一般の方用 自動車保険お見積り計算資料（４輪車用） １．契約者情報 （カナ） 契約者名（漢字） 生年月日 昭和/平成 自宅〒 年 月 日 － （カナ） 自宅住所 自宅℡ ― 携帯 － － 自宅 FAX 番号 ― － － 日中アイラスからの連絡方法 ☐電話 ☐携帯 ☐E-Mail お見積書(申込書)送付方法 ☐自宅へ郵送 ２．契約内容 特約の正式名称、補償内容、ノンフリート等級の表記、自動車の装置等に関する割引の適用等について は、引受保険会社によって異なります。詳しくは、アイラス迄ご照会下さい。 Ａ．試算する自動車について現在保険を契約していますか？ ☐契約している （更新） 満期日 平成 ☐契約していない（新規） 保険開始希望日 年 月 日→3 へ進む 平成 年 月 日 Ｂ．今回申し込む以外に４輪自動車を所有していますか？ ☐はい ☐いいえ→C へ進む 『はい』と回答の方→他の自動車は１１等級以上ですか？ ☐はい ☐いいえ→C へ進む 『はい』と回答の方 保険会社名 ノンフリート等級 等級 証券番号 契約者・記名被保険者は、いずれも本人・配偶者又はその同居の親族の契約ですか？ ☐はい→ 氏名 （続柄） →C へ進む 計算資料を送付時に保険証券（両面）のコピーを添付して下さい。 ☐いいえ →C へ進む Ｃ.過去に契約していたことがありますか？ ☐はい ☐いいえ→4 へ進む 『はい』と回答の方→有効な中断証明書（本紙）を☐持っている ☐持っていない→Ｄへ進む 保険会社名 ノンフリート等級 証券番号 記載の契約者名 記載の被保険者名 →４へ進む １ 等級 事故有係数期間 年 Ｄ.１３ヶ月以内の解約又は保険満了日の契約がありましたか？ ☐はい ☐いいえ→４へ進む 『はい』とご回答の方→ 平成 年 月 日（解約又は満了日）等級 等級 ３．現在の保険期間中の保険と事故について（２で契約していると回答の方） ﾌﾘｶﾞﾅ 続柄 ☐同居 氏名（本人以外は記入） 契約中の保険会社名 ☐別居 証券番号 現在のノンフリート等級 等級 事故有係数期間 年 現在の保険期間中に保険金を請求した事故件数 ☐ 事故なし ☐ 3 等級ダウン事故あり ☐ 1 等級ダウン事故あり ☐ 事故有り 件 次回更新の等級が保険会社より提示ある時はその等級 等級 事故有係数期間 ４．今回申し込む自動車を主に使用される方（記名被保険者）について 契約者との続柄 ☐本人 ☐本人以外→☐配偶者 ☐同居の親族 ☐別居の扶養親族 氏名（本人以外は記入） 続柄 生年月日 昭和・平成 年 月 日 次回免許更新年月 平成 免許証の種類（色） （保険始期日時点） ☐ゴールド ☐ゴールド以外 年 月 ５．同居の家族で保険対象車を運転される方について 人数 人（記名被保険者含む） 同居の家族で最も若い方の生年月日（記名被保険者以外記入要） 昭和・平成 年 月 日 続柄 年齢 才 同居の家族以外で運転する人がいますか？（複数回答可） ☐別居の未婚の子 ☐別居の既婚の子 ☐親戚・友人 ６．保険対象車について（ご契約のお車） 車種について ☐小型乗用車(５・７ナンバー) ☐軽四輪乗用車(５・７ナンバー) ☐その他 車種 □普通乗用車(３ナンバー) ☐軽四輪貨物車(４・６ナンバー) 車名 モデル（グレード） 使用目的(年間を通じて平均月１５日以上の頻度の該当項目を選んで下さい) ☐日常・レジャー ☐通勤・通学(最寄の駅・お子様の通学の送迎は除く) ☐業務使用 主に使用する所在地(国内に限る) ☐沖縄以外 ☐沖縄 ２ 年 【車検証コピーを添付できる時は以下の項目省略可】 車の所有者(車検証と実態が異なる時は、記入要) ☐同居 契約者との続柄 ☐別居 ※型式（不明な時は、購入先に確認） ※初度登録 平成 年 月 仕様/グレード 登録番号 ※車台番号 車検証記載の所有者の氏名 ※ 車検証記載の使用者の氏名 ※ ※は車検証コピーが添付できない場合は、必須項目ですので、必ずご記入下さい。 ７．安全装置について イモビライザー(盗難防止装置) ☐有(メーカー純正に限る) ☐無 ☐不明 型式不明車の場合の排気量 ８．お車に関する補償(車両保険)について 車両保険を希望しますか？ ☐はい 『はい』とご回答の方→保険金額 ☐いいえ 万円 （現在の保険記載金額、又は新車の時は５万円単位切り上げ、本体値引前購入金額（諸費用は除く）＋オプショ ン（消耗品は除く→例 本体 ２０３万＋ナビ２１万＝２２４万→２２５万） 【車両保険種類】 ☐一般条件 ☐車対車＋A(あて逃げ･自損（単独事故）等補償対象外) 一般と車対車+A の具体例につきましては、別途車両保険の補償範囲に記載されていますので、ご 確認下さい。 地震・噴火・津波によって生じた損害は補償されません。 【車両に係わる特約】 事故時代車費用特約 ☐希望 ☐希望しない 車両新価保険特約(保険期間の末日が初度登録または初度検査後 61 ヶ月以内にご契約可能) ☐希望 ☐希望しない その他車両に係わる特約を希望する場合はご記入下さい ９．賠償に関する補償(対人および対物賠償責任保険)について アイラスがおすすめする補償内容：対人賠償 無制限 対物賠償 無制限 対物全損時修理時差額費用特約を付帯 対人賠償 無制限でお受け致します 対物賠償 ☐無制限 ☐それ以外 万円 （最低 200 万～無制限(1 億超） ） 対物全損時修理差額費用特約 □希望 □希望しない ３ １０．お体の補償(人身傷害補償保険)について アイラスがおすすめする補償内容：人身傷害補償保険 5 千万円以上 【基本補償】 人身傷害補償保険 □3 千万 □5 千万 □1 億 □無制限 □それ以外 人身傷害補償保険の範囲 □搭乗中のみ 搭乗者傷害特約 □希望 □車内外担保 □希望しない 『希望』される方は→死亡・後遺障害保険金額 万円 １１．その他の特約について ☐希望 ☐希望 ☐希望 ☐希望 ファミリーバイク特約(１２５ＣＣ以下の原付) 弁護士費用特約 A.運転者家族限定特約 B.運転者本人・配偶者限定特約 ☐希望しない ☐希望しない ☐希望しない ☐希望しない （A.B.のいずれかのみ付帯可能） その他特約を希望する場合はご記入下さい １２．希望保険会社 お見積を希望される保険会社をお選びください。 □損保ジャパン日本興亜損保 □東京海上日動火災 ☐三井住友海上火災 □特に指定しない １３．今回のお見積書について ☐検討してから申込を希望するか後で連絡 ☐申込書同時送付希望 その他ご要望・ご質問あれば、記入下さい ありがとうございました。別途アイラスよりご連絡いたします。 【必要添付書類について】 他社から切替希望の方 ☐有り ☐無し 車検証コピー（保険始期前日迄にＦＡＸ要）☐有り 中断証明書本紙（中断再開の方） ☐無し ☐無し 証券コピー（両面） ・車検証コピー 新規契約の方 ☐有り ４ 円 上記にご記入頂いた事項は、保険商品や保険に関する各種ご案内に利用させて頂きます。尚、ご案内を作成 するために必要な範囲内で、ご記入頂いた事項を、ｱｲﾗｽと代理店委託契約を締結している損害保険会社に提 供する事がありますので、ご同意の上ご記入下さい。 (SJ14-95064 2014/10/31) ５ （2015 年 2 月作成 14-T-13814）
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