資料２ 自立支援法で大きく変わる３点 障害者自立支援法と 地域生活支援事業 ＤＰＩ日本会議事務局長 尾上浩二 ①応益負担の導入（４月∼） ・福祉サービス、医療は４月、補装具は10月 ②申請からサービス支給決定（10月∼） ・障害程度区分−訪問調査、主治医意見書 ・審査会での二次判定や非定型の審査 ③サービスの仕組み（10月∼） ・介護給付、訓練給付、補装具、自立支援医療 ・市町村が行う地域生活支援事業 1 制度設計で欠けている視点 • 国会審議で繰り返された言葉 ①制度を持続可能なものにするために ②他制度との整合性 ・この間の波紋の原因は、次の視点の欠如 ①‘現在のサービス・生活が維持できるのか ②‘障害者の生活実態や施策の歴史との整合 性は取れているのか ４つの体系ごとの負担 • 自立支援法では、以下の４つの体系 ①自立支援給付（介護給付＋訓練等給付） ②自立支援医療 ③補装具 ④地域生活支援事業（市町村で決める） • 負担は、体系ごとなので、重度障害のために、 福祉・医療・補装具の負担になる場合も 2 応益負担により広がる波紋 • 応益負担の導入は予想以上の波紋 • 福岡での障害者殺し事件 • 各種調査で明らかになった通所等の断念 • 自治体による減免−市町村格差 • 利用料不払い運動 −「働いて収入を得るためになぜ多額の利用 料を払わなければならないのか。働く意欲が 削がれるほど、全く理解できなくなりました」 DPI 第1弾アンケート調査より • 4月からの1割負担が、どのような影響を与 えているのか、どのようなことが実際に 起きているのか緊急調査（2006年6月実施） • ホームヘルプ等を利用して地域で暮らし ている障害者481名から回答 • 回答者は全身性障害者や知的障害者など、 特に重度の障害者が多い（65％が障害年 金1級、特別障害者手当受給者44％） 3 上限一杯までの負担が最多 50.0% 多数寄せられた不安の声！ 低所得２ 47.2％ 45.0% 将来の生活について 321 これまでの生活スタイルの継続について 40.0% 低所得１ 32.1％ 35.0% 一般 27.5％ 30.0% 25.0% 20.0% 214 外出について 低所得１ 低所得２ 一般 5.0% とても 不安だ 0.0% 1∼ 5千∼ 1万∼ 1.5万∼ 2万∼ 2.5万∼ 3万∼ 10% 20% 不安だ 53 40% 50% 不安は ない 60% 44 55 70% 34 25 35 197 30% 45 43 168 170 0% 28 158 230 生活の基礎的な面のお金 9 17 166 199 福祉サービスの利用継続 10.0% 148 213 日中活動や仕事の継続 15.0% 123 80% 40 90% 100% わからない 3.5万∼ 4万以上 4 自立支援給付、医療、補装具、地域生活支援 生活費を削る、サービスを減らす • 生活費を削り、貯金を切り崩している 生活費を削った ３８．６％（１８７人） 預貯金を切り崩した２３．９％（１１５人） • 実際にサービスを減らした！減らすことを検討！ 実際にサービスを減らした１０.６％（５１人） やめることを考えている１１．８％（５６人） →減らした、減らすことを考えているサービス １．移動介護 ２．ホームヘルプ ３．ショートステイ 市 町 村 介護給付 訓練等給付 ・居宅介護 ・重度訪問介護 ・行動援護 ・療養介護 ・生活介護 ・児童デイサービス ・短期入所 ・重度障害者等包括支援 ・共同生活介護 ・施設入所支援 等 自立支援給付 ・自立訓練（機能・生活） ・就労移行支援 ・就労継続支援 ・共同生活援助 等 自立支援医療 障害者・児 ・（旧）更生医療 ・（旧）育成医療 ・（旧）精神通院公費 補装具 地域生活支援事業 ・相談支援 ・コミュニケーション支援、日常生活用具 【基 本 事 業】 ・移動支援 ・地域活動支援 ・居住支援 等 支援 ・広域支援 ・人材育成 等 都道府県 5 移動介護はかなりの重度以外は個別給付から外れる 地域生活支援と移動介護 ○ 移動支援については、突発的なニーズへの対応や複数の者の移動の同時支援など柔軟性のある支援を行う ため、「地域生活支援事業」としてサービスを提供する。 ○ ただし、移動支援と介護を一体的に提供する必要がある一定程度以上の重度障害者については、個別給付 でサービスを提供するものとする。