 薬剤師 リアルタイムで情報参照 （現場の状況確認） 医療器具の準備等 患者宅 患者メモ情報の参照 介護士 リアルタイムで情報参照 （現場の状況確認） 患者メモ情報の参照 訪問診療実施 患者メモの入力・登録 患者メモの入力・登録 診療メモ情報の参照 指示・アドバイス 訪問記録の入力・登録 指示・アドバイス 記録内容を紙に出力し ファイルに保存する 患者データをダウンロードした場合 移動中 インターネットに接続できない 地域でも、訪問記録の入力は 可能です。 入力後は、インターネットに 接続可能な場所で アップロードを行い、編集内容 をシステム上に反映します。 訪問記録の入力・登録 医療施設 訪問記録の入力・登録 修正履歴 ・・・iPadで在宅ケアシステムを使用する行動 5 Copyright 2015 FUJITSU LIMITED Copyright 2011 FUJITSU LIMITED
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