専務理事 決 裁 組合員新規加入 家族追加加入 事務局長 係 員 ８４− 資格取得日 平成 年 月 日 年月日 / 東京都弁護士国民健康保険組合 加入申込書・被保険者資格取得届 内ご記入ください 職業 男・女 生年 昭和 ・ 月日 平成 国籍 続柄 組合員 本 人 年 月 日 ・日本 ・その他（ ） 法律事務所に ・健保（健保組合・協会けんぽ）、共済組合 勤務する者 会社名（組合名） （ ） 東 京 ・ 第 一 東 京 ・ 第 二 東 京 保険者名（ 神 奈 川 県 ・ 埼 玉 ・ 千 葉 県 記号・番号（ 有・無 被保険者氏名 家 国籍 年 月 日 ・日本 ・その他（ ） 職業及び事業所名 国籍 （ ） 会社名（組合名） ・日本 ・その他（ ） 弁護士会 国籍 性別 続柄 族 法律事務所に勤務する方及び弁護士法人に新たに勤務する弁護士 が 新 規 加 入 の 場 合︵健 康 保 険︵協 会 け ん ぽ︶の 適 用 除 外 申 請 を されるとき︶、雇用主・法人の代表等である弁護士が、裏面︵次頁︶ の在職証明書を記入してください。 生年 昭和 ・ 月日 平成 住 所 住民票の記載どおり ご記入ください （ ） 年 月 日 ・日本 ・その他（ 〒 ） 記号・番号（ ） 従来加入の医療保険 ・健保（健保組合・協会けんぽ）、共済組合 （ ） 会社名（組合名） ） 記号・番号（ ） 左記の家族が弁護士・外国法事務弁護士の場合は所属会及び ・国保（区市町村・国保組合） 区市町村 登録番号、法律事務所に勤務する者は雇用している弁護士・外 保険者名（ 国保組合） 国法事務弁護士の所属会・登録番号及び弁護士名を記入 弁護士会 所属弁護士会 登録番号 記号・番号（ ） ・出生 ・その他（ 弁護士名 職業及び事業所名 ） 従来加入の医療保険 職業有の場合、以下をご記入ください □弁護士 □法律事務所に勤務する者 □外国法事務弁護士 □その他（ ・健保（健保組合・協会けんぽ）、共済組合 （ ） 会社名（組合名） ） 記号・番号（ ） 左記の家族が弁護士・外国法事務弁護士の場合は所属会及び ・国保（区市町村・国保組合） 区市町村 登録番号、法律事務所に勤務する者は雇用している弁護士・外 保険者名（ 国保組合） 国法事務弁護士の所属会・登録番号及び弁護士名を記入 弁護士会 所属弁護士会 登録番号 記号・番号（ ） ・出生 ・その他（ 弁護士名 ） 東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県（全区市町村） 城県・静岡県・山梨県・群馬県（各一部の市町） − 自宅または携帯電話（ ） − フリガナ 法律事務所 事務所名 〒 法律事務所 ） ・出生 職業及び事業所名 職業有の場合、以下をご記入ください □弁護士 □法律事務所に勤務する者 □外国法事務弁護士 □その他（ 事業所名 個人番号 ） ・その他（ 弁護士名 職業 フリガナ ） 記号・番号（ 登録番号 有・無 家 性 別 続 柄 被保険者氏名 族 年 月 日 ） ・健保（健保組合・協会けんぽ）、共済組合 事業所名 生年 昭和 ・ 月日 平成 ） 従来加入の医療保険 職業有の場合、以下をご記入ください □弁護士 □法律事務所に勤務する者 □外国法事務弁護士 □その他（ 所属弁護士会 職業 個人番号 区市町村 ） 国保組合 左記の家族が弁護士・外国法事務弁護士の場合は所属会及び ・国保（区市町村・国保組合） 区市町村 登録番号、法律事務所に勤務する者は雇用している弁護士・外 保険者名（ 国保組合） 国法事務弁護士の所属会・登録番号及び弁護士名を記入 有・無 家 性 別 続 柄 被保険者氏名 族 生年 昭和 ・ 月日 平成 ） ・その他（ 職務上の氏名（有・無） 事業所名 フリガナ 男・女 所 属 弁護士会 登録番号 職業 個人番号 男・女 弁護士 ・ 外国法事務弁護士 ・ 弁 護 士・外 国 法 事 務 弁 護 士 は 所 属 会 及 び 登 録 番号、法律事務所に勤務する者は裏面記載の在職 記号・番号（ 証明記載の弁護士・外国法事務弁護士の所属会 ・国保（区市町村・国保組合） 及び登録番号を記入 フリガナ 男・女 従来加入の医療保険 職業（いずれかに○及び所属弁護士会及び登録番号を記入） フリガナ 個人番号 性別 ︵家族追加加入は記入不要︶ 被保険者氏名 組合員 ○家族の ﹁職業及び事業所名﹂欄については、 無職は﹁無﹂ に○、﹁有﹂ の場合は職業とお勤めの事業所名をご記入ください。 ○この届出書は当組合規約第七条に基づき記載いただくものです。 ︵当組合規約は組合報またはホームページでご確認ください︶ ○同一世帯で当組合に加入されない家族の健康保険等の加入状況につきましては裏面に記載してください。 ○資格確認のため世帯全員の住民票を添付してください。その他必要書類は組合報またはホームページでご確認ください。 ○同一世帯の者とは住民登録を同一にし、 現に起居を共にする方です。氏名は住民票記載どおりご記入ください。 ○家族４名以上の場合は、 この用紙を２枚ご使用ください。︵２枚目は家族欄のみ記入︶ ○従来加入の医療保険が同一の場合は１名のみご記入いただき、 その他の方は﹁同上﹂とご記入ください。 受付印 法 人 コード 組合員 番 号 被保険者証記号番号 − 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 所在地 電話（ ） − 東京都弁護士国民健康保険組合へ加入致したく規約承認の上、同一世帯の世帯全員の者と共に申込みます。 なお同一世帯で東京都弁護士国民健康保険組合に加入しない者の健康保険等の加入状況は裏面記載のとおりです。 平成 年 月 日 組合員氏名 印 理事長 殿 処理欄 東京都弁護士国民健康保険組合 異動整理簿 個人番号 被保険者証作成 被保険者数 口 座 振 替 み・三・MUFJ・ゆう 東京都弁護士国民健康保険組合に加入申込しない家族の健康保険等加入状況 同一世帯であるが表記組合員とともには東京都弁護士国民健康保険組合に加入しない家族の健康保険等の加入状況は 次のとおりです。（区市町村国保に加入または健康保険等に加入していない方は適正な手続きが至急必要になります） 氏 名 現在加入している健康保険等 □共済組合 □健康保険組合・全国健康保険協会（協会けんぽ） □弁護士国保組合 □後期高齢者医療制度 □その他（ ） □弁護士国保組合以外の国民健康保険組合 ＊下記（ ）に国保組合名をご記入下さい。 （区市町村国保を除く、国保組合名 ） □共済組合 □健康保険組合・全国健康保険協会（協会けんぽ） □弁護士国保組合 □後期高齢者医療制度 □その他（ ） □弁護士国保組合以外の国民健康保険組合 ＊下記（ ）に国保組合名をご記入下さい。 （区市町村国保を除く、国保組合名 ） □共済組合 □健康保険組合・全国健康保険協会（協会けんぽ） □弁護士国保組合 □後期高齢者医療制度 □その他（ ） □弁護士国保組合以外の国民健康保険組合 ＊下記（ ）に国保組合名をご記入下さい。 （区市町村国保を除く、国保組合名 ） □共済組合 □健康保険組合・全国健康保険協会（協会けんぽ） □弁護士国保組合 □後期高齢者医療制度 □その他（ ） □弁護士国保組合以外の国民健康保険組合 ＊下記（ ）に国保組合名をご記入下さい。 （区市町村国保を除く、国保組合名 ） 年 月 日 在 職 証 明 書 ＊法律事務所に勤務する方（事務職員）、弁護士法人に勤務し健康保険適用除外承認申請をされる方が必要になります。 下記の者が当事務所に勤務し雇用していることを証明致します。 記 氏 名 就職年月日 年 法律事務所名： 弁 護 月 日 法律事務所 士： ㊞ 必要書類について 新規加入の際、現在加入している（加入していた）保険の状況により、添付書類が異なります。 資格取得届とともに必要書類を添付の上、ご提出下さい。（郵送可） 保険料のお支払いに関して、口座振替をご利用いただけます。 （振替手数料は無料）ご利用になられる方は組合事務局までご連絡下さい。 口座振替依頼書を送付致します。なお、神奈川県・埼玉・千葉県弁護士会の方は全員、口座振替にて納入をお願いしております。 加入している（加入していた）保険状況 必 要 書 類 ・発行より３ヶ月以内の世帯全員の住民票 ・共済組合、健康保険の 個人番号記載のあるもの、ただし、弁護士国保に加入されない方の 共済組合・健康保険（社会保険） 資格喪失証明書 個人番号は必要ありません。 外国籍の方は、記載事項に省略のないもの ・組合員の顔写真付きの身分証コピー（運転免許証、パスポートの写し等） 区市町村の国民健康保険 ・区市町村の保険証コピー ＊70 歳以上の方が加入する場合、 その世帯の 70 歳以上の方全員の所得の証明書が必要になります。 （ ） ＊弁護士法人にご勤務される方は、別途書類が必要になりますので、組合事務局までご連絡下さい。 ＊個人番号が省略された世帯全員の住民票の場合、加入される方の個人番号カード（両面）、個人番号通知カードの写しが必要になり ます。（弁護士国保に加入されない方の個人番号は必要ありません） ＊なお、状況に応じて上記書類以外の追加書類（世帯合併日の記載のある住民票や戸籍の附票等）のご提出をお願いする場合があります。 ＊ご不明な点がございましたら、組合事務局までご連絡下さい。
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