（一定時間継続した利用を想定した単価を設定） ※なお、見直し後の下記類型と別に設けるALS等極めて重度の身体障害者、強度行動障害のある極めて重度の知的障害者、極め て重度の精神障害者に複数のサービスを包括的に提供する「重度障害者包括サービス」には、移動支援を含むものとする。 行動援護 以下の障害者を対象に、 個別給付によりサービス を実施 ・身体障害者 （視覚、全身性） ・知的障害者 ・障害児 見直し ※ 自閉症、てんかん等を有する重度の知的障害者(児)又は 統合失調症等を有する重度の精神障害者であって、危険回 避ができない、自傷,異食,徘徊等の行動障害に対する援護 を必要とする者 重度訪問介護 現行の日常生活支援＋外出時における介護 ※ 重度の要介護状態にあって、かつ、四肢マヒのある 身体障害者 移動支援事業 上記以外の移動支援（具体的な支援の範囲は 市町村ごとに決定） ※身体障害者、知的障害者、障害児、精神障害者で あって、一定程度以上の障害の状態にある者 地域生活支援事業 ※精神障害者については、 サービスを未実施。 自己判断能力が制限されている者が危険等を回 避するための援護（移動の場合も可 障害者介護給付 • 支援費になって「急速な伸び」と言われてきた 移動介護→それだけニーズがあったというこ とに他ならない • 単なる外出の付き添いではなく、社会参加と それに伴うコミュニケーションの支援を行うこ とで、障害者自身の社会経験・人間関係を広 げていきながら自己決定を支える活動 〈見直しの視点〉 6 移動支援事業の概要について 【概要】 社会生活上必要不可欠な外出及び余暇活動等の社会参加のための外出の際の移動の介護を行う。 【事業の具体的内容】 移動支援事業の実際の運用は、各市町村の判断により地域の特性や利用者の状況に応じた柔軟 な形態で実施することとしているが、具体的には下記のような利用形態が想定される。 ① 個別支援型 ・個別的支援が必要な場合のマンツーマンでの支援。 ② グループ支援型 ・複数の障害者への同時支援。 ・屋外でのグループワーク、同一目的地・同一イベントへの複数人同時参加の際の支援。 ③ 車両移送型 ・福祉バス等車両の巡回による送迎。 ・公共施設、駅、福祉センター等障害者の利便を考慮した経路を定めて運行する他、 各種行事の参加のため、必要に応じて随時運行。 【対象者】 ① 屋外での移動に著しい制限のある視覚障害者・児、全身性障害者・児（※）、知的障害 者・児（但し、重度訪問介護、行動援護対象者を除く）。 ※ 肢体不自由の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第五号の一級に該当するものであって 両上肢及び両下肢の機能の障害を有するもの又はこれに準ずる者。 ② 一人での外出に困難（漠然とした不安がある、妄想がある、公共機関等の利用に係る各種 手続きを一人で行うのが困難など）のある精神障害者（但し、行動援護対象者を除く）。 →06年1月部長会議で変更（06年6月課長会議で最終案） 障害児・者であって、市町村が外出時に支援が必要と認め た者とする。 【留意事項】 ① 指定事業者への事業の委託 サービス提供体制の確保を図るため、市町村は、①新制度にお ける居宅介護など個別給付のサービス提供を行う指定事業者や② これまで支援費制度で移動介護のサービス提供を行っている指定 事業者などを活用した事業委託に努めること。また、市町村のつ くった委託事業者リストの中から利用者が事業者を選択できるよ うな仕組みとすることが適当。 （以下、略） 7 行動援護と移動支援事業 • 行動援護（介護給付）と移動支援事業（地域 生活支援事業）の二つに分かれる • 行動援護の問題と見守りも含めた長時間支 援サービスの必要性 • 市町村の移動支援事業になっても、個別のニー ドに対応する仕組みを−一人ひとりのニード に基づく支給決定、複数の事業者から選択 ができるように 施設は？地域移行は進むか？ • 施設は5年かけて移行 • 入所施設は宿泊機能（施設入所支援）と日中 活動機能（自立訓練、就労移行支援等）に→ 変えようと思っている施設は可能性があるが、 そうでない施設は‥（例．施設の横に生活支 援棟をつくり、昼間はそこに行くだけ等） →CIL等と連携を取った地域移行を ・食費等の負担で手元金は２万５千円 →地域移行のために必要な資金準備は？ 