登山計画書（登山届） 平成 年 月 日 御中 団 体 名 ： 所 在 地 ： 代 表 者 ： 氏 名 住 所 電 話 電 話 緊急連絡先： 氏 名 住 所 電 携帯電話 携帯電話 山 岳 名 入山予定日 月 氏 番 役 号 割 日 名 2 3 4 5 6 7 8 9 10 時 生年月日 山岳保険（契約先） 有 （ 下山予定日 月 分 性 年 別 齢 住 所 電話（携帯電話） ）・無 日 時 S H 年 月 日 電話（携帯電話） 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 分 緊急連絡先・住所（氏名） 男 ＣＬ (リ－ダ－) 話 女 ※ 名簿欄が足りない場合は 名簿欄が足りない場合は、継紙に記載してください。 継紙に記載してください 登山計画書に関する個人情報は、山岳遭難発生時の救助・捜索活動のために利用します。 日 程 ① ／ ② ／ ③ ／ ④ ／ ⑤ ／ ⑥ ／ ⑦ ／ 行 動 予 定 ○ 荒天・非常時対策、エスケープ（避難）ルート、その他 （ 概念図 ） 食料等 食 糧： 食分 （一人当たり） 非常食： 食分 水 （一人当たり） 無線機 リットル 有 ・ 無 種類 ： 台 MHZ （ 共同装備 ）※ テント（何人用、何張り）、ロープ（メートル、何本）、燃料（種類、本数等）、ラジオ等を記載 （備 考） 【提出先】 ※ 注意 警察本部地域課及び地元の警察署、交番、駐在所、入山口の専門ポスト等 登山計画書を提出したところには、必ず下山の報告をしてください。 条例で登山届出が義務付けられている場合は、様式など条例に従い所定の届出先に提出してく ださい。
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