登山計画書(登山届) 平成 年 月 日 御中 団 体 名 : 所 在 地 : 代 表 者 : 氏 名 住 所 電 話 電 話 緊急連絡先: 氏 名 住 所 電 携帯電話 携帯電話 山 岳 名 入山予定日 月 氏 番 役 号 割 日 名 2 3 4 5 6 7 8 9 10 時 生年月日 山岳保険(契約先) 有 ( 下山予定日 月 分 性 年 別 齢 住 所 電話(携帯電話) )・無 日 時 S H 年 月 日 電話(携帯電話) 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 女 男 S H 年 月 日 分 緊急連絡先・住所(氏名) 男 CL (リ-ダ-) 話 女 ※ 名簿欄が足りない場合は 名簿欄が足りない場合は、継紙に記載してください。 継紙に記載してください 登山計画書に関する個人情報は、山岳遭難発生時の救助・捜索活動のために利用します。 日 程 ① / ② / ③ / ④ / ⑤ / ⑥ / ⑦ / 行 動 予 定 ○ 荒天・非常時対策、エスケープ(避難)ルート、その他 ( 概念図 ) 食料等 食 糧: 食分 (一人当たり) 非常食: 食分 水 (一人当たり) 無線機 リットル 有 ・ 無 種類 : 台 MHZ ( 共同装備 )※ テント(何人用、何張り)、ロープ(メートル、何本)、燃料(種類、本数等)、ラジオ等を記載 (備 考) 【提出先】 ※ 注意 警察本部地域課及び地元の警察署、交番、駐在所、入山口の専門ポスト等 登山計画書を提出したところには、必ず下山の報告をしてください。 条例で登山届出が義務付けられている場合は、様式など条例に従い所定の届出先に提出してく ださい。
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