8 （地域活動支援センター事業の各事業内容について） 作業所はどうなるの？ ○ 地域活動支援センターの基礎的な事業は、地方交付税による、小規模作業所に対する自治体補助事業の一部を財源とする。 ○ この基礎的な事業の他、機能・体制の強化を実施する場合に国庫補助加算を実施する（Ⅰ型∼Ⅲ型の加算標準額は下記による）。 • これまで国・自治体は、無認可の作業所から 小規模授産施設への移行を進めてきた。だ が、ＧＤ並びに自立支援法では先が見えない。 • 一部が生活支援（デイ）、就労移行（2∼3年 の期限付き）、就労継続事業所になる？→だ が、応益負担がのしかかる • ほとんどは、地域生活支援事業の中の「地域 活動センター事業」になるのでは Ⅰ型（国庫補助加算標準額600万円） 【Ⅰ型としての国庫補助対象事業】 ○ 事業内容 専門職員（精神保健福祉士等）を配置し、医療・ 福 祉及び地域の社会基盤との連携強化のため の調整、地域住民ボランティア育成、障害に対 する理解促進を図るための普及啓発 ○ 職員配置 自治体の単独補助による事業の職員の他、1名 以上を配置し、2名以上を常勤とする ○ 利用定員 1日あたり実利用人員20名以上 ○ 国庫補助加算標準額（案） 地方交付税による自治体補助に加え、 600万円を追加補助 ※ 委託相談支援事業をあわせて実施することを 必須条件とする（本補助の報酬対象外） Ⅱ型（国庫補助加算標準額300万円） 【Ⅱ型としての国庫補助対象事業】 ○ 事業内容 地域において就労が困難な在宅障害者を通 所させ、機能訓練、社会適応訓練、入浴等の サービスを行うことにより、自立と生きがいを 高める ○ 職員配置 自治体の単独補助による事業の職員の他、常 勤1名以上を配置 Ⅲ型（国庫補助加算標準額150万円） 【Ⅲ型としての国庫補助対象事業】 ○ 対象施設 小規模作業所としての運営実績5年以上 ○ 職員配置 自治体の単独補助による事業の職員1名以 上を常勤とする ○ 利用定員 実利用人員15名以上 ○ 利用定員 実利用人員10名以上 ○ 国庫補助加算標準額（案） 地方交付税による自治体補助に加え、 300万円を追加補助 ○ 国庫補助加算標準額（案） 地方交付税による自治体補助に加え、 150万円を追加補助 ※ 個別給付事業へ移行するための加算制度 （200万円/年、2年を限度）を用意 ※平成18年度に限り、実利用人員が5人以上10人未満 の小規模作業所において、実利用人員の増加等地域活 動支援センターへの移行計画を策定した場合、Ⅲ型を認 める経過措置を設ける 地方交付税による自治体補助事業 ○ 補助額 600万円（平成17年4月障害福祉課調査による自治体補助の実績平均額） ○ 事業内容 創作的活動、生産活動、社会との交流の促進 等 ○ 職員配置 2名以上とし、うち1名は専従とする ○ 利用定員等 特に規定なし 国庫補助の無い 小規模作業所 に対する自治体 補助事業 21 9 相談支援事業とエンパワメント 障害福祉計画と当事者参画 • どうなる相談事業？ • 今まで以上に重要な相談支援体制と地 域自立支援協議会 • 相談支援とピアカウンセリング、ピアサ ポート、当事者活動 • 地域生活のターゲットイメージの形成と 当事者エンパワメント • 2006年度中に策定義務の障害者福祉計画 • 就労移行・地域生活移行を「絵に掻いた餅」 に終わらせないために • 労働、教育関係との連携 • 病院や施設からの地域移行のために地域生 活サービス基盤の充実を重点的に • 「施設待機者」？というけれど‥ • 計画策定過程への当事者参画の重要性 10 入所施設の入所者の地域生活への移行 【北海道計画】 目指す方向 ○目標値の設定について 国の基本指針：現在の入所施設利用者の１割以上が地域生活への移行を目指す 道の目指す目標：現在の入所施設利用者の２割以上が地域生活への移行を目指す 国の基本指針：平成２４年度までに退院可能精神障害者の解消を目指す （平成１４年度患者調査 ７２千人 → 平成２３年度 △５０千人 約７割） 国の基本指針：平成23年度末時点の施設入所者数を７％以上削減する 道の目指す目標：平成23年度末時点の施設入所者数が１４％以上減少することを目指す 北海道の入所施設利用割合は、全国平均の約２倍であることから、地域生活への移行を支援する取り組みを 