記入例(表) 出生児状況届出書 受付：平成 太枠内を記入し（分娩状況・出生状況等は母子 健康手帳を見てご記入ください）、出生届出の際 に『こども課』に提出してください。 この届出は母子健康法第 18 条に基づく低体重 児の届出を兼ねています。 ナカ フリガナ 居 住 地 菅谷 3198 母子健康 手帳番号 分 娩 状 況 出 生 状 況 性別 分娩経過 生年月日 第 〇 女 那 珂 20 週 身長 4 4 . 5 第 分娩所要時間 ） ｇ 出 血 量 2 7 . 0 ｃｍ 頭囲 3 1 . 2 ｃｍ 退院・入院中（ 5 日 出生異常 管理・治療 新 生 児 聴覚検査 7 年 5 5 時間 月 7 日 23 分 少量 ・ 中量 ・ 多量（145ml） ひだまり産婦人科 所在地：那珂市 高ビリルビン血症 ・ 呼吸の障害 低血糖症 ・ 胎児発育不全 その他（ ） 無 ｃｍ 胸囲 況 （ 単子 ・ 双子 ） 子 （母・父） 平成 2 有 値 2 月 携帯：090-7777-8888 計 測 5 電話番号 特記：帝王切開 ・ 前置胎盤 ・ 胎盤早期剥離 出産場所 微弱陣痛 ・ 児頭骨盤不均衡 ・ 前期破水 病院･助産院･自宅出産の別 血液不適合 ・ その他（ ） 2 1 5 1 年 自宅：029-298-1111 市 日 頭囲・骨盤位・その他（ 体重 27 平成 子 出産予定日 退院・入院の別 現在の状況をご記入ください 出 産 後 の 生 活 地区担当： ドリームハイツ 201 号室 35 来所者： 男 15001 妊娠期間 日 個人コード： まろ （〒311-0105） 月 地区： マロ 那珂 児 氏 名 年 保育器使用・光線療法・機関創刊 経管栄養・手術（ ） その他（ ） 無 有 未・済 異常なし ・ 要精密 自宅地図 生後２か月頃の乳児全戸訪問時に使用します 5 月 20 日退院予定・未定） 里帰り先 母実家 349 ﾊﾞｲﾊﾟｽ 里帰り予定期間： 自宅 5 月 20 日 ～7 月 31 日 住所：○○市△△1 丁目 1230 （ 山田 電話番号：029-111-7788 旧 349 ）様宅 至常陸太田 上記のとおり届出いたします。 那 珂 市 長 様 小宅内科 至水戸 平成 届出人氏名： 那珂 健太郎 電 話 番 号： 090-1111-5555 ＊健康管理のために使用するものです。それ以外の目的では使用しません＊ 27 年 5 月 10 日 児との関係： 父 処理日 年 月 日 出生児 家族状況について 続柄 氏 記入例(裏) ＊続柄は赤ちゃんから見てのものです。赤ちゃんを除いて一緒に住んでいるかたをご記入くださ い 名 生年月日 年齢 出身地 母の職業有の場合 育児休暇予定 職業 喫煙 母 那珂 花蓮 H 2．5．12 25 歳 沖縄 有･無 会社員 平成 28.4.30 まで 父 那珂 健太郎 H 2．3．3 25 歳 那珂市 有･無 会社員 お子さんのみ記入 在胎週数 出生体重 姉 那珂 さくら H25．8．8 １歳 那珂市 有･無 虹の橋保育所 37 週 2680g 有･無 有･無 有･無 有･無 有･無 家族形態 現病歴について 核家族 ・ 同居（ 父方 ・ 母方 ） ・ 敷地内同居 ＊治療の有無と治療中のものに○をつけてください 母 無・有 心臓病・高血圧・腎臓病・糖尿病・こころの病気（ ）・その他（ ） 父 無・有 心臓病・高血圧・腎臓病・糖尿病・こころの病気（ ）・その他（ ） 祖父 無・有 心臓病・高血圧・腎臓病・糖尿病・こころの病気（ ）・その他（ ） 祖母 無・有 心臓病・高血圧・腎臓病・糖尿病・こころの病気（ ）・その他（ ） 祖父 無・有 心臓病・高血圧・腎臓病・糖尿病・こころの病気（ ）・その他（ ） 祖母 無・有 心臓病・高血圧・腎臓病・糖尿病・こころの病気（ ）・その他（ ） 母方 父方 母の妊娠中・産後の状況 ＊母子健康手帳記載内容をご参照ください 10.9 以下 妊娠中の異常 無・有 産後の異常 無・有 妊娠中の体重増加量 授乳について 130/85 以上 貧血 ・ 高血圧 ・ 尿蛋白 ・ 尿糖 ・ 妊娠高血圧症候群 ・ 妊娠糖尿病 切迫流産 ・ 切迫早産 ・ その他（ ） 貧血 ・ 高血圧 ・ 尿蛋白 ・ その他（ ） 8．5ｋｇ増加（身長 165ｃｍ ・ 妊娠前体重 53．5ｋｇ ・ 出産時体重 62．0ｋｇ） 母乳 ・ ミルク ・ 混合 ・ その他（ ） 市では生後２か月頃に乳児全戸訪問＊を行いますが、その前に相談を希望するかたは□に✔をいれ、相談したい内 容を書ける範囲でご記入ください。保健師または助産師よりお電話いたします。 ＊乳児全戸訪問の詳細は、出生届出時にこども課より配付している“赤ちゃんのお母さんとお父さんへ”をご覧ください。 □ ✔ 相談を希望する（連絡先が表面と異なる場合はご記入ください： ） 相談内容 父親の育児について(上の子の時は忙しく、育児は妻に任せきり。子供が増えたので妻の手助けがしたい) 上の子との接し方
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