Znak sprawy: .................................................. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER  TECHNICZNYCH  W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej: Nazwisko i imię .................................................................... syn/ córka...................................... IMIĘ OJCA Adres zamieszkania (dokładny) ................................................................................................... ....................................................................................................................................................... PESEL .......................................................................................................................................... NIP (numer identyfikacji podatkowej) ........................................................................................ Dowód osobisty: seria: ................................... numer: ................................................................ wydany przez ............................................................................................................................... Nr telefonu ................................................................................................................................... II. Dane dotyczące opiekuna prawnego Nazwisko i imię ................................................................... syn/ córka...................................... IMIĘ OJCA Adres zamieszkania (dokładny) ................................................................................................... ...................................................................................................................................................... PESEL ......................................................................................................................................... NIP (numer identyfikacji podatkowej) ....................................................................................... Dowód osobisty: seria: ......................................... numer: .......................................................... wydany przez .............................................................................................................................. Nr telefonu ................................................................................................................................... III. Dane dotyczące konta Nazwa banku ................................................................................................................................ Oddział ......................................................................................................................................... Nr konta ........................................................................................................................................ 1 IV. Dotychczas ogólna wartość poniesionych nakładów przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: ....................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... V. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, koszt pokrycia realizacji zadania (np. deklarowany przez sponsora): Cyframi.................................................................................................................... Słownie:................................................................................................................... VI. Informacja o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON w okresie 3 lat przed złożenia wniosku: Lp. Cel dofinansowania Kwota dofinansowania Data i nr umowy Rozliczono TAK/NIE* * - wpisać właściwe VII. Informacje dotyczące przedmiotu wniosku: Przedmiot wniosku: Lp. Nazwa urządzenia lub rodzaj usługi Ilość sztuk Orientacyjna cena Łączny przewidziany koszt zakupu urządzeń: Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON ..................................................zł (słownie: ...................................................................................................................................zł) /wysokość dofinansowania kosztu likwidacji barier wynosi do 95% kosztu realizacji zadania, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia/ 2 VIII. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia/ wykonania usługi): Adres ............................................................................................................................................ Termin rozpoczęcia zadania ......................................................................................................... przewidywany czas realizacji zadania ......................................................................................... IX. Cel dofinansowania (uzasadnienie wniosku): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi ……………………… złotych*. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ………………… Oświadczam, że: - podane informacje są zgodne z prawdą, - nie posiadam zaległości wobec PFRON, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, - o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dni, - wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 133 poz. 883) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej. ............................................... ................................................ (data ) (podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego ZUS, KIZ albo KRUS wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r.(oryginał do wglądu), 2. kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności - w przypadku dzieci do lat 16 (oryginał do wglądu), 3. zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim (jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu), 4. oferty cenowe (co najmniej dwóch sprzedawców) wnioskowanego sprzętu lub urządzenia (dopuszcza się ofertę internetową). * Średni miesięczny dochód tzn. dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 3 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię ........................................................................................................................... PESEL .......................................................................................................................................... Adres ............................................................................................................................................ Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby neurologiczne narząd słuchu układ oddechowy upośledzenie umysłowe układ ruchu inne ........................... Opis schorzeń .............................................................................................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Określenie rodzaju sprzętu: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Powyższy sprzęt jest: niezbędny wskazany zbędny w celu likwidacji barier technicznych/ w komunikowaniu się .................................................. Data ........................................................ Podpis i pieczątka lekarza _________________________________ *- właściwe zaznaczyć 4 ....................................................... ................................................... Imię i nazwisko miejscowość i data ................................................. adres ................................................. OŚWIADCZENIE W związku z art. 23 ust 1 i ust 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej w systemach informatycznych, skorowidzach, teczkach osobowych, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych danych osobowych moich i mojej rodziny. Potwierdzam uzyskanie informacji: 1. Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej. 2. Dane są zbierane w związku z realizacją przez PCPR w Limanowej zadań ustawowych. 3. Dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym przez prawo. 4. Zebrane dane mogą być przenoszone z jednego nośnika na drugi. 5. Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawienie na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 6. Dane osobowe podawane są dobrowolnie ponieważ są niezbędne do uzyskania wszelkich form pomocy przyznawanej przez PCPR w Limanowej. ............................................................... Podpis oświadczającego 5