充実し、「生活介護」対象者以外の地域生活移行可能者のうち約半数の者が平成２３年度末までに地域移行す ることを目指し、その結果として、地域生活移行者の数及び定員の減少が全国目標の２倍となると見込む 現入所者数（Ａ） 目標年度入所 者数推計（Ｂ） 【目標値推計】 削減見込（Ａ−Ｂ） 【目標値推計】 地域生活移行数 ＊参考：北海道ベース ２，８００人 → ７割相当 △１，９６０人 道の目指す目標：平成１７道調査において把握している退院可能患者数の退院を目指す ○目標値設定の考え方 ○目標値設定の考え方 項 目 【北海道計画】 目指す方向 ○目標値の設定について 目標値の推計 入院中の精神障害者の地域生活への移行 （目標値は都道府県・市町村において設定） 数 値 １２，１３４人 考え方 最終的には平成１７年 １０月１日の入所者数を 基に目標値を設定する。 北海道は平成１７年度に調査を実施し、国より直近の退院可能精神障害者の状況を把握しているこ とから、 地域の受け皿づくりや退院促進支援を進めることにより、その調査による退院可能精神障害者が、平成２３ 年度までに地域生活移行することを目指す 目標値の推計 項 目 （目標値は都道府県・市町村において設定） 数値 考え方 最終的には医療計画に おける基準病床数の見 直しとの整合性を図り 目標値を設定する。 ○平成16年10月1日の入所者数。 １０，４３４人 ○平成23年度末時点の利用人員推計値。 約１，７００人 ○差引減少見込み数推計値 （ １４％） 現 在 １，７１８人 ○平成17年北海道在院患者調査における退院可能精神障害者数 【目標値推計】 減少数 １，７１８人 ○上記のうち、平成23年度末までに減少を目指す数 （調査の退院可能精神障害者数） 約２，４００人 ○施設入所からＧＨ・ＣＨ等へ移行した者の数推計値 11 入所者の地域生活への移行（推計） 【北海道計画】 ※平成16年実績は、『障害者施設入所者等地域生活移行調査』（道調査）から推計 ※現入所者のうち地域移行可能利用者数は、国の「生活介護」利用者像から推計 （身障療護の約９割、知的更生の約６割／他施設は年齢構成から約４割で推計） 入所施設利用者 （平成16年10月：約12,100人） 他施設・入院、死亡等 年約３００人 入所待機者 年約５００人 （うち養護卒業生除く 約400人） 国の「生活介護」利用者像 地域移行可能者の 約半分が２３年度末 までに地域へ移行 約７，３００人 約２，４００人 約１００人分の 待機者が解消 × 地域で支援 （約１，０００人） （調査）地域移行決定者 日中活動系サービス 地域生活を支援する ため、住まいを基本に 基盤整備を進める。 ○通所施設及び地域共同作業所等の利用者数を基に、利用者の障害程度区分やサービスの利用 期間、支援費制度以降の利用者の伸び等を勘案し、①及び②の目標のほか「③福祉施設から一 般就労への移行」の目標が達成されるよう、必要なサービス量を見込む。 年400人の待機者 の入所に加えて （約１，１００人） 約４，８００人 （Ａ） （調査） 地域移行希望者 居住系サービス 訪問系サービス 地域移行可能者数 新たな 地域移行希望者 地域生活移行者 【北海道計画】 ○入所施設及びグループホーム等の利用者数を基に、支援費制度以降の利用者の伸び等を勘案し、 「①入所施設の入所者の地域生活への移行」、「②入院中の精神障害者の地域生活への移行」の 目標が達成されるよう、必要なサービス量を見込む。 （平成16年）１年間の入退所者数 約５００人 地域生活移行者 年約２００人 サービス量の見込みについて 養護学校卒業生 （Ｂ） 約６００人 （年100人×６年） ○ホームヘルプ未利用市町村の解消を図ることとし、支援費制度等に基づくホームヘルプ利用者数 を基に、支援費制度以降の利用者の伸び、退院可能精神障害者を含めサービス利用者数を見込 み、一人当たりの利用時間を勘案して、サー ビス量を見込む。 地域生活支援事業 （約３００人） 調査の地域移行者 Ｈ１６ベース地域移行者 1,300人≒1,200人(200人×6年) （100人分の待機者を解消可能） 入所施設利用者 （平成23年度末：約10,400人） （Ａ＋Ｂ） 約△1,700人 グループホーム ・ケアホーム ○相談支援を中心とする地域生活支援体制の構築に向け、必須事業（相談支援・移動支援・ｺﾐｭﾆｹｰ ｼｮﾝ支援・日常生活用具・地域活動支援事業）について、必要とする実利用者数を見込む。 12 施設から地域生活への移行を促進 のイメージ サービス基盤の地域間格差の縮小 施設サービスが多い地域 施設サービスが少ない地域 定 員 支給決定 機能転換 定員 目 定員減 日中活動の 場も合わせて 整備 地域のサービス資源を充実し待 機者へのサービスを地域で提供 ︵ 待機者︶ ＧＨ等 施設定員 ＧＨ等 施設定員 利用者 利用者が希望 すれば最終的 に出身地域へ 定 員 定 員 基盤充実 地域移行を進め施設の定員を 地域内の適正規模へ縮小 支給決定 資源がない ため他地域 を利用 施設定員 利用者 施設定員 ︵ 他地域 利用者︶ 待機者 ︵ 他地域利用者︶ 現 他地域から 利用者を受 け入れ 待機者 定員 支給決定 【北海道計画】 支給決定 自立支援法議論が照らしだした？ • 支援費制度は破綻した？−国際的に圧倒低 水準の障害者関連予算 • 一桁異なるデータであっても制度設計には影 響ない？−基礎的データーや研究の必要性 • 地域格差は支援費制度がもたらした？地域 生活基盤の未整備状況 • 日本におけるノーマライゼーションの脆弱さ • 「基本所得」や手当を含め所得保障の必要性 定 員 13 支援費の財源不足？ −元々、国際的に低水準の予算 地域生活は４分の１以下予算 施設 在宅 障 害 等 分 野 社 会 支 出 対 国 民 所 得 費 比 較 （％ ） (2 0 0 1 年 ） 0 5年 度 ス ウ ェ ー デ ン ド イ ツ 75.7 0 4年 度 イ ギ リ ス 24.3 82.7 17.3 83.9 16.1 フ ラ ン ス 0 3年 度 ア メ リ カ 日 本 0% 0 2 4 6 8 20% 40% 60% 80% 100% 10 14 200.0 60,000,000 100.0 30,000,000 50.0 ヘルプ利用 率1位という 大阪はここ 90,000,000 150.0 80,000,000 全国平均 ８４人／１０万人 ヘルプ利用率最下 位の秋田はここ ○ 全国の利用者数 １０．７万人（人口１０万人当たり ８４人） ○ 都道府県の最大格差 ６．３倍 100,000,000 人口10万人当たり費用額 居宅系 人口10万人当たり費用額 入所施設 人口10万人当たり費用額 合計 居宅系＆入所施設の人口10万人当たり費用比較 （入所施設費用の少ない順にソート） （人／１０万人） （都道府県総人口に占める利用者数の割合） 島 根 県 秋 田 県 北 海 道 鹿 児 島 県 熊 本 県 佐 賀 県 鳥 取 県 青 森 県 徳 島 県 沖 縄 県 岩 手 県 大 分 県 山 口 県 長 崎 県 宮 崎 県 高 知 県 福 井 県 山 形 県 石 川 県 山 梨 県 岡 山 県 長 野 県 富 山 県 愛 媛 県 福 岡 県 和 歌 山 県 群 馬 県 岐 阜 県 栃 木 県 新 潟 県 広 島 県 茨 城 県 福 島 県 静 岡 県 香 川 県 京 都 府 兵 庫 県 奈 良 県 宮 城 県 三 重 県 千 葉 県 滋 賀 県 埼 玉 県 神 奈 川 県 大 阪 府 愛 知 県 東 京 都 沖縄県 鹿児島県 宮崎県 大分県 熊本県 長崎県 佐賀県 福岡県 高知県 愛媛県 香川県 徳島県 山口県 広島県 岡山県 島根県 鳥取県 和歌山県 奈良県 兵庫県 大阪府 京都府 滋賀県 三重県 愛知県 静岡県 岐阜県 長野県 山梨県 福井県 石川県 富山県 新潟県 神奈川県 東京都 千葉県 埼玉県 群馬県 栃木県 茨城県 福島県 山形県 秋田県 宮城県 岩手県 青森県 北海道 0 0.0 施設整備中心の自治体が高コスト体質 ホームヘルプサービスの利用者数 70,000,000 50,000,000 40,000,000 20,000,000 10,000,000 15 最後は地域発・当事者発 • 国レベルでどんな決着になっても、「サービス を引き下げない」よう自治体への働きかけ− 認定審査会の設置・運用をはじめ、実施する のは自治体 • 私たちの先輩は、制度的には施設以外何も ない時代から、地域での自立生活を進めてき た。目先の動きだけに振り回されずに、自信 を持って、どっしりとした構えを 16
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